NLR、PLR 和SII 在經皮冠狀動脈介入術后支架內再狹窄中的預測價值

董蒙蒙，王航軒，方嘉聞，林琳

冠狀動脈心臟病（coronary heart disease，CHD）指由冠狀動脈狹窄所引起的心肌缺血性疾病，是高齡人群最常見的死因之一。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）作為CHD 的重要治療手段，能幫助患者在短時間內解除冠脈狹窄，重建血運，但部分患者在術后仍會發生支架內再次狹窄（in-stent restenosis，ISR），甚至誘發心源性猝死等不良事件[1]。現階段研究表明，PCI 術前開展全面預后風險評估有助于改善患者術后生存質量，降低ISR 的發生風險[2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）是新近發現的兩種炎癥指標，目前已在多種心血管及炎癥性疾病的診斷、嚴重程度和預后評價中得到應用[3-4]。全身免疫炎癥指數（systemic immune-inflammation index，SII）則是在NLR 和PLR 的基礎上發展而來的一項指標，能夠綜合評估機體免疫和炎癥狀態[5]，研究表明，SII 升高是CHD 的獨立危險因素[6]。但目前有關上述指標與PCI 術后ISR 的關系尚未明確。基于此，本研究分析了PCI 術后ISR 的危險因素，并評估NLR、PLR 和SII 的預測效能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年9 月至2022 年9 月寧波市鄞州區第二醫院心內科收治的PCI 術后1 年內發生ISR 的25 例CHD 患者的臨床資料，其中男18例，女7例；年齡47～76歲，平均（59.9±11.2）歲。另選取同期接受PCI 但1 年內未發生ISR 的40例CHD 患者作為對照組。入組標準：（1）首次診斷為CHD，且接受PCI 治療；（2）PCI 術后1 年內接受冠狀動脈造影檢查；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）急性心肌梗死者；（2）有其他血管旁路PCI 手術史；（3）合并凝血系統、免疫系統等功能異常；（4）合并全身性感染、免疫疾病等影響機體炎癥水平的疾病；（5）術后未按醫囑用藥；（6）臨床資料缺失。本研究經寧波市鄞州區第二醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有患者入院后于隔日清晨采集空腹靜脈血，使用自動血細胞分析儀對中性粒細胞、血小板、淋巴細胞計數、肌鈣蛋白、糖化血紅蛋白等指標進行測定。采用免疫散射比濁法測定血清C-反應蛋白水平，采用酶聯免疫吸附法測定血清腦鈉肽水平。NLR=中性粒細胞數/淋巴細胞數。PLR=血小板數/淋巴細胞數。SII=中性粒細胞數×血小板數/淋巴細胞數。所有患者的冠脈造影檢查均在本院心內科介入治療室完成。使用西門子Artis Zeego Ⅲ型全數字化血管造影機分別從正頭位、左/右側肩位、正足位等不同體位對冠脈狹窄情況進行造影與觀察，造影結果均由心內科2 位經驗豐富的介入專家進行觀察及判定。PCI 術后以殘余狹窄不足30%為治療成功。ISR定義：PCI術后1 年時，再次進行冠脈血管造影，若支架管腔（包括近端及遠端5 mm 內相鄰段）內徑達到50%以上則定義為ISR[7]。

1.3 觀察指標 收集患者入院時的基線數據及手術情況，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）及實驗室指標（NLR、PLR、SII、C-反應蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉肽、糖化血紅蛋白）。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料采用2檢驗。采用Logistic 回歸模型對PCI 術后ISR 的危險因素進行多因素分析。采用工作特征曲線（ROC）分析NLR、PLR和SII預測PCI術后ISR 的價值。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史和高血脂史差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。ISR 組的NLR、PLR、SII、C-反應蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉肽和糖化血紅蛋白均高于非ISR 組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 PCI 術后ISR 的多因素Logistic 回歸分析Logistic 回歸分析結果顯示，NLR、PLR、SII、C-反應蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉肽和糖化血紅蛋白過高均是PCI術后ISR的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 PCI 術后ISR 的多因素Logistic 回歸分析

