心肌灌注成像聯合增強CT評估心肌缺血患者再灌注損傷的價值

夏賓,葉鵬飛,邵祎煒,李俊杰,李宇慶

(平頂山市第一人民醫院 CT室,河南 平頂山 467000)

心肌缺血是一種由動脈粥樣硬化、冠狀動脈栓塞等引起的病理生理狀態,可影響心臟的泵血及舒張功能,導致心肌細胞發生損傷并引發心力衰竭,危及患者生命[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)為心肌缺血主要治療方案,通過將支架送至病變血管并撐開,可維持血管暢通,改善心肌血流灌注情況[2]。但PCI術中需要反復的球囊擴張,易導致再灌注區細胞及局部血管網發生病理生理變化,誘發心肌再灌注損傷,增加治療難度及患者病死率[3]。因此,若能早期識別PCI術后再灌注損傷并盡早采取相應措施進行干預,將對改善心肌缺血患者預后大有助益。增強CT、心肌灌注成像均為診斷心臟疾病的常用手段,姜小琴等[4]將增強CT用于冠心病心肌缺血的診斷中,發現其與動態心電圖聯合診斷的應用價值更高。劉濤等[5]將心肌灌注成像應用于冠心病心肌缺血的診斷中,發現其評估患者心肌缺血的靈敏度及準確度均高于動態心電圖檢查。但心肌灌注成像與增強CT聯合在心肌缺血患者再灌注損傷中的應用較少。基于此,推測將二者聯合應用或可提高對心肌缺血患者再灌注損傷的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究,收集平頂山市第一人民醫院2020年10月至2022年10月收治的80例心肌缺血患者臨床資料,男39例,女41例;年齡32～58歲,平均(44.51±5.86)歲;發病至就診時間1～6 h,平均(3.25±1.12)h;入院時心率57～88次·min-1,平均(72.16±6.38)次·min-1。納入標準:(1)符合第9版《內科學》中穩定型心絞痛的診斷標準[6];(2)首次接受PCI治療,且在治療前接受心肌灌注成像聯合增強CT檢查;(3)凝血功能正常;(4)臨床資料及影像學資料完整。排除標準:(1)合并惡性腫瘤;(2)合并心室肥大、心房顫動或束支傳導阻滯;(3)既往有心臟手術史;(4)對碘對比劑過敏;(5)認知功能、精神狀態異常。

1.2 檢查方法

所有患者均于PCI前接受檢查,檢查日囑患者保持空腹狀態,并停服心血管藥物。

1.2.1增強CT檢查

檢查前指導患者進行呼吸訓練并進行碘過敏試驗,觀察20 min后未出現不良反應進行進一步檢查;應用GE Revolution CT進行平掃,掃描層厚、間距均為5 mm,掃描管電壓為120 kV,管電流為自動;平掃完成后經右肘靜脈注入碘對比劑,注射速率為5 mL·s-1,注射總劑量為80～100 mL;于注射4 s后確定掃描時機,將掃描范圍鎖定為升主動脈根部至左心室下壁心肌以下,指導患者進行呼吸訓練,屏氣1次完成5次心動周期的掃描;將掃描所得圖像輸入遠程圖像工作站進行三維重建,采用心功能分析軟件逐層半自動手工描記左心室心內膜及心外膜輪廓,測量左室心功能,計算增強CT下測量的左室收縮末期容量(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)及左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.2.2心肌再灌注成像檢查

將增強CT檢查所得數據作為灌注成像循環,將循環重建為層厚、間隔均為2.5 mm,ASiR-V 100%的灌注數據,利用CT灌注4D軟件,采用CT Body Tumor模式對重建數據進行灌注分析。通過非去卷積算法繪制心肌密度-時間曲線,計算心肌血流量(myocardial blood flow,MBF)、心肌血容量(myocardial blood volume,MBV)及達峰時間(time to peak,TTP)。

檢查完畢后確認患者無明顯異常,幫助患者移除相關檢查設備并拔除靜脈通路,囑患者進行水化幫助對比劑排泄,所有圖像分析均由2位以上經驗豐富的影像科醫生共同進行可視化分析,若出現不同意見則向上級醫生匯報,以確保結果準確性。

1.3 心肌缺血再灌注損傷判定

PCI后8 d內,采用3.0 T磁共振掃描儀(飛利浦,型號:Achieva TX)判斷心肌缺血再灌注損傷情況,將術后出現心肌微循環障礙、心肌內出血、室性心律失常等情況的患者判定為心肌缺血再灌注損傷[7]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 增強CT檢查指標

損傷組LVESV、LVEDV均高于未損傷組,差異具有統計學意義(P<0.05);兩組LVEF對比,損傷組小于未損傷組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組增強CT檢查指標對比

