缺血性腦血管病中血小板聚集率與CYP2C19基因多態性的相關性及不良預后因素分析

金孟浩，吳麗君，孫孟坊

缺血性腦血管病指腦血管病變導致患者腦功能出現障礙，其多發生于老年群體，嚴重影響患者預后情況[1-2]。目前臨床上常采用抗血小板治療，通過抑制患者血小板聚集功能，降低復發風險[3]。氯吡格雷為一種抗血小板藥物，具備預防缺血性腦血管病發生及降低血栓形成風險等優點，在臨床上成為防治缺血性腦血管病的推薦藥物[4]。雖服用氯吡格雷可改善患者癥狀，但仍有部分患者發生不良預后，被稱為氯吡格雷抵抗，部分研究表明該現象與CYP2C19基因多態性有關[5]。CYP2C19 可分為快代謝型、中代謝型及慢代謝型等三種基因型，不同基因型可影響氯吡格雷的代謝水平，影響患者治療進程及效果[6]。目前CYP2C19 基因多態性在缺血性腦血管病等相關領域研究較少，且其是否可影響患者預后仍缺少相應臨床證據，故本研究探討缺血性腦血管病中血小板聚集率與CYP2C19 基因多態性相關性及患者發生不良預后的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年12 月在溫州市中西醫結合醫院就診的80 例缺血性腦血管病患者作為納入對象，根據患者基因型分為快代謝組（n=29）、中代謝組（n=37）及慢代謝組（n=14），各組患者均采用氯吡格雷進行治療。納入標準：（1）患者及其家屬知情同意；（2）年齡≥18 歲且＜75 歲；（3）患者經CT 等腦部影像學檢測，確診為缺血性腦血管病；（4）患者治療依從性較好；（5）患者臨床資料完整。排除標準：（1）患有精神類疾病或無法正常溝通者；（2）患有感染性疾病；（3）患有抗血小板治療禁忌證者；（4）合并其他惡性腫瘤者；（5）患有嚴重肝腎損傷者。本研究經溫州市中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 基因型檢測 于治療前抽取患者空腹靜脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸抗凝管中保存備用；24 h 內采用全血總核酸提取試劑盒（廣州奇輝生物科技有限公司，貨號：M1701）提取患者DNA，并置于－20 ℃冰箱中保存，于24 h內再次檢測；確認各組患者基因型，其中快代謝型為*1/*1；中代謝型為*1/*2 及*1*/*3；慢代謝型為*2/*2、*2/*3 及*3/*3。取2l 提取的DNA樣本進行聚合酶鏈式反應（Polymerase chain reaction，PCR）擴增，擴增條件：94 ℃下預變性5 min，隨后行35 個循環，循環內容為94℃下變性30s，60℃下復性30 s，72 ℃下延伸1 min，完成循環后在72 ℃下延伸10 min，隨后置于4 ℃下保存備用，引物序列見表1。

表1 引物序列

1.2.2 血小板聚集率檢測 在治療前及治療7 d 的當日清晨，抽取患者空腹靜脈血各5 ml，靜置后離心，并分離血小板及血漿；采用二磷酸腺苷作為誘導劑，劑量為10mol/L；依據光學比濁法原理，采用全自動血小板聚儀（泰利康信，型號：AG800）對患者血小板聚集率進行檢測，操作均嚴格按照說明書進行。

1.3 觀查指標（1）記錄并比較各組患者治療前后血小板聚集率，并計算血小板抑制率；血小板抑制率=治療前血小板聚集率－治療后血小板聚集率；（2）記錄各組患者治療12個月后發生不良事件情況，包含復發、急性血栓發作及顱內或顱外出血，并計算不良事件發生率；不良事件發生率=不良事件發生例數/總例數×100%；（3）收集患者性別、年齡、體質量指數、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、是否飲酒及血脂是否異常等一般資料，根據是否發生不良事件進行分組，并對兩組患者一般資料進行比較。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量數據資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗和單因素方差分析；計數資料采用2檢驗；采用Spearman法對血小板聚集率與CYP2C19 基因多態性進行相關性分析，并采用Logistic 回歸分析影響患者發生不良事件的相關因素。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者血小板聚集率及抑制率比較 治療前，各組患者血小板聚集率差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，各組血小板聚集率差異均有統計學意義（均P ＜0.05），快代謝組血小板抑制率均高于其他兩組（均P ＜0.05），見表2。

表2 各組血小板聚集率及抑制率比較 %

2.2 血小板聚集率與CYP2C19 基因多態性相關性分析 CYP2C19 基因多態性與血小板聚集率呈正相關（r=0.716，P＜0.05），與血小板抑制率呈負相關（r=－0.531，P ＜0.05）。

