基于個體化模具輔助晚期宮頸癌三維近距離放射治療的優(yōu)勢及并發(fā)癥分析

徐慶濤，任江平，婁鵬榮，李杰

宮頸癌是婦科發(fā)病率比較高的一種惡性腫瘤之一[1]。根據(jù)最新癌癥診療指南，外照射治療+同步化療+近距離放射治療是晚期宮頸癌治療的標準方式[2]。早期近距離放射治療中常使用烏德勒支三管施源器，但是由于晚期宮頸癌患者腫塊巨大、偏中心或者宮旁侵犯、陰道狹窄等原因，傳統(tǒng)烏德勒支三管施源器并不能滿足治療需求[3-4]。隨著3D 打印技術的發(fā)展，該技術不僅逐漸被應用到臨床骨科、口腔科以及影像科等[5]多種學科，而且還可以運用到宮頸癌的近距離放射治療中[6]。本研究統(tǒng)計分析了利用3D 打印個體化模具輔助宮頸癌插植近距離放射治療患者的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021 年1 月至2022 年12 月寧波大學附屬第一醫(yī)院腫瘤放化療科收治的63例晚期宮頸癌未手術患者，根據(jù)患者近距離放射治療方式不同，將34 例采用外照射加CT 引導下組織間放置烏德勒支施源器并填充紗布固定進行近距離腔內治療的晚期宮頸癌患者為對照組，29 例采用外照射加CT 引導下3D 打印個體化模具輔助宮頸癌腔內近距離放射治療的晚期宮頸癌患者為實驗組。納入標準：（1）病理診斷明確，治療前進行診斷性盆腔MRI 掃描或PET 檢查；（2）未進行手術且均已接受體外調強放射治療，全盆腔劑量4 500 cGy/25次，淋巴結陽性患者劑量增加到6 000 cGy，同時給予同步順鉑化療；（3）術前評估患者心肺功能及血常規(guī)凝血功能正常。排除標準：（1）診斷不明確，影像學不支持；（2）已進行手術或不肯接受近距離治療；（3）有其他心肺功能疾病。本研究已通過寧波大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 個體化模具術前準備 患者取截石位平躺于婦科檢查床，由放療醫(yī)師進行婦科檢查和探宮以確定子宮傾斜方向、腫塊具體位置以及選取合適長度和直徑的陰道模具。放療醫(yī)師將陰道模具放置患者體內后，將患者轉運至大孔徑CT掃描，并將掃描CT圖像傳至北京科霖眾近距離放射治療計劃系統(tǒng)進行三維重建。放療醫(yī)師勾畫靶區(qū)，然后協(xié)同物理師通過預先設計插植針通道，優(yōu)化近距離放射治療計劃。最后物理師通過slicer 軟件提取并3D 打印個體化模具，模具送至消毒備用。

1.2.2 近距離放射治療定位 患者術前4 h 內禁食并清潔腸胃并平躺于后裝轉運治療床，由責任護士進行消毒以及留置導尿管。麻醉醫(yī)師根據(jù)治療需要對患者進行局部麻醉。對照組經(jīng)放療醫(yī)師在床邊B超引導下，放置烏德勒支施源器，隨后用紗布進行陰道填塞固定位置。實驗組由放療醫(yī)師同樣在床邊B超引導下，將3D 打印的個體化模具放置患者體內后，根據(jù)預留通道放置相應數(shù)目的插植針。兩組經(jīng)導尿管注入200 ml 氯化鈉注射液，然后將患者送至大孔徑CT 進行薄層CT 掃描（2.5 mm），掃描范圍骶1 上緣至外陰下5 cm，最后將獲取CT圖像導入北京科霖眾三維計劃系統(tǒng)。

1.3 靶區(qū)勾畫 將患者影像圖像導入近距離放射治療計劃系統(tǒng)（TPS），為防止不同醫(yī)師勾畫靶區(qū)差異，由同一醫(yī)師根據(jù)GEC-ESTRO 指南、影像引導近距離放射治療工作小組推薦進行高危臨床靶區(qū)（high-risk clinical target volume，HR-CTV）、中危臨床靶區(qū)（intermediate-riskclinical target volume，IR-CTV）勾畫。其次根據(jù)患者影像學基礎，逐層勾畫患者危及器官（organ at risk，OAR），包括膀胱、小腸、直腸以及尿道。

