術前增強MRI 特征對肝癌患者TACE 治療術后反應性的預測價值

袁鈺曉，侯勤明，王國偉，張曉晶

肝癌是全球第五大常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡率的第三大原因[1]。指南建議對不可切除的肝癌進行經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），因原發性肝癌的血供90%以上來自肝動脈，TACE 能有效減少腫瘤區的血供。但部分肝癌血供來自門脈，TACE 治療可能無效[2]。因而術前預測何種肝癌患者TACE 治療更受益意義重大。磁共振成像（MRI）為TACE 術后隨訪的重要影像學手段，肝臟成像報告和數據系統（LI-RADS）用于肝癌的診斷，已被大多數專家和醫生廣泛接受。最新研究發現，腫瘤邊緣和動脈期瘤周強化是評估肝癌患者TACE后無復發生存率的獨立指標[3]。且LI-RADS 的不均勻強化、鑲嵌結構和脂肪團缺失可作為潛在的生物標志物，用于評估肝切除術后肝癌的組織學分級、微血管浸潤和早期復發[4]。本研究探討術前MRI特征對肝癌患者經TACE后功能結果的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020 年6 月至2022 年12 月杭州市西溪醫院收治的肝癌患者102 例，納入標準：（1）符合肝癌診斷標準[5]，經病理活檢確診；（2）符合TACE 指征；（3）接受MRI 檢查。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）繼發性肝癌；（3）合并活動性感染。本研究經杭州市第六人民醫院（杭州市西溪醫院）倫理委員會批準，患者免除知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 TACE治療前收集患者年齡、性別、體質量指數、肝癌病程、肝硬化、Child-Pugh分級、巴塞羅那分期系統（BCLC）分期、甲胎蛋白（AFP）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及堿性磷酸酶（ALP）。

1.2.2 TACE 治療 所有患者均接受標準化的常規TACE 方案。2%利多卡因5 ml 局部麻醉后，在DSA儀（ArtisQCeiling，西門子）及5-F 導管下行腹部動脈造影，確定腫瘤位置、數量、大小、染色及供血動脈。腫瘤供血動脈用2.4F 微導管（Progreat 微導管系統，Terumo）超選擇性插管，造影確認無動靜脈瘺后，經導管緩慢注射表柔比星（輝瑞制藥，H20000496，10 ml/支）20 mg/m2、洛鉑（海南長安國際制藥，H20080359，50 mg）30 mg/m2，再將導管插至癌灶供血動脈，將碘化油5 ～20 ml 充分混合后經供血動脈緩慢注入瘤灶至填塞滿意。

1.3 MRI 檢查 術前使用GE Signa HDxt 1.5T MR掃描儀及8 通道體部相控陣線圈。掃描前，受試者空腹4 h 以上，檢查前20 min 行屏氣訓練。患者仰臥，膈頂至肝右葉下緣為掃描區域，行軸面、冠狀面MRI 平掃，后使用MRI 雙管高壓注射器經肘靜脈注射釓特醇注射液，速率2.0 ml/s，行動脈期、門靜脈期和平衡期掃描。20 min 完成全肝掃描，獲取肝膽特異期圖像。由3 名影像科醫師采用雙盲法評估圖像，評估可能反映肝癌病理特征的MRI 特征，包括最大腫瘤大小、數量、部位、邊界、形態（規則、不規則）瘤內出血、包膜、腫瘤內脂肪（與同相圖像相比，反相圖像上信號強度降低的腫瘤區域）、瘤周動脈增強（腫瘤邊緣外的新月形或多邊形增強部分，在動脈期與腫瘤邊界廣泛接觸，在延遲期與背景肝實質等強度）、增強包膜（門靜脈或過渡期圖像中平滑過度增強的外圍邊緣）、肝膽期瘤周低信號（肝膽期圖像上位于腫瘤邊緣外的肝實質楔形或火焰狀低強度區域）、非富血供肝膽期低信號結節（NHHN）（與沒有動脈期高增強的周圍肝實質相比，在肝膽期圖像上顯示明確低強度的結節）。

1.4 術后治療反應性評估 TACE 后隨訪3 個月，根據改良的實體瘤反應評估標準（mRECIST）[6]評定TACE 治療反應性：若病灶消失，CT 或MRI 顯示所有目標病灶內動脈期無增強顯影為完全緩解；病灶總長徑縮小30%以上為部分緩解；目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加20%或出現新病灶為疾病進展；目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小未達部分緩解或增加未達到疾病進展為疾病穩定，將完全緩解和部分緩解定義為反應，疾病進展和疾病穩定為無反應。所有患者TACE 治療反應性的評估由兩位有5 年以上腹部影像診斷經驗的醫師進行。

1.5 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料經正態性檢驗，對于非正態分布資料應用變量轉換法轉為正態分布資料，以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析TACE 治療反應性的影響因素，繪制ROC 曲線評估術前增強MRI 相關參數的預測效能。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TACE 治療反應性 術后隨訪3 個月，其中48例MRI 顯示所有目標病灶內動脈期無增強顯影，病灶總長徑縮小30%以上，歸為反應組；其余54 例歸為無反應組。

