基于ICF-CY架構(gòu)的多層面康復(fù)技術(shù)治療痙攣型雙癱兒童的實(shí)踐研究

蘭金,魏冬鋒

(駐馬店市中心醫(yī)院婦女兒童醫(yī)院 兒童保健科,河南 駐馬店 463000)

腦性癱瘓又稱腦癱,是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致的一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動與姿勢發(fā)育障礙、活動受限證候群,是導(dǎo)致兒童運(yùn)動功能殘疾的重要原因,會影響兒童終生的發(fā)育軌跡及其家庭生活。痙攣型雙癱以雙下肢肌張力增高為主要特點(diǎn),直接影響兒童姿勢與步態(tài)等,促使髖與膝關(guān)節(jié)屈曲、足內(nèi)外翻,甚或不能獨(dú)立行走,是腦癱常見類型,占全部腦癱的50%以上[1]。目前,康復(fù)治療仍是臨床促進(jìn)痙攣型雙癱兒童運(yùn)動功能、日常生活能力改善的主要措施之一,其中常規(guī)化訓(xùn)練雖獲得了一定的臨床效果,但因訓(xùn)練過程模式化,整體療效并不十分理想。2001年,世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)公布了與殘疾有關(guān)的新概念,指出殘疾是個體和環(huán)境相互作用的結(jié)果,它將殘疾作為一種社會性問題,強(qiáng)調(diào)社會集體活動,要求改造環(huán)境以促使殘疾人充分參與社會生活各個方面。在ICF中,分為功能和殘疾(身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動與參與)、情景性因素(環(huán)境因素、個人因素)兩個部分,ICF理論框架是在個體與人群水平上描述及測量健康的一種理論性框架結(jié)構(gòu),可對腦癱兒童的健康狀況進(jìn)行較為全面、精確地評估[2]。而2007年,世界衛(wèi)生組織發(fā)布的兒童及青少年版ICF(ICF-children and youth version,ICF-CY)對兒童的發(fā)育性、適應(yīng)性以及可塑性等有了更深地認(rèn)識,且近年來臨床已逐漸認(rèn)識到將ICF-CY理論框架應(yīng)用于腦癱兒童的康復(fù)中具有重要的指導(dǎo)意義,有研究表明在腦癱痙攣型偏癱兒童上肢功能障礙的精準(zhǔn)康復(fù)中應(yīng)用ICF-CY理論架構(gòu),可明顯減輕障礙程度,促進(jìn)兒童精巧手功能提高[3]。鑒于此,本探究特探討與分析基于ICF-CY架構(gòu)的多層面康復(fù)技術(shù)在痙攣型雙癱兒童治療中的應(yīng)用效果,以期為臨床治療提供參考與指導(dǎo),詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合痙攣型雙癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②兒童年齡6～12歲;③治療前粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)[5]分級為Ⅰ～Ⅲ級,下肢肌張力增加;④按照制定的治療方案完成了整個療程,未出現(xiàn)中途放棄的情況;⑤治療前與治療結(jié)束后進(jìn)行了粗大運(yùn)動功能、平衡能力、肌張力、踝關(guān)節(jié)背屈活動度、步態(tài)功能、日常生活能力等評估;⑥相關(guān)資料與評估結(jié)果保留完整。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴癲癇且未控制;②髖關(guān)節(jié)脫位,或關(guān)節(jié)固定性攣縮;③骨折、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)炎等其他影響下肢功能的疾病;④心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重病變;⑤惡性腫瘤、遺傳或代謝性疾病;⑥近期接受過下肢骨科手術(shù);⑦認(rèn)知障礙、精神疾病;⑧感染性疾病;⑨近6個月接受過肉毒桿菌素,或近期使用過肌肉松弛藥;⑩有選擇性脊神經(jīng)后根或周圍神經(jīng)切斷術(shù)史。

本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(審批號:202212-001)。兩組性別、年齡、GMFCS分級、改良Ashworth量表[6]分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組康復(fù)治療均由經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)且考核合格的康復(fù)治療師執(zhí)行。