2.2 心肌灌注成像檢查指標

損傷組MBF、MBV均小于未損傷組,差異具有統計學意義(P<0.05);兩組TTP對比,損傷組長于未損傷組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肌灌注成像檢查指標對比

2.3 增強CT、心肌灌注成像評估心肌缺血患者再灌注損傷的價值

將再灌注損傷發生情況作為狀態變量(損傷=1,未損傷=0),將增強CT、心肌灌注成像檢查參數作為檢驗變量,繪制ROC曲線,結果顯示,增強CT、心肌灌注成像評估心肌缺血患者再灌注損傷的AUC值均>0.5,具有一定預測價值,且聯合預測價值更高。見表3。

3 討論

再灌注損傷為心肌缺血患者PCI后常見并發癥,可導致患者發生心律失常及猝死,嚴重影響預后[8]。因此,盡早評估心肌缺血患者再灌注損傷發生情況對于指導臨床早期干預、控制患者病情具有重要意義。

增強CT檢查是在常規CT平掃基礎上通過高壓注射器向靜脈注射碘對比劑,能夠使冠狀動脈組織及心臟結構的顯像更加清晰,且能夠通過輔助系統及工作臺對于掃描圖像進行測量,獲得較為準確的心功能指標[9]。研究表明,心臟結構及心功能情況與再灌注損傷的發生密切相關[10]。本研究對比兩組患者增強CT檢查結果發現,發生再灌注損傷的患者在PCI治療前存在心功能下降明顯的情況。分析其原因,LVEF可反映心肌收縮力,其水平的降低表明心肌收縮力減弱、左室功能受損嚴重[11]。LVESV、LVEDV可反映左室收縮、舒張功能,其水平的升高表明患者存在左心室收縮及舒張功能障礙的情況,其中左室舒張功能減退會導致心臟彈性功能降低,引起左心室壓力增大,造成血液循環減弱,從而影響血液灌注,而左室收縮功能減退表明心室泵血能力減弱,會影響血液的輸送[12]。因此,心功能下降更為明顯的患者更易在PCI治療后出現再灌注損傷。

但由于心臟結構較為復雜,增強CT檢查無法對分支血管、閉塞冠脈遠端供血情況進行正確評估,存在一定局限性。研究表明,對心肌灌注情況進行成像可評價局部組織的血流灌注情況,了解其血流動力學的變化,并能夠定量檢測心肌血流值[13]。本研究對比兩組心肌灌注成像檢查結果發現,發生再灌注損傷的患者在PCI治療前存在MBF、MBV小,而TTP較長的情況。分析其原因,MBF、MBV可反映冠狀動脈血液供給情況,其水平的降低表明患者冠狀動脈血管出現異常,心肌輸血量減少、包括心肌在內的全身組織灌注壓降低,而TTP較長反映了心肌缺血區域血流灌注緩慢[14]。此時進行PCI再灌注治療極易對心肌組織產生較為刺激的沖擊作用,從而對心肌組織造成損傷,形成再灌注損傷。因此,通過心肌灌注成像對MBF、MBV、TTP進行測定可評估心肌缺血患者再灌注損傷的發生。

為探究心肌灌注成像聯合增強CT評估心肌缺血患者再灌注損傷的價值,本研究繪制ROC曲線,結果顯示二者聯合評估的AUC最高(0.919),表明心肌灌注成像聯合增強CT能夠更為準確地評估心肌缺血患者再灌注損傷的發生。分析其原因,與普通平掃CT相比,增強CT具有密度分辨率更高的優勢,能夠有效避免偽影對檢查結果造成的誤差影響,可通過注射碘對比劑提高病變組織與正常組織的密度差,從而清晰顯示冠狀動脈結構、分辨血管結構,進而對患者心功能狀況做出更為準確的判斷[15]。而心肌灌注成像可將心肌組織內冠狀動脈血管網的血流情況進行清晰顯像,且具有顯像采集效率高及顯像更為均勻的優勢,能夠從不同角度提供心血管疾病的病理、生理及生化演變過程,從而評價冠狀動脈的儲備功能,有效反映患者心臟的微循環并提供心臟解剖學信息[16]。因此,通過將心肌灌注成像檢查結果與增強CT檢查結果結合,能夠更為全面地反映心臟結構及心功能狀態,準確評估心臟血流情況,從而更好地評估心肌缺血患者PCI治療后再灌注損傷發生情況。

4 結論

心肌灌注成像聯合增強CT可準確評估心肌缺血患者再灌注損傷情況,對于心肌缺血患者PCI治療后再灌注損傷的發生具有一定預測價值。