中藥熏浴聯(lián)合Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)對前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響※

王斌,劉巧云,楊柳

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院,江蘇南通 226000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)常見的韌帶損傷之一。ACL損傷多發(fā)生在如足球、籃球、滑冰、橄欖球和曲棍球等運動項目過程中,尤其是在運動中需要方向快速變化和跳躍的瞬間最易發(fā)生。嚴(yán)重或較長時間受損的ACL通過保守治療基本很難恢復(fù),甚至發(fā)生更嚴(yán)重的二次損傷,目前手術(shù)是主要的治療手段,可對損傷的膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù),而術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能需要專業(yè)的康復(fù)鍛煉才可以恢復(fù),但很多ACL損傷患者術(shù)后得不到及時有效的康復(fù)訓(xùn)練,容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、關(guān)節(jié)活動受限、活動不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬攣縮等不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙,嚴(yán)重影響其日常生活活動能力和生活質(zhì)量。因此,有效及時的康復(fù)治療對ACL重建術(shù)后的患者顯得尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月在南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的60例ACL 損傷重建術(shù)后患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男19例,女11例;平均年齡(39.56±2.03)歲;平均病程(2.03±0.71)個月;患肢:左側(cè)15例,右側(cè)15例。觀察組男20例,女10例;平均年齡(38.03±2.35)歲;平均病程(1.91±0.42)個月;患肢:左側(cè)13例,右側(cè)17例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求[1]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用骨科學(xué)》診斷:①明確膝關(guān)節(jié)外傷史,膝關(guān)節(jié)受到過伸或過度外展的負(fù)荷。②膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,活動受限,步行可見下肢無力或交鎖癥狀。③拉赫曼試驗、前抽屜試驗、軸移試驗陽性,急性期浮髕試驗陽性。④影像學(xué)檢查:ACL損傷X 線檢查特有Segond骨折征象;MRI檢查可見ACL實質(zhì)部或止點處撕裂,顯影組織連續(xù)性中斷、增粗或短縮等。⑤ACL 損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡檢查[2]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中膝關(guān)節(jié)ACL損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)有明顯外傷病史。②關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙,關(guān)節(jié)畸形,被動運動時疼痛明顯加重。運動過程中出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、屈伸活動受限。③前抽屜試驗陽性。④舌苔薄白,舌質(zhì)紫黯,脈弦而有力[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為一側(cè)ACL斷裂且首次進(jìn)行ACL 斷裂重建術(shù);既往膝關(guān)節(jié)無其他手術(shù)外傷病史;經(jīng)影像學(xué)檢查證實為單純ACL斷裂且不伴有后交叉、側(cè)副韌帶及血管神經(jīng)其他損傷;年齡18～65歲;病程在3個月以內(nèi);患者對治療方案均知情同意并自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史、損傷史,合并下肢嚴(yán)重骨折和關(guān)節(jié)半月板、韌帶損傷、神經(jīng)損傷、血管損傷及急性關(guān)節(jié)炎癥等;合并有嚴(yán)重心腦血管、糖尿病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、下肢靜脈曲張者;不配合治療,存在認(rèn)知障礙和心理疾病者;中途退出研究、不能按要求配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

(1)常規(guī)康復(fù)治療 ①磁振熱治療儀(河北君德醫(yī)療設(shè)備有限公司301-H2型)治療,將磁片放置于患膝上方,通過調(diào)節(jié)體內(nèi)生物磁場,以消腫鎮(zhèn)痛,每次20 min。②低強(qiáng)度脈沖超聲波(德邁公司DM-300L 型)治療,采用超聲波固定法,將探頭固定于患膝疼痛腫脹部位,定向透入紅花等中成藥液,以改善局部血液循環(huán),消腫止痛解痙,促進(jìn)膠原纖維分解,松解粘連,軟化瘢痕,促進(jìn)韌帶修復(fù)、愈合。每次30 min。③氣壓治療(POWERQ1000型),將患膝下肢伸直,放置于氣壓套內(nèi),從遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)開始向近端膝、髖關(guān)節(jié)進(jìn)行向心性擠壓,每次20 min。④下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器膝關(guān)節(jié)CPM(杭州正大醫(yī)療器械公司YTK-E型)訓(xùn)練,于術(shù)后1～3 d對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)性被動屈伸運動,以恢復(fù)組織延展性,預(yù)防膝關(guān)節(jié)軟組織粘連,保持膝關(guān)節(jié)被動活動范圍,每次20 min。⑤增加下肢負(fù)重、改善本體感覺的減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練和平衡板訓(xùn)練及上下樓梯步態(tài)矯正訓(xùn)練等交替進(jìn)行,每次20 min。以上治療每日1次,每周治療6 d,療程為6周。