1.2.1常規(guī)組

接受常規(guī)康復(fù)治療。根據(jù)兒童具體病情,給予其作業(yè)療法、運(yùn)動療法與髖關(guān)節(jié)周圍屈曲肌、內(nèi)收肌等的牽拉訓(xùn)練以及推拿按摩、輔具適配等。作業(yè)療法包括手抓握操作訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)操作訓(xùn)練、手釋放物品訓(xùn)練、手指動作訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。運(yùn)動療法包括雙下肢被動活動,髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動活動,練習(xí)足跟及全足著地,減重步行康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練,練習(xí)重心轉(zhuǎn)移等;關(guān)節(jié)松動技術(shù);Bobath療法,如關(guān)鍵點(diǎn)的控制,促進(jìn)正常姿勢反射,刺激固有感受器與體表感受器,抑制原始姿勢反射訓(xùn)練,坐位平衡訓(xùn)練,翻身訓(xùn)練,行走訓(xùn)練,站立位平衡鍛煉,身體直線化對稱姿勢保持鍛煉等。上述訓(xùn)練每次45 min,每天1次,每周5次,連續(xù)治療3個月。

1.2.2ICF組

接受基于ICF-CY架構(gòu)的多層面康復(fù)技術(shù)治療。(1)身體結(jié)構(gòu)層面:通過全面且詳細(xì)的體格檢查及MRI、CT等現(xiàn)代檢查手段而準(zhǔn)確評估兒童神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)(s1)、與運(yùn)動有關(guān)的結(jié)構(gòu)(s7),了解兒童身體結(jié)構(gòu),作為康復(fù)治療的參考依據(jù)。(2)身體功能層面:全面評定兒童精神功能(b1)、神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動相關(guān)的功能(b7)。①精神功能方面評價兒童整體心理社會功能(b122)、心理運(yùn)動功能(b147)、情感功能(b152)、語言精神功能(b167),根據(jù)評估結(jié)果而制定對應(yīng)的康復(fù)干預(yù),如采用通俗易懂的語言與兒童積極溝通交流,采取游戲結(jié)合教育的形式與兒童互動,了解兒童內(nèi)心需求,通過撫摸額頭等方式拉近與兒童的關(guān)系,同時囑照護(hù)者給予兒童關(guān)愛與鼓勵等;讓患兒熟悉治療環(huán)境,對于存在緊張/恐懼等情緒的患兒,讓照護(hù)者陪伴,消除患兒對治療的抵抗感,且在康復(fù)治療過程中對患兒能做到的事情給與表揚(yáng)和鼓勵,提出其優(yōu)點(diǎn),而對于患兒不能做到的事情則不強(qiáng)求,為其加油,告知其慢慢來總會達(dá)到要求;另若發(fā)現(xiàn)患兒存在消極康復(fù)訓(xùn)練的情緒,則有針對性的與其溝通交流,找出原因,對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),必要時給予其心理醫(yī)師指導(dǎo)。②神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動相關(guān)的功能方面評價兒童關(guān)節(jié)活動功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能、骨骼活動功能、肌肉力量功能、肌張力功能、肌肉耐力功能、運(yùn)動反射功能等(b710-b729),根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,如痙攣局部肌肉放松推拿按摩、姿勢矯正推拿以及運(yùn)動療法(關(guān)節(jié)主動與被動活動、Bobath療法等)、作業(yè)療法、肌力訓(xùn)練等,每次45 min,每天1次,每周5次。(3)活動與參與層面:評估兒童活動(d4)、自理(d5)、家庭生活(d6)、人際交往和人際關(guān)系(d7)等,根據(jù)評估結(jié)果給予兒童康復(fù)治療,如康復(fù)治療師通過設(shè)計(jì)游戲活動(模仿小動物活動、旋轉(zhuǎn)小陀螺、雙人腳對腳模擬騎自行車等)指導(dǎo)兒童完成訓(xùn)練,且在訓(xùn)練過程中加強(qiáng)與兒童情感交流,鼓勵其和同齡兒童玩耍,另對其進(jìn)行步行及功能性移動訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等,每次45 min,每天1次,每周5次。(4)情景性因素層面:①環(huán)境因素方面評估家庭康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行力,康復(fù)師為家庭照護(hù)者提供助力,于每次訓(xùn)練結(jié)束后,康復(fù)師根據(jù)訓(xùn)練任務(wù)與目標(biāo)對照護(hù)者進(jìn)行教育與指導(dǎo),囑其將下肢功能的訓(xùn)練貫穿在兒童日常生活中,如兒童穿脫衣服、在照護(hù)者的攙扶下背靠墻壁或走一走等,同時囑其定期帶領(lǐng)兒童至醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練,并指導(dǎo)其加入康復(fù)交流群,定期對家庭康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤,督促家庭康復(fù)的落實(shí);②個人因素方面從坐位、站立、行走等角度評估兒童活動與參與中的問題和所需的輔助器具,根據(jù)兒童身體及輔具使用環(huán)境,給予兒童合適的輔具,如ICB矯形鞋墊、足部矯形器、踝足矯形器及生活自助類輔具、輪椅、助行器等,治療期間根據(jù)兒童變化情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。療程共3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

