腦卒中患者繼發吸入性肺炎的列線圖預測模型構建

呂文毅，陳靈敏，徐陽

腦卒中具有發病率、致殘率、復發率及死亡率高的特點[1-2]。腦卒中的發病原因復雜，與年齡、生活習慣、原發疾病、吸煙酗酒、藥物等多種因素相關[3-4]，臨床表現為頭痛頭暈、面癱偏盲、麻木、意識障礙等，部分患者可出現吞咽困難、惡心嘔吐等癥狀[5]。部分腦卒中患者雙側皮質腦干束受損導致假性球麻痹，誘發吞咽障礙和咳嗽反射減弱，此類患者吞咽困難，飲水易嗆咳，易誤吸食物殘渣、口咽分泌物、胃殘留物及其他物質而引發吸入性肺炎，延長患者住院時間，影響預后[6-8]。若能在臨床中規避相關風險并進行早期干預可大大降低吸入性肺炎的發生率，降低患者死亡率。因此，本研究旨在探討腦卒中患者繼發吸入性肺炎的影響因素并構建個性化列線圖預測模型，為臨床提供相關參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021 年5 月至2023 年4 月永康市中醫院收治的腦卒中患者255 例，根據患者是否繼發吸入性肺炎分為肺炎組（n=55）與無肺炎組（n=200）。納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準，發病7 d 內經CT 或MRI 確診；（2）患者神志清醒；（3）患者臨床資料完整。排除標準：（1）認知功能障礙者；（2）頭頸部障礙者；（3）既往口咽局部病變；（4）顱腦腫瘤及頭部外傷者；（5）既往重大疾病史。吸入性肺炎診斷標準[9]：（1）有明顯誤吸史，如飲食、嘔吐過程中出現嗆咳；（2）胸片或胸部CT 示肺野出現炎性浸潤陰影；（3）伴咳嗽、咳痰、發熱，肺部濕啰音等體征或出現下呼吸道感染癥狀；（4）C反應蛋白或降鈣素原異常升高。符合第1 ～2 項或更多可診斷為吸入性肺炎。本研究經永康市中醫院倫理委員會審查批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 通過病歷記錄、電子病案等收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質量指數（bodymassindex，BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、美國國立衛生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評分、視頻吞咽造影功能障礙量表（videofluoroscopy dysphagia scale，VDS）評分、標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）評分、住院天數、誤吸史、義齒、鼻飼及胃食管反流。

1.3 統計方法 采用SPSS 21.0 對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用2檢驗；繪制ROC 曲線分析各指標對腦卒中患者繼發吸入性肺炎的預測價值；采用二元Logistic 回歸分析腦卒中患者繼發吸入性肺炎的影響因素；采用R語言軟件4.0“rms”包構建腦卒中患者繼發吸入性肺炎的列線圖預測模型，校正及決策曲線對列線圖預測模型進行內部驗證及臨床預測效能評估。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組NIHSS評分、VDS評分、SSA 評分、誤吸史、鼻飼及胃食管反流差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 腦卒中患者繼發吸入性肺炎的ROC 曲線 將表1 中差異有統計學意義的連續變量納入ROC 曲線，結果顯示NIHSS評分、VDS評分、SSA評分的曲線下面積（AUC）為0.847、0.899、0.843，最佳截斷值為13 分、15 分、28 分，見表2。

2.3 腦卒中患者繼發吸入性肺炎的二元Logistic回歸分析 二元Logistic 回歸分析結果顯示NIHSS 評分、VDS 評分、SSA 評分、鼻飼及胃食管反流是腦卒中患者繼發吸入性肺炎的影響因素（均P ＜0.05），見表3。

表3 腦卒中患者繼發吸入性肺炎的二元Logistic 回歸分析

2.4 腦卒中患者繼發吸入性肺炎的列線圖預測模型將NIHSS評分、VDS評分、SSA評分、鼻飼及胃食管反流作為預測因子，構建腦卒中患者繼發吸入性肺炎的列線圖預測模型，見圖1。

圖1 腦卒中患者繼發吸入性肺炎的列線圖預測模型

2.5 列線圖預測模型的校正及決策曲線 列線圖預測模型的校正曲線與原始曲線及理想曲線接近，Cindex為0.891（0.883 ～0.899），模型擬合度較高；列線圖預測模型的閾值＞0.18，可提供臨床凈收益，且臨床凈收益均高于NIHSS 評分、VDS 評分、SSA 評分、鼻飼及胃食管反流，見圖2。

圖2 腦卒中患者繼發吸入性肺炎的校正及決策曲線

3 討論

腦卒中患者病后雙側皮質腦干束受損引起假性球麻痹導致吞咽困難、飲水嗆咳，誤吸后出現吸入性肺炎，是腦卒中患者常見并發癥之一[10-12]，不利于患者恢復且影響預后，盡早探知相關影響因素可改善吸入性肺炎發病情況。因此，本研究擬納入腦卒中患者分析吸入性肺炎發生的影響因素并構建列線圖預測模型。

本研究確定了NIHSS 評分、VDS 評分、SSA 評分、鼻飼、胃食管反流是腦卒中患者繼發吸入性肺炎的影響因素。NIHHS 評分是腦卒中患者的量化評估工具，分值越高，患者病情越嚴重[13]。本研究指出，NIHHS 評分越高，腦卒中患者繼發吸入性肺炎的風險越高，這可能與患者咽部感覺神經受損嚴重相關。VDS 評分、SSA 評分被用于評估患者吞咽功能，研究指出[14-15]，患者VDS評分、SSA評分與吸入性肺炎的發生率呈正相關，當腦卒中患者出現吞咽困難時，易出現嗆咳、誤吸。腦卒中患者伴有吞咽功能障礙時自主進食風險大，易嗆咳、誤吸，需采用鼻飼飲食，但留置鼻胃管會對患者的鼻咽部產生刺激，抑制咳嗽反射，若操作不當，還會增加誤吸風險，此外，平臥時人體咽喉、食管及胃處于同一水平線，所以鼻飼飲食可能出現胃部食物反流，增加吸入性肺炎風險[16]。健康人體在進食過程中具備抗反流防御功能，可以阻止胃腸內容物反流進入食管，但胃食管反流患者此功能降低，易出現反流，導致患者嗆咳、咽部受損及誤吸，吸入性肺炎發生風險升高[17]。

綜上所述，本研究構建的列線圖預測模型有助于早期篩查腦卒中繼發吸入性肺炎的高危患者，降低吸入性肺炎的發病率，改善預后。但本研究也存在局限性，一方面樣本量較少且未經外部數據集驗證；另一方面，臨床相關影響因素較多可能漏失，將來可擴大納入范圍，深入研究。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突