2.3 各組不良事件情況 治療12 個月后，快代謝組不良事件發生率低于慢代謝組低（2=7.956，P ＜0.05），見表3。

表3 各組患者治療12 個月后發生不良事件比較 例（%）

2.4 影響患者發生不良事件的單因素分析 根據是否發生不良事件分為發生組（n=19）及未發生組（n=61）。單因素分析結果顯示兩組年齡、體質量指數、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、血脂是否異常、基因型及血脂聚集率差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 影響患者發生不良事件的單因素分析 例

2.5 影響患者發生不良事件的多因素分析 以是否發生不良事件為因變量，以年齡、體質量指數、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、血脂是否異常、基因型及血脂聚集率為協變量，進行賦值：發生不良事件為1，未發生不良事件為0。年齡≥60 歲為1，＜60歲為0；體質量指數＞24 kg/m2為1，≤24 kg/m2為0；患有高血壓為1，未患有高血壓為0；患有糖尿病為1，未患有糖尿病為0；血脂異常為1，血脂正常為0；快代謝型為1，中代謝型為2，慢代謝型為3；血小板聚集率≥30%為1，＜30%為0。Logistic 分析結果顯示，血小板聚集率過高、血脂異常、年齡較大及體質量指數較高為影響患者發生不良事件的相關因素（均P ＜0.05），見表5。

表5 影響患者發生不良事件的多因素分析

3 討論

腦血管病多發生于老年群體，是我國居民致殘主要因素，其中缺血性腦血管病占比較高，在臨床上表現為動脈粥樣硬化，具有較高致殘率、復發率，不僅嚴重影響患者生活質量，亦對患者預后造成影響[7-9]。氯吡格雷是治療缺血性腦血管病的主要藥物，但部分患者在臨床上可發生氯吡格雷抵抗[10-11]。若患者發生氯吡格雷抵抗，則其活性代謝產物水平降低，將導致其抑制血小板聚集的作用減弱，增加患者發生血栓風險。因此臨床上常通過檢測患者血小板聚集率，對患者氯吡格雷抵抗情況進行判斷[12-14]。

本研究結果顯示，治療后，快代謝組血小板聚集率最低，慢代謝組血小板聚集率最高，快代謝組患者血小板抑制率高于中代謝組及慢代謝組，說明不同基因型患者其血小板聚集水平不同，并且快代謝型患者對血小板聚集的抑制效果最好。分析原因可能為采用氯吡格雷治療，可起到抑制血小板聚集作用，但CYP2C19 參與氯吡格雷代謝過程，不同基因型將影響氯吡格雷活性代謝水平，從而降低其對血小板聚集的抑制作用，因此表現為不同基因型患者血小板聚集水平不同。王宇棟等[15]研究亦表明CYP2C19基因多態性可導致不同基因型患者血小板聚集率不同。其次，CYP2C19 基因多態性與血小板聚集率呈正相關，與血小板抑制率呈負相關，說明CYP2C19基因多態性與血小板聚集率及血小板抑制率密切相關，當患者為快代謝型時，其血小板聚集率較低，血小板抑制率較高，若患者為慢代謝型，則其血小板聚集率較高，血小板抑制率較低。另外，快代謝組不良事件發生率較慢代謝組低，分析原因可能為快代謝組患者在氯吡格雷代謝過程中，可催化氯吡格雷產生具備較高活性的代謝產物，從而有利于提高抑制血小板聚集作用，利于降低發生血栓等并發癥風險，進而有利于改善患者預后。吳天源等[16]研究亦表明快代謝型患者發生不良預后風險低于中代謝型及慢代謝型。

經單因素分析顯示，不良事件發生組及未發生組患者在年齡、體質量指數、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、血脂是否異常、基因型及血脂聚集率方面所占比例相比有所差異，并經Logistics 分析得出血小板聚集率過高、血脂異常、年齡較大、體質量指數較高為影響患者發生不良事件的相關因素。分析原因可能為患者血小板聚集率過高，導致患者血小板過度聚集，從而可能形成血栓，造成或加重動脈粥樣硬化，并提高患者發生復發等風險，影響患者預后；CYP450 在血脂代謝中具有重要作用，當患者血脂異常，則提示CYP2C19 基因型代謝不良，從而將增加患者發生動脈粥樣硬化風險，并影響患者預后；患者隨著年齡增大，則其機體素質逐漸降低，對疾病抵抗程度較弱，從而導致在相同程度病癥下，發生不良預后風險更高；患者體質量指數過高，則其血清中總膽固醇含量偏高，從而將增高患者發生動脈粥樣硬化風險，并對患者預后造成影響。

綜上所述，缺血性腦血管病患者血小板聚集率及預后與CYP2C19 基因多態性密切相關，并且血小板聚集率過高、血脂異常、年齡較大及體質量指數較高將增高患者發生不良預后風險。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 金孟浩：實驗操作、論文撰寫；吳麗君：數據整理、統計學分析；孫孟坊：研究指導、論文修改、經費支持