(2)Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù) 根據(jù)患者首次膝關(guān)節(jié)活動度評估,選取適合疼痛腫脹、粘連攣縮或僵硬的分級手法,包括髕骨松動術(shù)和股骨-脛骨關(guān)節(jié)松動術(shù),每次25 min,每日1次,每周治療6 d,療程為6周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用中藥熏蒸儀(型號為LXZ-200V,杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行熏浴治療。中藥熏浴藥物自擬方組成:川芎15 g,伸筋草10 g,透骨草10 g,艾葉10 g,桑枝15 g,蘇木10 g,川牛膝10 g,當(dāng)歸15 g,羌活9 g,紅花9 g,雞血藤9 g。經(jīng)醫(yī)院中藥房煎制,濾出藥液并真空封裝,每袋200 m L。操作步驟與方法:①接通電源,設(shè)定治療時間,每次30 min。②取1袋藥液與200 m L水混合,放置在智能熏蒸儀的藥箱中,啟動預(yù)熱治療。③當(dāng)藥箱溫度達(dá)100 ℃后,蒸汽桶噴出蒸汽藥液,此時患者取適合體位,充分暴露患膝,將蒸汽探頭對準(zhǔn)患膝進(jìn)行熏浴。④治療時探頭與治療部位的垂直距離根據(jù)患者所能承受的熱度及強(qiáng)度值進(jìn)行設(shè)定,原則在10～30 cm以內(nèi)。若患者出現(xiàn)感覺異常,則立即暫停治療。⑤治療結(jié)束后擦干皮膚,關(guān)閉熏蒸儀電源。每次30 min,每日1次,每周治療6 d,療程為6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能評分。采用外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)量表對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定,總分100 分,評分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好[4]。②Lysholm 評分。采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)分級評分標(biāo)準(zhǔn)對患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行評估,包括疼痛、腫脹、跛行、下蹲、支撐、鎖定、上樓梯和不穩(wěn)定8 項內(nèi)容,每項0～10 分,滿分100 分,評分越高表明患者活動水平越好[5]。③膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)。利用關(guān)節(jié)活動測量尺重復(fù)測量3次患膝最大主動屈曲角度,取3次平均值。在正?；顒臃秶鷥?nèi),患者膝關(guān)節(jié)的屈曲角度越大越好。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨科疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)》擬定[6]。治愈:關(guān)節(jié)活動正常,臨床癥狀均消失;顯效:關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù),臨床癥狀顯著改善;有效:關(guān)節(jié)活動有所改善,臨床癥狀有所減輕;無效:關(guān)節(jié)活動無改善,臨床癥狀無改善甚至加重?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。采用雙盲法評定,同一患者由同一資深治療師完成評定,該治療師不參與分組與治療。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30),高于對照組的76.67%(23/30),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

(2)HSS 評分、Lysholm 評分及ROM 比較 治療前,兩組患者HSS評分、Lysholm 評分及ROM 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者HSS 評分、Lysholm 評分及ROM 均較治療前升高,且觀察組均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組前交叉韌帶重建術(shù)后患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分、Lysholm 評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較

4 討論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),是膝關(guān)節(jié)軟組織中最易損傷的韌帶。ACL斷裂后會出現(xiàn)疼痛腫脹、活動度差、本體感覺差、跛行疼痛步態(tài)、行走時膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題,這些都是肌腱-骨結(jié)合處愈合不良的表現(xiàn),給患者的日常生活和運動帶來很大困擾,甚至?xí)斐上リP(guān)節(jié)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷。如何使ACL重建術(shù)后的肌腱與骨完美結(jié)合,解決ACL重建術(shù)后疼痛、本體感覺差、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題,一直是康復(fù)界運動醫(yī)學(xué)重要的研究方向[7]。因此,ACL重建術(shù)后促進(jìn)肌腱-骨愈合有效的康復(fù)鍛煉對膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者尤為重要。

本研究中針對膝關(guān)節(jié)ACL 損傷后的疼痛、腫脹、韌帶粘連、關(guān)節(jié)活動受限等問題采取的常規(guī)康復(fù)治療如下。①磁振熱治療儀通過調(diào)節(jié)體內(nèi)生物磁場,促進(jìn)血管擴(kuò)張,促進(jìn)炎性滲出物的吸收及致痛物質(zhì)的稀釋排出,達(dá)到消腫止痛的目的[8]。②低強(qiáng)度脈沖超聲波利用超聲的空化溫?zé)嶙饔?升高膝關(guān)節(jié)局部軟組織溫度,改善膝關(guān)節(jié)周圍血液供應(yīng)和淋巴循環(huán),促進(jìn)局部炎癥吸收,加速組織新陳代謝,消腫止痛[9]。微細(xì)按摩振動能帶動肌肉收縮,軟化組織內(nèi)瘢痕,松解軟組織粘連,加速膝關(guān)節(jié)內(nèi)各種組織細(xì)胞的基因表達(dá),促進(jìn)損傷組織細(xì)胞的增殖生長及愈合,改善膝關(guān)節(jié)功能[10]。③氣壓治療將患側(cè)下肢伸直放置于氣壓套內(nèi),從遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)開始向近端進(jìn)行向心性擠壓按摩,改善下肢的血液、組織液循環(huán)回流,促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收和韌帶早期修復(fù)[11]。④CPM 屬于一種關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動訓(xùn)練,術(shù)后1～3 d鼓勵患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,能減少因長期制動帶來的不良后果,如疼痛、關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)硬化和纖維化、關(guān)節(jié)的生理和附屬運動降低等。膝關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)被動屈伸運動可防止導(dǎo)致滑膜粘連的血管翳形成,通過溫和持續(xù)地牽引關(guān)節(jié)周圍軟組織,防止纖維攣縮和避免粘連[12]。⑤通過減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練,逐步增加患者下肢負(fù)重,借助應(yīng)力作用促進(jìn)本體感覺恢復(fù)和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)控制;同時步態(tài)分解訓(xùn)練也能加強(qiáng)患者下肢負(fù)重,預(yù)防或糾正疼痛、傾斜等異常步態(tài)。

Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)是現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)之一,是用于治療關(guān)節(jié)疼痛腫脹、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)僵硬攣縮等關(guān)節(jié)功能障礙的一種有效實用的技能手法。膝關(guān)節(jié)松動包括髕骨松動和股骨-脛骨關(guān)節(jié)松動。股骨-脛骨關(guān)節(jié)松動術(shù)可增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液的流動,增加關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等組織的血液循環(huán)和營養(yǎng),促進(jìn)組織液吸收,加速肌腱-骨結(jié)合處愈合,通過手法松動可以抑制組胺等致痛物質(zhì)的釋放,緩解疼痛,牽伸、松解攣縮粘連的軟組織,有助于患者進(jìn)行大范圍的主動活動,從而改善膝關(guān)節(jié)活動范圍[13]。

中醫(yī)認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)損傷后氣血不通,經(jīng)脈瘀滯受阻,溫煦滋養(yǎng)關(guān)節(jié)筋骨的氣血津液運行不暢,外邪乘虛侵襲,痹阻筋骨,久之肌肉萎縮,筋骨短縮,骨關(guān)節(jié)凝滯粘連,逐漸攣縮僵硬,導(dǎo)致活動受限。中醫(yī)對癥治法為破血行氣、活血化瘀、祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、舒筋活絡(luò)、軟堅散結(jié)、溫筋通脈等[14]。中藥熏浴療法是我國傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法,根據(jù)患者不同病證選擇中藥配伍,用中藥煎煮后產(chǎn)生的蒸汽對機(jī)體損傷處皮膚進(jìn)行熏蒸,通過藥物與熱力的雙重作用,達(dá)到增強(qiáng)療效的作用。皮膚是機(jī)體最大的器官,汗腺等附屬器眾多,具有豐富的軀體感覺神經(jīng)和自主神經(jīng),不僅具有傳遞感覺、參與機(jī)體體溫調(diào)節(jié)、經(jīng)皮藥物吸收、皮脂分泌、汗腺排泄等多種生理功能,還具有抵御外邪侵襲機(jī)體的屏障保護(hù)作用[15]。中藥熏浴療法的作用機(jī)制就是利用皮膚的生理功能特性,使藥物有效成分通過皮膚表皮基底層進(jìn)行吸收,再經(jīng)皮膚的顆粒細(xì)胞層、角質(zhì)層高效滲透和結(jié)締組織真皮層轉(zhuǎn)運,最終使藥物進(jìn)入皮下組織豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)而發(fā)揮藥物的生理效應(yīng)[16]。

在常規(guī)康復(fù)治療的同時配合中藥熏浴療法,結(jié)合中藥的活血化瘀作用和熏浴的物理溫?zé)嶙饔?在改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán),增加患膝局部組織營養(yǎng)代謝,加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)外組織修復(fù)及肌腱-骨結(jié)合處愈合等方面發(fā)揮良好的作用。黃和濤等[17]運用中藥熏浴療法治療骨關(guān)節(jié)損傷術(shù)后常選用具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕功效的藥物。本研究所用中藥熏浴處方由川芎、伸筋草、透骨草、艾葉、桑枝、蘇木、川牛膝、當(dāng)歸、羌活、紅花、雞血藤等中藥組成,具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、軟堅散結(jié)之效。

本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05);兩組患者HSS評分、Lysholm 評分及ROM 均高于治療前,且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示中藥熏浴聯(lián)合Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)等常規(guī)治療在改善ACL重建術(shù)后功能障礙方面療效顯著,可為ACL損傷患者提供更合理、有效的治療方案,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的創(chuàng)新之處在于利用現(xiàn)代科技智能技術(shù)與中醫(yī)藥物外治的有機(jī)結(jié)合,為臨床ACL損傷患者的術(shù)后康復(fù)提供有效指導(dǎo)。本研究存在樣本數(shù)量較小、隨訪時間短、未進(jìn)行長時間隨訪等不足,在未來的研究中需擴(kuò)大樣本量、提高研究的方法學(xué)質(zhì)量、做好后期療效和并發(fā)癥的隨訪檔案管理。