全可視脊柱內鏡下不同入路選擇性減壓術在腰椎管狹窄癥中的應用

鄭輝

(周口骨科醫院 神經脊柱外科,河南 周口 466000)

腰椎管狹窄癥具有起病隱匿、病程緩慢的特點,患者可出現腰痛、下肢痛、麻木等癥狀,甚至誘發大小便障礙、截癱等,嚴重影響生活質量[1]。腰椎減壓手術是治療病情較重的腰椎管狹窄癥患者的方案之一,可緩解腰椎管狹窄,解除神經壓迫,改善癥狀。臨床實踐發現,傳統常規減壓方式如椎板開窗、半椎板切除等創傷較大,恢復時間較長,患者滿意度不高[2]。隨著微創技術的不斷發展,全可視脊柱內鏡下減壓術逐漸應用于腰椎管狹窄癥臨床治療中,具有創傷小、術野清楚、安全性高等優勢。研究表明,全可視脊柱內鏡下減壓術中入路方式不同將對手術效果產生不同影響,其中經側方入路和經椎板間入路是減壓術的常見入路方式,但何種入路方式更具有優勢一直存在爭議[3]。基于此,本研究收集于周口骨科醫院行全可視脊柱內鏡下減壓術治療的88例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料,比較不同入路的手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準。回顧性收集2020年2月至2022年6月于周口骨科醫院行全可視脊柱內鏡下減壓術的88例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料,根據入路方式將經側方入路的患者資料納入側方組(40例),將經椎板間入路的患者資料納入椎板間組(48例)。側方組男28例,女12例;年齡50～73歲,平均(61.53±5.21)歲;病程2～13 a,平均(8.58±2.53)a;體重指數18.3～27.2 kg·m-2,平均(22.57±2.35)kg·m-2。椎板間組男30例,女18例;年齡50～75歲,平均(62.17±5.39)歲;病程3～14 a,平均(8.73±2.36)a;體重指數17.3～28.1 kg·m-2,平均(22.57±2.35)kg·m-2。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

(1)納入標準:①符合《外科學》[4]中相關診斷標準,經CT、X線等影像學檢查確診,且與臨床癥狀相符;②行全可視脊柱內鏡下減壓術治療;③單節段腰椎管狹窄癥;④退行性椎管狹窄;⑤臨床資料完整。(2)排除標準:①既往有責任椎管手術史;②合并嚴重椎間孔狹窄;③合并肝腎功能不全;④治療期間依從性差;⑤合并凝血功能障礙;⑥合并其他脊柱病變;⑦合并認知障礙。

1.2 治療方法

兩組患者術前均進行專科查體、相關實驗室及影像學檢查,排除手術禁忌,明確責任椎體位置,手術全程在內鏡可視下操作。(1)側方組:常規消毒鋪巾,患者取俯臥位,在C形臂X線機透視下標記穿刺位置;使用質量濃度為10 g·L-1的利多卡因(昆明積大制藥股份有限公司,國藥準字H53020510)進行局部麻醉,穿刺針沿上關節突腹側進入椎管,使用5 g·L-1的利多卡因行椎管麻醉;退出穿刺針,置入導針,做7 mm皮膚切口;放入導桿并固定于上關節突肩部,擴張軟組織,鏡下觀察出現黃韌帶肥厚、關節突內聚明顯行擴大成形處理;成形后于透視下觀察位置良好,以斜面朝向腹側置入工作套管,前端進入黃韌帶與椎板間;將鏡頭置入工作套管內,調節圖像至清晰,觀察病灶情況,辨別椎板及黃韌帶組織,逐漸摘除黃韌帶組織,顯露硬膜囊及神經根,探查神經根及纖維環,牽開后顯露突出的髓核組織并摘除,達到減壓的目的;取出鏡頭,關閉工作通道,縫合切口并使用無菌敷料(河北衛嶄醫療科技有限公司,型號WZFL 20060A)覆蓋。(2)椎板間組:準備步驟與側方組一致,使用丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20040079)靜脈給藥進行全身麻醉,穿刺針于患者背部脊柱椎間隙進入;于硬膜前間隙置入導絲,做8 mm切口,擴大椎板間隙,建立椎板與椎旁肌間腔隙;常規置入內鏡,探查后將部分黃韌帶、突出的椎間盤清除,行纖維成形、根管成形,根據椎管狀況在內鏡輔助下完成中央椎管、雙側神經根及側隱窩狹窄的減壓;取出鏡頭,關閉工作通道,縫合切口并使用無菌敷料覆蓋。所有患者均完成門診復查隨訪,每月1次,共6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次下床時間。

1.3.2腰椎功能

于術前、術后3個月、術后6個月,采用改良版Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[5]評估患者腰椎功能。ODI共包括3大領域,分別為單項功能(站立、坐、提物等)、疼痛、個人綜合能力(社會活動、日常活動能力等),共10個條目,每個條目按6個等級分為0～5分,分數越高表示功能障礙越嚴重,總分0～50分,10個條目分數之和占滿分的百分數即為ODI指數。

1.3.3疼痛程度

于術后1、3、6個月,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]評估患者疼痛程度。VAS評分范圍為0～10分,分數越高代表疼痛程度越高,其中0分表示無任何疼痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示重度疼痛,7～10分表示重度疼痛。