2.3 NLR、PLR 和SII 預測PCI 術后ISR 的ROC 曲線 ROC 曲線分析結果顯示，當NLR≥2.67 時，預測PCI術后ISR的AUC為0.706，敏感度為74.01%，特異度為65.58%；當PLR≥118.15 時，預測PCI 術后ISR 的AUC 為0.758，敏感度為65.87%，特異度為73.06%；當SII≥703.98 時，預測PCI 術后ISR 的AUC為0.807，敏感度為75.01%，特異度為77.36%；三者聯合檢測的AUC 為0.842，敏感度為78.15%，特異度為81.32%，見圖1。

圖1 NLR、PLR 和SII 預測PCI 術后ISR 的ROC 曲線

3 討論

PCI是冠脈狹窄性疾病的常用術式，可通過植入支架、擴張狹窄血管段的方式有效改善患者心功能，延緩病情進展。ISR 作為PCI 術后常見的不良事件，其發生率雖近年來有所下降，但仍是PCI 后不可回避的重要問題[8-9]。ISR 的發病機制復雜，當前研究認為，支架植入造成的機械損傷及異物刺激一方面可能使血管內皮組織持續釋放趨化因子和炎癥介質，進而誘發血小板活化與聚集并形成斑塊；另一方面，持續刺激還會導致局部血管平滑肌增生和遷移，最終導致ISR[10-11]。因此，結合多項指標評估機體炎癥狀態對PCI術后ISR發生風險的預測具有重要價值。

NLR 是心血管疾病診斷及預后評估的常用指標，其水平偏高通常與機體炎癥水平上升和血管內斑塊形成有關。Yu 等[12]研究顯示ISR 患者的NLR水平明顯高于非ISR 患者，NLR 是ISR 的獨立危險因素；Yang 等[13]則發現NLR 是術后ISR 最強的獨立預測因子。本研究結果顯示，高NLR 可以作為PCI術后ISR 的獨立危險因素和預測指標。NLR 結合了中性粒細胞和淋巴細胞兩項指標。其中，中性粒細胞會在支架引起的刺激下被大量激活，并釋放I L-8、TXA2 等促血栓因子，而淋巴細胞則代表受控的免疫反應，能下調機體炎癥水平，抑制斑塊形成，因此NLR也一定程度反映了機體炎癥的平衡狀態[14-15]。ISR 的發生還與機體凝血狀態的改變密切相關。當循環炎癥水平升高時，血小板將持續活化，并激活多種凝血因子和斑塊形成，而淋巴細胞則被不斷分泌以對抗炎癥，在緩解機體高凝血狀態的同時，維持斑塊的穩定性[16-17]。PLR 是包含血小板與淋巴細胞的綜合指標，相較于單個細胞類型指標能更好地代表機體凝血和炎癥狀態。Li 等[18]對PCI 治療后的CHD患者進行了隨訪，發現ISR 患者術前PLR 水平顯著高于非ISR 患者。本研究顯示，高PLR 是PCI 術后ISR的獨立危險因素，PLR≥118.15 的患者具有更高的ISR 發生風險，分析原因可能與ISR 患者術前存在全身性炎癥有關。SII 是綜合了NLR 和PLR 的新型炎癥指標，同時代表了機體的炎癥與免疫狀態。Seo等[19]在慢性心力衰竭患者的預后評估中首次應用了SII，并證明了該指標在心血管疾病中具有良好的預后預測效能。Yang 等[20]隨后在兩個獨立的CHD 隊列中發現，較高的SII 水平與CHD 患者支架植入后心腦血管不良事件的發生風險獨立相關，并認為SII較傳統指標能更好地預測心血管并發癥發生風險。本研究比較了ISR 組和非ISR 組患者的SII 水平，結果顯示高SII 是PCI 術后ISR 的獨立危險因素，且能獨立預測PCI 術后發生ISR。此外，NLR、PLR 和SII聯合檢測的敏感度為78.15%，特異度為81.32%，三者聯合對PCI 術后ISR 具有較強的預測效能。

綜上所述，PCI 術后ISR 的危險因素較多，可將NLR、PLR 和SII 的聯合檢測作為PCI 術后ISR 的預測手段。但也要注意，本研究病例數據僅來源于單中心，樣本量有限，且國內外有關SII 與CHD 患者預后的報道較少，因此有待進一步開展多中心、大樣本的基礎及臨床研究予以明確。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突