超聲檢測頸動脈斑塊厚度和鈣化與卒中預后的關系

孔敏剛，駱丹越，楊道玲，周一波

腦卒中經過標準卒中單元的規范化救治，仍有5%～20%患者遺留不同程度的神經功能缺損，影響患者生活質量[1]。早期準確評估急性缺血性腦卒中（aute ischaemic stroke，AIS）患者的臨床預后是當下研究的熱點和難點。通過對患者病情的危險分層和預后不良評估能夠指導醫生制定更恰當的干預策略，針對性改善預后高不良風險患者的神經康復功能，對提高卒中康復水平具有十分重要的臨床和社會經濟學效益[2]。超聲是無創性檢測工具，能夠對頸動脈粥樣硬化斑塊形成、斑塊負荷和易損性進行全面評估，為卒中發生、進展及預后提供豐富的生物學信息[3]。頸動脈內-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）增加是腦卒中發生的重要預測因子[4]。基于此，本研究探討頸動脈斑塊厚度和鈣化與AIS患者臨床預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年1 月至2022 年1 月在金華市中心醫院首次確診的AIS患者148 例，其中男86 例，女62 例；年齡55 ～70 歲，平均（62.5±6.7）歲。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）符合腦卒中的診斷標準[5]，有確切的影像學證據；（3）根據指南推薦進行綜合臨床干預，且康復出院；（4）超聲圖像清晰可保存；（5）簽署研究同意書，臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）腦出血、腦腫瘤、腦血管畸形、創傷性腦損傷及腦炎者；（2）超聲圖像偽影較多，無法測量分析數據，或者測量指標變異性較大，無法應用者；（3）嚴重基礎疾病者；（4）妊娠、哺乳期女性。本研究取得金華市中心醫院醫學倫理審查委員會審批。

1.2 方法 根據指南推薦結合患者的具體狀況，合理選擇藥物保守、靜脈溶栓及介入動脈取栓等治療。患者康復出院后常規隨訪1 年，主要評估血常規、肝腎功能、心電圖及神經運動功能等。

根據改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分分為預后良好組109 例（0 ～2 分）和不良組39 例（3 ～5 分）。收集患者的臨床和超聲資料，其中臨床資料包括性別、年齡、體質量指數、入院美國國立衛生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評分、發病時間、高血壓、糖尿病和現況吸煙，超聲資料為治療前采用常規彩色多普勒超聲測量頸動脈IMT、斑塊最大厚度、最大長度和鈣化。

1.3 儀器及方法 采用Mindray（Nuewa R9）彩色多普勒超聲診斷儀，配備高頻線性探頭，頻率11 ～14 MHz。患者取仰臥位，沿著頸動脈的走形方向，依次縱切掃查頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈等處。取雙側頸總動脈分叉與近心端1.0 cm 處測量IMT，連續測定3 個心動周期，取平均值。IMT 定義為管腔內膜界面的前緣到中膜與外膜交界面前緣的垂直距離；斑塊最大厚度定義為雙側頸動脈所有斑塊的厚度最大值；斑塊最大長度定義為雙側頸動脈所有斑塊中的最大長度值。以血管壁內膜層回聲為參照判斷回聲類型，將斑塊按照回聲強度依次分為低回聲、等回聲、混合回聲和強回聲4 種類型，以強回聲診斷為鈣化，同時評估鈣化的位置和形態（圖1）。由兩名經驗豐富的超聲專科醫師獨立測量，結果取平均值。

圖1 超聲檢測頸動脈斑塊厚度和鈣化

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料百分比表示，采用2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析；預測效能分析采用受試者工作曲線（ROC），并計算曲線下面積（AUC）。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 預后不良組年齡和入院NIHSS 評分高于預后良好組（均P ＜0.05），其他資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料的較

2.2 兩組超聲指標比較 預后不良組IMT、斑塊最大厚度和鈣化率明顯高于預后良好組（均P＜0.05），兩組斑塊最大長度、單發或者多發鈣化和鈣化形狀分布差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組超聲指標比較

2.3 AIS 患者預后不良的危險因素分析 將差異P＜0.05 的指標作為自變量，神經預后（良好=0，不良=1）作為應變量納入多因素Logistic 回歸模型。結果顯示，入院NIHSS 評分高、斑塊最大厚度厚和鈣化是影響AIS患者1 年隨訪神經預后不良的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表3。

表3 AIS 患者預后不良的危險因素分析

2.4 斑塊最大厚度和鈣化預測預后的價值分析 斑塊最大厚度和鈣化預測神經預后不良的AUC 分別為0.789（95%CI 0.712 ～0.869，P ＜0.05）和0.843（95%CI 0.799 ～0.896，P ＜0.05）；斑塊最大厚度≥3.1 mm 或者存在鈣化均提示AIS 患者神經預后不良，見圖2。

圖2 斑塊最大厚度和鈣化預測急性缺血性腦卒中患者神經預后不良的ROC 曲線

3 討論

研究發現，缺血性心腦血管疾病的發生與頸動脈粥樣硬化斑塊形成及負荷密切相關[6]。多種超聲技術能夠多維度定性和定量表征斑塊大小及易損性，如IMT、總斑塊面積、最大長度、斑塊內鈣化、出血、富含脂質的壞死核心等。本研究顯示，AIS 患者隨訪1 年的神經不良預后發生率為26.4%（39/148）。不同研究提供數據不同[7]，考慮原因與納入患者的種族、地區、病情嚴重程度、樣本量及觀察時間不同等有關。

本研究顯示，入院NIHSS 評分、斑塊最大厚度和鈣化是影響AIS患者1 年隨訪神經預后不良的獨立危險因素。入院NIHSS 評分是目前臨床應用評估腦卒中病情嚴重程度及預后的重要工具。NIHSS評分每增加一個標準差神經預后不良的風險升高2.428 倍，斑塊最大厚度每增加一個標準差神經預后不良的風險升高0.299 倍，斑塊內鈣化患者的神經預后不良風險是無鈣化者的2.465 倍。頸動脈IMT 被大量證據表明與動脈粥樣硬化和冠心病具有密切聯系，同時被多國指南推薦作為衡量心腦血管疾病臨床預后的預測因子[8]。損傷定義為IMT ＞0.9 mm或已形成斑塊。但是，評估IMT 的具體方法（頸動脈遠壁與近壁、頸內動脈與頸總動脈、全段與預定長度）缺乏共識，評估方法的標準化較差[9]。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突