評估人員為經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)且考核合格的同一名康復(fù)治療專業(yè)的治療師。

1.3.1粗大運(yùn)動功能評定量表88項(xiàng)中D區(qū)與E區(qū)評分

粗大運(yùn)動功能評定量表88項(xiàng)(gross motor function measure-88,GMFM-88)[7]共包括5個功能區(qū),其中D區(qū)為站立,含13個項(xiàng)目;E區(qū)為行走及跑跳,含 24個項(xiàng)目。各項(xiàng)目均按0～3分記分,此處總評分為D區(qū)與E區(qū)得分相加,分?jǐn)?shù)越高,表示運(yùn)動功能越好。分別在治療前、治療3個月后(治療后)進(jìn)行測評。

1.3.2Berg平衡量表評分

Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[8]包括從坐位到站起、無支撐站立、無靠背的坐位、從站立到坐、轉(zhuǎn)移(床到椅)、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位向前伸手、站立位從地拾物、站立位轉(zhuǎn)身向后看、站立位轉(zhuǎn)身一周、站立位雙足交替踏臺階、站立位雙足前后站、站立位單腿站立共14個項(xiàng)目,每項(xiàng)均按0～4分記分,總得分為0～56分,分?jǐn)?shù)越高,表示平衡能力越好。分別在治療前、治療3個月后(治療后)進(jìn)行測評。

1.3.3改良Ashworth量表評分

改良Ashworth量表[6]評分:0級為無肌張力增加,1級為肌張力輕度增加、關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住與釋放,1+級肌張力輕度增加、關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住與均呈現(xiàn)最小阻力,2級為肌張力較明顯增加、大部分關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)肌張力均較明顯增加、但受累部分仍可較為容易地被移動,3級為肌張力嚴(yán)重增加、患側(cè)肢體被動運(yùn)動困難,4級為肌張力極度增加、肢體僵直、不能被動活動。分別采用0、1、2、3、4、5分對上述分級進(jìn)行表示,評分越高,表示肌張力越高。分別在治療前、治療3個月后(治療后)對雙側(cè)下肢肌張力進(jìn)行測評,重復(fù) 3次,取雙側(cè)下肢平均值。

1.3.4踝關(guān)節(jié)背屈活動度

均在治療前、治療3個月后(治療后)采用關(guān)節(jié)量角器測量踝關(guān)節(jié)背屈活動度(主動、被動),各測量3次,取雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈活動角度的平均值。

