非糖尿病膿毒癥患者入院6 h 血糖變異度的臨床分析

楊旦，王金柱，鄭漾

隨著拯救膿毒癥運動的開展，膿毒癥患者病死率逐漸下降，但仍然是導致危重患者死亡的重要原因之一[1]。膿毒癥按照病情嚴重程度分為膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克，旨在對不同嚴重程度的患者實施針對性治療，阻止患者病情進展，降低病死率[2]。經典的評估方法依賴臟器功能障礙，然而某些患者臟器功能障礙發生較晚，容易干擾病情判斷。已有諸多研究顯示應激性高血糖會增加膿毒癥患者的器官功能障礙發生率和病死率[3]。本研究探討非糖尿病膿毒癥患者入院6 h血糖變異度的臨床意義，為臨床上更好地治療此類患者提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究方法，選擇浙江省人民醫院重癥監護室2021 年7 月至2022 年12 月收治的128 例膿毒癥患者為研究對象，均符合以下納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）符合膿毒癥的診斷標準，即感染+序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分≥2 分[4]；（3）入住重癥監護病房（ICU）時間≥72 h。排除標準：（1）既往有糖尿病史者；（2）既往有胰腺及內分泌等疾病導致血糖異常者；（3）既往有嚴重的心肝腎疾病者。剔除標準：（1）臨床資料不完整者；（2）因其他原因導致研究中斷者，比如中途轉院、放棄治療等。所有授權人均簽署知情同意書，且浙江省人民醫院醫學倫理委員會批準后進行。

1.2 方法 收集患者臨床資料，如性別、年齡、感染部位、合并癥、吸煙史、飲酒史、體溫、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率、休克指數（shock index，SI）、乳酸（Lactic acid，Lac）、急性生理學與慢性健康疾病（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II）評分和SOFA 評分等資料。患者入院后根據病情接受相應治療，入院6 h內每2 小時測1 次血糖（glucose，GLU），如有需要可加測血糖，包括入院即刻GLU，至少測4 次。記錄患者入院6h內的最低血糖（GLUmin）、最高血糖（GLUmax）、平均血糖（GLUave）、標準差（GLUsd）、血糖差值（GLUdif）和血糖變異度（GLUcv）。其中GLUave為所測血糖的平均值，GLUsd為平均血糖的標準差，GLUdif為（GLUmax―GLUmin），GLUcv=GLUsd/GLUave×100%。

1.3 統計方法 采用SPSS Version 24.0 版統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；分類資料采用例數（百分率）表示，組間比較采用2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關性；預測價值分析采用繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 患者根據住院28 d 的生存結局分為生存組和死亡組。兩組性別、年齡、感染部位、合并癥、吸煙史、飲酒史、體溫和入院GLU 方面差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；死亡組MAP低于生存組，心率、SI、Lac、APACHE II評分和SOFA評分均高于生存組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血糖變異度比較 兩組GLUmin與GLUave差異均無統計學意義（均P＞0.05），死亡組GLUmax、GLUsd、GLUdif及GLUcv均高于生存組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖變異度比較

2.3 APACHE II 評分和SOFA 評分與血糖變異度相關性分析 APACHEII 評分和SOFA 評分均與GLUsd和GLUcv具有良好的相關性（均P ＜0.05），見表3。

表3 APACHE II 評分和SOFA 評分與血糖變異度相關性分析

2.4 血糖變異度預測近期預后的ROC 曲線分析GLUsd和GLUcv具有預測死亡的AUC 最大，當GLUsd＞1.45 和GLUcv＞20.4 時，其預測死亡的敏感性、特異性和約登指數分別為0.976、0.779、0.755 和0.929、0.791、0.720，見表4。

表4 糖變異度預測近期預后的ROC 曲線分析

3 討論

研究顯示膿毒癥患者的糖代謝紊亂可以表現為低血糖，也可以表現為應激性高血糖，尤其是對于既往有糖尿病的患者[5-7]；因此在膿毒癥治療指南中建議要將血糖控制在8 ～10 mmol/L 之間[8]。一定時間內的血糖變異度能夠間接反應機體全身炎癥反應程度和病情嚴重程度[9-10]。徐偉干等[11]的研究中探討了73 例老年膿毒癥患者合并應激性高血糖的情況，結果發現死亡患者GLUsd、GLUcv、平均血糖波動幅度和血糖生成指數均明顯高于存活患者，且GLUcv和血糖生成指數是導致老年膿毒癥合并應激性高血糖患者死亡的獨立危險因素。曾凡等[12]研究發現重度低血糖組患者病死率明顯高于正常血糖組和輕度低血糖組，認為此類患者出現低血糖事件會增加患者病死率，主要與加用氧化損傷有關。舒海林等[13]的研究中將84 例膿毒癥患者按照住院28 d 結局分為死亡組和存活組，結果發現死亡組患者的血糖和血糖變異度均高于存活組，二者聯合預測近期預后的AUC 高達0.910。

本研究與其他研究不同之處在于選擇的膿毒癥患者均為既往無糖尿病患者，結果發現此類患者同樣存在應激性高血糖的情況，發生率為53.9%（69/128），低血糖發生率約為14.8%（19/128）。本研究中死亡組患者占32.8%（42/128），與文獻[14]報道類似。死亡組患者入院時MAP低于生存組，同時SI、Lac、APACHE II評分和SOFA評分高于生存組（均P＜0.05），這反映了這些指標能夠在一定程度上反映了膿毒癥患者疾病嚴重程度，與文獻[15]報道一致。兩組間GLUmin和GLUave差異均無統計學意義，但死亡組GLUmax、GLUsd、GLUdif及GLUcv明顯高于生存組（均P ＜0.05）。進一步的相關性分析顯示APACHE II評分和SOFA 評分均與GLUsd和GLUcv具有良好的相關性。這說明血糖變異度能夠在一定程度上反應患者病情嚴重程度，臨床醫生應引起重視。ROC 曲線分析顯示GLUsd和GLUcv的AUC 最大，對于預測此類患者的死亡具有極高臨床價值。這說明對于既往無糖尿病的膿毒癥患者血糖變異度增大同樣能夠反應患者疾病的嚴重程度，并且預示著不良預后，這提示應盡量避免高血糖和低血糖的發生，減少血糖波動，改善預后。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突