2.2 兩組一般資料比較 反應組BCLC 分期A 期占比高于無反應組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組術前增強MRI特征比較 反應組腫瘤內脂肪存在占比高于無反應組，動脈期瘤周強化、肝膽期瘤周低信號、NHHN占比低于無反應組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前MRI 特征比較 例（%）

2.4 多因素Logistic回歸分析 BCLC分期B期、動脈期瘤周強化、肝膽期瘤周低信號、NHHN 為肝癌患者TACE術后治療無反應的危險因素，腫瘤內脂肪為肝癌患者TACE 術后治療反應的保護因素（均P ＜0.05），見表3。

表3 肝癌患者TACE 術后治療反應性的多因素Logistic 回歸分析

2.5 術前增強MRI 特征對肝癌患者TACE 術后治療反應性的預測效能 ROC 曲線分析結果顯示：BCLC分期、動脈期瘤周強化、肝膽期瘤周低信號、NHHN、腫瘤內脂肪預測TACE 術后治療反應性的AUC 分別為0.637（95CI%：0.535 ～0.730）、0.631（95CI%：0.530～0.724）、0.602（95CI%：0.500 ～0.697）、0.603（95CI%：0.501 ～0.699）、0.598（95CI%：0.497 ～0.694），見圖1。

圖1 術前增強MRI 特征預測肝癌患者TACE 術后治療反應性的ROC 曲線

3 討論

根據巴塞羅那臨床肝癌指南的最新更新，TACE被推薦為中期肝癌患者的一線治療[7]。且隨著靶向分子和免疫療法的發展，TACE 在臨床實踐中的作用逐漸增強。盡管如此，TACE 是基于局部化療和栓塞供血血管的治療原則，并不能使所有患者獲得完全治愈，部分患者介入治療1 年后效果逐漸下降[8]。影像學表現是評估介入治療后療效的主要依據，MRI診斷原發性肝癌主要基于肝癌的動脈血供和肝癌的分化程度，這為術前增強MRI 參數預測TACE治療反應性提供了依據。

標準化的LI-RADS MR特征被認為是區分肝癌侵襲性行為和肝切除術后復發的標志物。最近一項研究報道，鑲嵌結構能獨立預測在LR-5 肝癌高危患者中的微血管侵犯，腫塊中脂肪的缺失能預測肝癌復發[9]。本研究結果顯示，在接受TACE 后獲得反應的患者中，實體瘤中存在脂肪組織是一個重要和獨立的標志物。Lengyel 等[10]發現實體瘤中脂肪與鄰近肝臟的脂肪不同，這一結果可以解釋為腫瘤中的脂肪變性往往代表高分化肝癌，而低分化肝癌則沒有表現出這一特征，且低分化肝癌的生存預后較差。Ajmera等[11]發現，與不含脂肪的肝癌相比，MRI上含脂肪肝癌具有良好的預后，這與本研究結果一致。另外，與張廣東等[12]研究不同的是，本研究未能發現腫瘤大小與TACE治療反應性的關系，但BCLC分期是TACE 治療反應性的一個獨立因素。其可能為BCLC分期、腫瘤大小這兩個變量具有相互作用。臨床已廣泛推薦BCLC分期用于肝癌的預后分析和治療分層。Ren 等[13]研究表明，BCLC 分期系統是肝癌治療性消融后預后的獨立標志物，這與本研究結果類似。

既往研究報道，動脈期瘤周強化與肝細胞癌患者TACE 后的無復發生存率相關[14]，與之研究相符的是，本研究發現動脈期瘤周強化是評估TACE 后無反應的預測因素，且肝膽期瘤周低信號也可預測TACE 治療反應性。腫瘤邊緣組織受侵犯，造成血流動力學及肝細胞功能改變，這意味著微血管侵犯，且代表了一種更具攻擊性的生物學行為，使腫瘤血栓阻塞了腫瘤周圍的門靜脈分支，導致瘤周高灌注，而出現動脈期瘤周強化。結合Kuang 等[15]的研究結果，可以認為具有這種特征的肝癌患者無復發生存期更短。同時這些研究結果也為TACE 治療后未達到完全緩解提供了依據，證明動脈期瘤周強化、肝膽期瘤周低信號與TACE 治療無反應有關。

另外，隨著增強MRI 在評估肝癌中的應用逐漸擴大，NHHN受到關注，作為一類具有惡性傾向的肝臟高危結節，被認為是一種邊界病變，30%最終轉化為高血管肝癌[16]。因此，NHHN 的存在被認為背景肝臟中的肝癌發生潛力增強。既往研究顯示，NHHN是肝切除術后肝癌復發的一個重要風險因素[17]。本研究結果表明，NHHN 也是TACE 后治療后非反應的一個重要因素。分析認為，NHHN 對TACE 的反應性較低，這是由于非血管性增生性質和TACE 后轉化為肝癌的高風險所致。

綜上所述，術前增強MRI特征顯示腫瘤內脂肪、動脈期瘤周強化、NHHN 及肝膽期瘤周低信號有助于預測肝癌患者TACE 治療的術后反應性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突