1.3.5步態(tài)功能

均在治療前、治療3個月后(治療后)采用Pro-Reflex運(yùn)動分析軟件進(jìn)行測評,評估兒童步速、步長與節(jié)奏。

1.3.6日常生活能力

均在治療前、治療3個月后(治療后)采用腦癱兒童日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)[9]評估量表對其日常生活能力進(jìn)行評估,該量表包括個人衛(wèi)生動作、進(jìn)食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認(rèn)識交流動作、床上運(yùn)動、移位動作、步行動作,共50項(xiàng),總分為100分,分?jǐn)?shù)越高,表示兒童能力越強(qiáng)。

1.3.7其他

輔助器具適配情況及家庭康復(fù)指導(dǎo)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兒童GMFM-88中D、E區(qū)評分比較

兩組治療后GMFM-88中D、E區(qū)各評分及D+E評分均高于治療前(P<0.05),ICF組治療后D、E區(qū)各評分及D+E評分均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組兒童GMFM-88中D、E區(qū)評分比較分)

2.2 兒童BBS評分及改良Ashworth量表評分比較

兩組治療后BBS評分均高于治療前(P<0.05),改良Ashworth量表評分均低于治療前(P<0.05);ICF組治療后BBS評分高于常規(guī)組(P<0.05),改良Ashworth量表評分低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組兒童BBS評分及改良Ashworth量表評分比較分)

2.3 兒童踝關(guān)節(jié)背屈活動度比較

兩組治療后主動、被動踝關(guān)節(jié)背屈活動度均大于治療前(P<0.05),ICF組治療后主動、被動踝關(guān)節(jié)背屈活動度均大于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組兒童踝關(guān)節(jié)背屈活動度比較

2.4 兒童步態(tài)功能比較

兩組治療后步速、步長、節(jié)奏均大于治療前(P<0.05),ICF組治療后步速、步長、節(jié)奏均大于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組兒童步態(tài)相關(guān)參數(shù)比較

2.5 兒童日常生活能力能比較

治療后,兩組ADL量表評分均高于治療前(P<0.05),ICF組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組兒童ADL量表評分比較分)

2.6 輔助器具適配及家庭康復(fù)指導(dǎo)情況

ICF組中輔助器具適配、家庭康復(fù)指導(dǎo)占比均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組輔助器具適配及家庭康復(fù)指導(dǎo)情況[n(%)]

3 討論

痙攣型雙癱上肢受累較輕,以雙下肢運(yùn)動功能受限最為嚴(yán)重,給患者日常生活及其日后發(fā)展帶來極大不便與危害,亦增加了家庭經(jīng)濟(jì)壓力與家屬的精神痛苦[10]?，F(xiàn)階段,康復(fù)治療是痙攣型雙癱兒童比較常用的一種治療方法,常規(guī)康復(fù)技術(shù)雖對減輕兒童肢體畸形程度、提升其生活自理能力具有積極的作用,但由于受康復(fù)訓(xùn)練過程長、家庭環(huán)境等多種因素的影響,臨床療效存在個體差異性,不能完全滿足兒童康復(fù)需求,影響整體康復(fù)效果[11]。因此,如何提升康復(fù)治療效果以促進(jìn)痙攣型雙癱兒童預(yù)后改善依舊是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

