胃癌術(shù)后患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型的建立

顧馳江

譫妄是一種急性精神混亂狀態(tài)，被美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-V）定義為伴隨認(rèn)知基線改變的注意力或意識(shí)紊亂狀態(tài)，且不能用先前存在或正在發(fā)展的神經(jīng)認(rèn)知障礙來更好地解釋[1]。譫妄的多因素疾病模型已被廣泛接受和證實(shí)[2]，該模型認(rèn)為易感因素和誘發(fā)因素相互作用是譫妄發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜結(jié)果，然而其病理生理學(xué)機(jī)制仍不明確。本研究擬分析胃癌術(shù)后患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型的建立，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月至2022 年12 月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治胃癌手術(shù)患者583 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）首次診斷為胃癌；（3）有明確的胃癌切除術(shù)手術(shù)指征；（4）隨訪時(shí)間為胃癌術(shù)后1 個(gè)月；（5）患者治療及康復(fù)全程在本院進(jìn)行，病例資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃癌轉(zhuǎn)移或合并其他部位的腫瘤病史者；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或全身狀況無法耐受手術(shù)者。研究獲得寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，免除知情同意。

本組患者男371 例，女212 例；年齡31 ～77 歲，平均（47.3±8.1）歲；所有患者術(shù)前根據(jù)癥狀、影像學(xué)檢查和病理穿刺活檢以明確診斷。均行胃癌根治術(shù)，D2 清掃，行胃十二指腸或空腸吻合、食管空腸吻合消化道重建。

1.2 方法 對(duì)583 例患者一般資料、疾病資料、治療資料和術(shù)后隨訪情況進(jìn)行回顧性分析。

1.2.1 譫妄分類 根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版修訂版（DSM-5）作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]，評(píng)估患者是否出現(xiàn)譫妄，并將其分為譫妄組和非譫妄組。使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者的文化程度及得分判定：文盲MMSE 得分＜17 分，小學(xué)學(xué)歷MMSE 得分＜20分，中學(xué)以上學(xué)歷的MMSE 得分＜24 分，則判定為癡呆。最終時(shí)間觀測(cè)截點(diǎn)為胃癌術(shù)后1 個(gè)月。

1.2.2 危險(xiǎn)因素確定 結(jié)合文獻(xiàn)，假設(shè)以下指標(biāo)可能是影響圍手術(shù)期譫妄的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙、飲酒、家族史、高血壓、糖尿病、肺部疾病、冠心病、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、起搏器、腦出血病史、腦梗死病史、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、消化道潰瘍病史、慢性下消化道病史、術(shù)中出血量、手術(shù)部位、有無機(jī)械通氣、術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后有無自控鎮(zhèn)痛等因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用R 軟件（3.6.1）分析，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行賦值后轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愖兞浚瑔我蛩胤治霾捎?檢驗(yàn)，將結(jié)果納入多因素分析Logistic回歸模型進(jìn)的變量，計(jì)算比值比（OR）值及95%CI，并將獨(dú)立危險(xiǎn)因素代入R 軟件。應(yīng)用rms foreign 和survival程序包，建立Nomogram 圖預(yù)測(cè)模型。應(yīng)用rms 和Hmise 包計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）及C-index 以評(píng)估Nomogram 圖模型的區(qū)分度，應(yīng)用rms 和rde 包采用決策曲線法（DCA）做DCA 曲線對(duì)模型的臨床凈獲益進(jìn)行評(píng)估。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 583 例胃癌患者治療后出現(xiàn)譫妄31 例（5.32%）。譫妄組31 例，主要癥狀為反應(yīng)遲鈍和躁狂，均予以制動(dòng)后藥物控制好轉(zhuǎn)，無一例出現(xiàn)術(shù)后二次譫妄；非譫妄組552 例。結(jié)果提示：年齡、有COPD病史及術(shù)中出血量均是出現(xiàn)譫妄的危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見封三表1 及彩圖1。

圖1 表1 對(duì)應(yīng)森林圖

表1 胃癌術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果

2.2 多因素分析 結(jié)果顯示，年齡、合并COPD 及術(shù)中出血均是影響胃癌術(shù)后出現(xiàn)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見表1 及圖1。

2.3 預(yù)測(cè)胃癌患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的列線圖模型的建立 根據(jù)Nomogram 模型，年齡≥70 歲的分線為90分，COPD 為35 分，術(shù)中出血量超過100 ml 的分?jǐn)?shù)為74 分，具備以上危險(xiǎn)因素的分?jǐn)?shù)相加，最后獲得的分?jǐn)?shù)對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)系數(shù)即預(yù)測(cè)該患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率，見圖2。