1.4 計劃設計 物理師利用北京科霖眾計劃系統(tǒng)采用模擬退火的逆向優(yōu)化算法，設置好目標參數(shù)，計劃要求D90≥100%劑量曲線，單次劑量600 cGy，2 次/周，近距離放射治療總劑量3 000 cGy。采用數(shù)據(jù)圖形結合DVH、靶區(qū)以及各個危及器官參數(shù)優(yōu)化，根據(jù)具體情況調整權重，減少危及器官受量，最終達到臨床需求，見圖1。

圖1 不同患者采用不同技術治療時的劑量橫斷面顯示圖

1.5 計劃評估（1）計劃評價指標：根據(jù)放療醫(yī)師勾畫患者CT 圖像和近距離放射治療計劃劑量曲線來評價患者靶區(qū)和危及器官所受照射劑量。其結果以靶區(qū)評價指標共識[7]為標準，計算患者靶區(qū)適形指數(shù)（CI）、靶區(qū)均勻指數(shù)（HI）及危及器官D2CC 所受劑量。（2）近距離放射治療并發(fā)癥：根據(jù)患者影像學檢查及血常規(guī)指標等，由后裝放療醫(yī)師在放射治療結束后及總治療結束后定期做隨訪調查，統(tǒng)計患者治療后的并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、FIGO 分期、病理類型等臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組各劑量參數(shù)比較 兩組放射治療計劃均符合臨床需求。兩組PTV D90 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但實驗組靶區(qū)CI 和HI 均高于對照組（均P ＜0.05）；實驗組膀胱、小腸、直腸和尿道D2CC 劑量均低于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組各劑量參數(shù)比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較 實驗組在近距離放射治療結束和治療結束3 個月隨訪中放射性膀胱炎、放射性直腸炎發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。而在其他方面，由于患者在進行根治性放療過程中也在進行化療等治療，骨髓抑制并不能單純判斷是放射性并發(fā)癥，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

近幾年，隨著三維近距離放射治療技術的發(fā)展，臨床一直追求能夠在提高宮頸癌腫瘤劑量的同時降低局部復發(fā)率和并發(fā)癥[8]。但是由于近距離放射治療本身特點，使得患者不可避免出現(xiàn)一些并發(fā)癥。國內外臨床研究也證實，宮頸癌近距離放射治療穿孔風險比較大，主要原因是膀胱、小腸和直腸劑量偏高，從而會帶來一定的副作用[9-11]。在此之前，臨床也在嘗試各種形式來降低宮頸癌的并發(fā)癥，如術前給藥等措施，但是其結果總是差強人意。而有些學者嘗試改變治療器具，如薛濤等[12]通過改進烏德勒支施源器的形狀來提高靶區(qū)腫瘤的劑量，從而減少患者并發(fā)癥；陳祥等[13]則是通過徒手插植來改變對危及器官劑量的影響，這些方式雖然有一定應用價值，但是僅從一個方面來解決近距離治療所帶來的副作用有一定的局限性[14-15]。本研究通過CT 影像預設治療通道，根據(jù)腫瘤的位置及大小提前設計插置針進針長度和方向，在一定程度上可以綜合降低宮頸癌近距離放射治療帶來的副作用，也就是3D打印個體化模具近距離放射治療。

本研究在CT 引導下通過slicer 軟件勾畫插植輔助裝置和描記治療通道，使得插植針更加合適達到腫瘤位置，以達到增加腫瘤劑量，減少危及器官接受劑量的目的。本研究結果顯示實驗組CI、HI 較對照組的靶區(qū)優(yōu)勢更明顯，實驗組危及器官膀胱、直腸、小腸以及尿道的D2CC 所受劑量明顯比對照組低，從而間接減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。這說明3D 打印技術輔助宮頸癌插植近距離治療比烏德勒支施源器以及徒手插植近距離治療更有劑量學優(yōu)勢，而且操作更加安全。

本研究也有一些不足之處，首先由于3D打印需要提前預處理，并且需要環(huán)乙烷的消毒處置，所以需要比較長時間的準備工作。其次患者治療結束后，出院回家期間并不能及時有效觀察患者并發(fā)癥情況，且僅隨訪1 年左右時間，患者穿孔、轉移等并發(fā)癥需要更長時間觀察。這也是筆者需要后續(xù)觀察總結的方向。最后根據(jù)患者入組研究條件限制，納入研究患者數(shù)較少，今后會持續(xù)積累數(shù)據(jù)，做后續(xù)報道。

綜上所述，CT 引導下3D 打印個體化模具輔助宮頸癌晚期插植近距離放射治療可以提高腫瘤劑量，降低危及器官的受照劑量，減少患者并發(fā)癥。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突