ICF屬于健康分類工具,借此可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,且多應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。ICF-CY框架結(jié)構(gòu)從身體、個體、社會水平對腦癱兒童的健康狀況進(jìn)行全面測評,充分考慮到各個方面的有利和不利因素,在評定基礎(chǔ)上為兒童制定個體化精準(zhǔn)康復(fù)治療計(jì)劃,可保證治療的針對性、適應(yīng)性,并可避免過度治療等[12]。相關(guān)研究報(bào)道,基于ICF-CY核心分類組合對腦癱兒童制定康復(fù)計(jì)劃、目標(biāo)以及選擇具體的康復(fù)治療方法,可有效提高兒童日常生活能力[13],此進(jìn)一步表明ICF-CY理論框架結(jié)構(gòu)在腦癱兒童的康復(fù)中具有重要的指導(dǎo)價值。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療后GMFM-88中D區(qū)、E區(qū)、D+E評分及BBS評分、ADL量表評分均較治療前升高,且ICF組治療后上述評分均高于常規(guī)組;另外,兩組治療后改良Ashworth量表評分均較治療前降低,且ICF組低于常規(guī)組;兩組治療后主動、被動踝關(guān)節(jié)背屈活動度及步速、步長、節(jié)奏均較治療前增大,而ICF組治療后上述指標(biāo)改變均優(yōu)于常規(guī)組。以上結(jié)果提示,基于ICF-CY架構(gòu)的多層面康復(fù)技術(shù)可有效提升痙攣型雙癱兒童康復(fù)效果,改善肌張力、關(guān)節(jié)活動度及步態(tài),提高運(yùn)動功能與平衡能力,促進(jìn)兒童日常生活能力改善。此外,本研究顯示,ICF組中輔助器具適配、家庭康復(fù)指導(dǎo)占比均高于常規(guī)組。腦癱兒童病程漫長,常會出現(xiàn)一定的心理障礙,而若不能及時消除或緩解其不良情緒,則影響兒童對治療的配合,不利于疾病治療,有研究表明給予腦癱兒童心理干預(yù)有利于促進(jìn)疾病早日康復(fù)[14]。本研究在身體功能層面,除了根據(jù)神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動相關(guān)的功能評估結(jié)果而對兒童實(shí)施針對性的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)外,并根據(jù)精神功能方面評定結(jié)果為兒童提供心理干預(yù),從心理、身體層面同時為兒童提供治療,有助于提升干預(yù)質(zhì)量。活動與參與層面評估反映了兒童個體與社會功能方面,根據(jù)評估結(jié)果設(shè)計(jì)游戲活動并鼓勵兒童交流、溝通,對促進(jìn)兒童恢復(fù)具有積極意義。家庭環(huán)境及康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行能力在腦癱兒童康復(fù)及生活質(zhì)量改善方面起著較為重要的作用,兒童從家庭中獲得的幫助越多,其康復(fù)效果越好,相關(guān)研究指出粗大運(yùn)動能力較高的腦癱兒童,其照料者自我效能水平較高[15]。根據(jù)該方面的評估結(jié)果為照護(hù)者提供助力及教育指導(dǎo),將與日常生活密切相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)用于家庭康復(fù)訓(xùn)練中,有利于兒童康復(fù)。此外,輔助器具的運(yùn)用是治療腦癱兒童的重要輔助手段,根據(jù)兒童個人身體因素及輔具使用環(huán)境而為兒童選擇合適的輔具如助行器、矯形器、生活自助輔具、移乘輔具、學(xué)習(xí)輔具等可發(fā)揮良好的輔助作用。有研究指出ICB矯形鞋墊有助于糾正痙攣型雙癱兒童下肢生物力線,提高其平衡與步行能力[16],表明輔助器具的使用對促進(jìn)痙攣型雙癱兒童康復(fù)具有積極作用。本研究實(shí)施基于ICF-CY架構(gòu)的多層面康復(fù)技術(shù),在ICF-CY架構(gòu)下對兒童身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動與參與、情景性因素中與腦癱密切相關(guān)的類目與方面進(jìn)行全面評定,充分考慮到兒童身體結(jié)構(gòu)變化、整體精神狀態(tài)、運(yùn)功功能、個體在社會與生活領(lǐng)域的功能、家庭環(huán)境各個方面,為康復(fù)醫(yī)師制定個體化治療措施提供了基礎(chǔ)依據(jù),從而為兒童提供精準(zhǔn)的康復(fù)治療,提高整體治療效果。

4 結(jié)論

對痙攣型雙癱兒童實(shí)施基于ICF-CY架構(gòu)的多層面康復(fù)治療,可明顯增加臨床治療效果,可推廣應(yīng)用。但本研究存在一定的不足之處,樣本量較小,且受人力、新冠疫情等限制未進(jìn)行長期隨訪,后期需擴(kuò)大樣本量并隨訪觀察基于ICF-CY架構(gòu)的多層面康復(fù)治療的遠(yuǎn)期效果。