圖2 胃癌術(shù)后發(fā)生譫妄的Nomogram 模型構(gòu)建

2.4 預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后患者發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的驗(yàn)證 Nomogram 模型預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后出現(xiàn)譫妄的AUC為0.915（95%CI：0.874 ～0.956），區(qū)分度良好，見圖3。DCA 曲線顯示患者根據(jù)模型進(jìn)行譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可獲得滿意的“凈收益”，見圖4。

圖3 驗(yàn)證胃癌術(shù)后出現(xiàn)譫妄的ROC 曲線

圖4 驗(yàn)證胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄模型的DCA 曲線

3 討論

本研究結(jié)果提示，胃癌術(shù)后出現(xiàn)譫妄的發(fā)生率為5.32%，發(fā)生率Handa 等[4]的研究結(jié)果基本相似，但是仍低于既往報(bào)道關(guān)于腹部術(shù)后譫妄發(fā)生率為11%～24%[5-6]。Ansaloni 等[5]的研究主要針對(duì)急診手術(shù)的患者，相比于本研究的患者全部行擇期手術(shù)，這可能解釋了本研究術(shù)后譫妄發(fā)生率較低的原因。此外，本研究為回顧性研究，所有患者均根據(jù)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DMMSD）標(biāo)準(zhǔn)診斷，相較于Ansaloni 等的研究，譫妄診斷納入更為嚴(yán)格，筆者猜測(cè)譫妄發(fā)生率與此有關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示影響胃癌術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、COPD 和術(shù)中出血量。本次納入的患者年齡≥70 歲，其OR 值為3.517，意味著擬行胃癌手術(shù)的患者當(dāng)年齡≥70 歲時(shí)，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是＜70 歲患者的3 倍以上。目前，高齡對(duì)于譫妄的發(fā)生已經(jīng)被廣大學(xué)者逐步驗(yàn)證[7]，張楠等[8]通過檢索分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)年齡＞65 歲的心臟手術(shù)患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較高，OR 是3.39，這個(gè)結(jié)果與本研究結(jié)果基本相似。筆者猜測(cè)高齡患者易出現(xiàn)譫妄的原因?yàn)椋海?）高齡患者腦組織退行性病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的遞質(zhì)，如乙酰膽堿、多巴胺等含量逐步降低，導(dǎo)致膽堿能通道受損，進(jìn)而引發(fā)譫妄；（2）高齡患者腦代謝降低，中樞神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血缺氧敏感性增高以及代謝藥物能力減弱；（3）高齡患者全身機(jī)能降低，對(duì)手術(shù)和麻醉的刺激耐受降低，外界刺激造成內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而造成譫妄。

本研究發(fā)現(xiàn)COPD是影響胃癌術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR 為1.300。目前對(duì)于COPD 與譫妄的研究相對(duì)較少，Szylinska等[9]對(duì)4 151 例在進(jìn)行心臟外科手術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，最后發(fā)現(xiàn)283 例術(shù)后譫妄患者，COPD是譫妄的危險(xiǎn)因素，并且發(fā)現(xiàn)譫妄患者行冠狀動(dòng)脈搭橋后生存期明顯縮短。對(duì)于COPD和術(shù)后譫妄的研究結(jié)果，與本研究相同，筆者猜測(cè)COPD 患者的血氧更低，大腦細(xì)胞的氧被明顯降低，進(jìn)而造成譫妄，但這仍需要進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血超過100 ml 的患者術(shù)后更易出現(xiàn)譫妄，為2.650。但是目前尚未發(fā)現(xiàn)出血量與譫妄的相關(guān)性研究，筆者猜測(cè)出血量可能對(duì)于患者的手術(shù)打擊、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)，部分出血超過100 ml甚至更多的患者，術(shù)后需要輸血補(bǔ)液等治療，對(duì)于身體的刺激更大，進(jìn)而影響譫妄的發(fā)生。

本模型根據(jù)多因素分析建立，可計(jì)算出胃癌患者術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)概率，篩選出術(shù)后出現(xiàn)譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)患者，制定針對(duì)性的措施降低術(shù)后譫妄發(fā)生。本研究對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)其為0.915，提示預(yù)測(cè)模型具有良好的區(qū)分度。此外DCA顯示采用本預(yù)測(cè)模型評(píng)估胃癌術(shù)后譫妄可使得患者獲得滿意的凈獲益率具備較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突