1.3.4并發癥

收集兩組患者隨訪期間下肢深靜脈血栓、感染、血腫并發癥情況,比較總發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床指標

兩組術中出血量比較,差異無統計學意義(P>0.05);椎板間組手術時間短于側方組,術后首次下床時間長于側方組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 腰椎功能

ODI指數時點間與組間交互作用有統計學意義(P<0.05),手術前后ODI指數的主效應有統計學意義(P<0.05);不考慮測量時間,兩組間VAS評分的主效應有統計學意義(P<0.05);但兩組手術前后ODI指數的變化幅度不同,椎板間組變化更明顯。術后3、6個月ODI指數均低于術前(P<0.05),術后6個月ODI指數低于術后3個月(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ODI指數比較

2.3 疼痛程度

VAS評分的時點間與組間的交互作用有統計學意義(P<0.05);手術后VAS評分的主效應有統計學意義(P<0.05);不考慮測量時間,兩組間VAS評分的主效應有統計學意義(P<0.05)。兩組術后VAS評分的變化幅度不同,椎板間組變化更明顯。術后3、6個月VAS評分均低于術后1個月(P<0.05),術后6個月VAS評分低于術后3個月(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.4 并發癥

兩組并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討論

全可視脊柱內鏡下選擇性減壓術可在對脊柱穩定性影響較小的情況下實現有效減壓,迅速緩解疼痛[7]。但臨床實踐發現,部分腰椎管狹窄癥患者行減壓術后不能獲得較為完美的效果,這除了與患者年齡、儀器設備等客觀因素有關,還可能與入路方式的選擇也有一定關系[8]。因此,本研究針對減壓術常用的經側方入路和經椎板間入路在腰椎管狹窄癥中的應用效果進行對比。

本研究中兩組患者分別接受經側方入路和經椎板間入路進行減壓,結果顯示,椎板間組手術時間短于側方組,術后首次下床時間長于側方組,表明經椎板間入路可縮短患者手術時間,但術后患者臥床時間延長。分析原因在于,經椎板間入路穿刺定位簡便,具有相對更短的穿刺路徑,且入路及視角更符合外科醫生習慣,從而有利于縮短手術時間[9];但經椎板間入路在術中可能需要對神經根進行分離粘連、牽拉等,使用局麻可引起患者不適,為了更安全的操作臨床一般采取全身麻醉,術后增加麻醉蘇醒恢復期,相應延長患者臥床時間,導致術后首次下床時間延長。而側方入路相較于椎板間入路穿刺路徑較長、操作較為復雜,因此手術時間較長;但側方入路采用局部麻醉方式,患者可保持清醒,因此術后臥床時間縮短。此外,椎板間組術中出血量少于側方組,但差異無統計學意義,可能因為經椎板間入路中逐級擴張的操作對于肌肉組織損傷更小,而經側方入路切口僅有7 mm,創傷較小,且同樣無需損傷或切斷肌肉,因此兩者出血量相差不大。

本研究對兩種入路方式后腰椎功能改善情況進行對比,發現兩種入路方式均可顯著改善腰椎管狹窄癥患者腰椎功能,但經椎板間入路效果更為明顯。分析原因在于,經椎板間入路相對較短的穿刺路徑可有效避免周圍組織的束縛,術中操作范圍更廣、可能性更大,從而達到更徹底的減壓效果,促進腰椎功能恢復[10]。同時,經椎間板入路僅單純摘除突出椎間盤,切除部分黃韌帶,對脊柱的穩定性破壞非常小,保留了患者脊柱的運動功能,因此患者腰椎功能恢復更好。而側方入路的方式難以處理脫出和游離的椎間盤組織,不能達到徹底有效的減壓效果。因此,相較于椎板間入路,側方入路患者腰椎功能恢復較差。本研究對兩種入路方式患者術后疼痛程度情況進行比較,發現術后1個月、術后3個月時,椎板間組VAS評分低于側方組,術后6個月時兩組VAS評分差異無統計學意義,表明經椎板間入路的方式可使患者在術后短期內疼痛明顯減輕,經側方入路的方式于長期內也可達到同樣效果。分析原因在于,腰椎管狹窄癥由于椎管狹小壓迫馬尾神經造成患者劇烈疼痛,側方入路可顯露硬膜囊及神經根,并摘除髓核組織,達到減壓效果,隨著患者術后恢復,可有效減輕患者疼痛。而相較于側方入路,經椎板間入路的減壓更徹底,可使患者神經壓迫得到充分解除,神經根伸縮及微循環得到改善,更易于患者術后恢復,進而減輕術后疼痛[11]。

另外,本研究結果顯示,兩種入路方式術后并發癥發生率均較低,差異無統計學意義,表明經側方入路和經椎板間入路均具有較好的安全性。分析原因在于,全可視脊柱內鏡下減壓術屬于微創技術,兩種入路方式的創傷均較小,對組織損傷小,術后恢復快,從而大大降低感染、血腫發生風險;患者術后可盡快下床進行康復鍛煉,有效避免下肢深靜脈血栓的發生[12]。

4 結論

全可視脊柱內鏡下經側方及經椎板間入路選擇性減壓術應用于腰椎管狹窄癥中均可取得較好效果,且具有一定安全性,但經椎板間入路可縮短手術時間,患者術后腰椎功能及疼痛程度的改善更為顯著。