不同髓內釘內固定術在脛骨遠端關節外骨折治療中的效果比較

黃玉鵬

(濮陽市人民醫院 骨科,河南 濮陽 457000)

脛骨遠端關節外骨折為脛骨骨折中常見類型,若患者在骨折后未得到及時且有效的治療,可產生骨筋膜間隙室、感染等多種嚴重并發癥,威脅患者生命[1]。髓內釘內固定術為臨床治療脛骨遠端關節外骨折的主要方案之一,相對于傳統鋼板治療,其內固定較為牢固,且不需要跨關節固定,患者可早期進行關節活動鍛煉,能有效避免肌肉萎縮及關節僵硬等并發癥,促進康復[2]。交鎖髓內釘因其操作簡單、創傷小且固定牢固的優點,在脛骨遠端關節外骨折髓內釘內固定術中應用廣泛,并取得了較好的效果[3]。近年來,逆行脛骨髓內釘作為一種新型內固定釘也逐漸應用于脛骨骨折手術中。何敏等[4]研究發現,采用逆行脛骨髓內釘治療脛骨遠端骨折同樣具有理想療效。但有關比較二者治療脛骨遠端關節外骨折臨床效果的研究較為少見,基于此,本研究旨在探討交鎖髓內釘內固定術與逆行髓內釘內固定術在脛骨遠端關節外骨折治療中的臨床效果,為臨床合理選擇髓內釘行內固定術提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2021年1月至2022年6月濮陽市人民醫院骨科收治的脛骨遠端關節外骨折患者為研究對象。納入標準:符合脛骨遠端關節外骨折診斷標準[5],且經影像學檢查確診;心、肺、腎功能正常;年齡≥18歲;單側骨折;新鮮骨折;患者及家屬知情同意。排除標準:髓內釘入口處軟組織缺損、感染;合并其他部位骨折;踝關節畸形;肢體血液循環障礙;既往有脛骨骨折史。

依據上述標準以隨機數字表法將納入的80例患者分為A組與B組,各40例。A組年齡27～56歲,平均(42.15±7.35)歲;男23例,女17例;體重指數18.3～30.1 kg·m-2,平均(23.81±2.73)kg·m-2;骨折原因:摔傷16例,車禍15例,壓傷9例。B組年齡28～58歲,平均(42.95±7.21)歲;男21例,女19例;體重指數17.1～28.8 kg·m-2,平均(23.73±2.54)kg·m-2;骨折原因:摔傷17例,車禍12例,壓傷11例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經濮陽市人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法

所有患者術前均完善脛腓骨全長正、側位X線片,評估術中需用髓內釘長度及直徑,并予以硬膜外麻醉進行手術。

1.2.1A組

接受逆行髓內釘內固定術?；颊呷⊙雠P位,于內踝尖做長約2 cm縱行切口,在C臂透視機下置入導針,經導針鉆孔開口,隨后經導針插入空心錐至脛骨骨干骨髓腔,建立內踝骨隧道,并將骨折復位;再將術前所選的適宜長度與直徑的逆行髓內釘插入內踝骨隧道及脛骨干骨髓腔,直至末端與內踝皮質齊平;最后采用C臂透視機確認骨折復位情況及逆行髓內釘是否在位,確認在位后安裝瞄準器,置入近端與遠端鎖釘并擰緊髓內釘尾帽。

1.2.2B組

接受交鎖髓內釘內固定術:患者取仰臥位,于脛骨結節上方至髕骨做長約3 cm縱行切口,暴露脛骨結節近端,使用開口器于該處向髓腔開口后擴髓腔至10 mm,并進行切開復位,將術前所選的適宜長度與直徑的交鎖髓內釘從開口處向髓腔內插入,隨后采用C臂透視機確認髓內釘是否在位,確認在位后安裝瞄準器,置入交鎖遠、近端鎖釘各2枚,安裝髓內釘尾釘進行固定。

所有患者髓內釘固定后均采用生理鹽水反復沖洗切口并置入固骼生,逐步縫合皮下組織及皮膚,并于術后進行預防性感染及抗凝治療,且在出院后接受3個月隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1圍手術期指標

患者手術時間、術中出血量及術后骨折愈合時間。

1.3.2臨床效果

于術后3個月評估,治愈為骨折全部愈合,骨折線消失,癥狀消失或基本消失,功能完全恢復正?；蚧菊?無需外固定保護;好轉為骨折對位對線滿意,癥狀基本消失,功能部分恢復,骨折線基本消失;未達上述標準判定為無效?？傆行实扔谥斡始昂棉D率的和[6]。

1.3.3踝關節功能

采用足踝評分系統(aofas-ankle hindfoot scale,AOFAS)[7]評估。量表包含最大步行距離(5分)、疼痛(40分)、地面步行(5分)、功能和自主活動支撐情況(10分)、反常步態(8分)、前后活動(8分)、踝-后足穩定性(8分)、后足活動(6分)及足部對線(10分)9條項目,總分100分,分數越高表明患者踝關節功能越好。

1.3.4并發癥

感染、骨折畸形愈合、髓內釘斷裂、脂肪栓塞等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床效果

兩組術后3個月的臨床效果差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果對比(n,%)

2.2 圍手術期指標

A組手術時間短于B組(P<0.05);兩組術中出血量、骨折愈合時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標對比

2.3 踝關節功能

術后3個月,兩組AOFAS評分較術前均升高,但B組低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關節功能對比分)

2.4 并發癥

B組術后并發癥發生率高于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥對比(n,%)

3 討論

髓內釘內固定術可通過將大小、長短合適的髓針穿過骨折斷端兩側的骨髓腔內使兩段斷骨固定在一起,并通過兩端鎖釘防止斷骨間旋轉,達到固定骨折的目的,在股骨干骨折及脛骨遠端關節外骨折中應用廣泛[8]。但由于脛骨遠端骨折具有特殊的解剖學特點,周圍軟組織覆蓋較少且前內側無肌肉附著,導致脛骨遠端局部的抗感染及骨愈合能力較差[9]。交鎖髓內釘與逆行髓內釘均為髓內釘內固定術中常用固定工具,但兩種髓內釘在術中的固定方式存在一定差異,關于何種髓內釘能夠更為安全的達到治療目的仍需進一步探討。

本研究中兩組患者分別采用逆行髓內釘及交鎖髓內釘進行內固定術,結果表明,二者均可獲得理想療效,但采用逆行髓內釘可有效縮短手術時間。分析其原因,采用交鎖髓內釘行內固定術在手術過程中能夠利用髓內釘實現與髓腔內骨壁之間的嵌合,與生物學力學特性相符合,可實現對骨折部位的軸心固定,從而確保力線在骨折復位后處于骨干受力中心軸上,進而促進患者術后進行早期康復訓練。同時,采用交鎖髓內釘對骨外膜血運損傷較小,為骨折部位提供了良好的血供環境,也保持了肢體的長度,有利于防止骨折縮短,達到理想療效[10]。而逆行髓內釘在生物力學方面與交鎖髓內釘相似,均具有良好的抗旋轉能力及相似的軸向穩定性,可幫助患者順利達到骨折臨床愈合。此外,逆行髓內釘與交鎖髓內釘外觀不同,逆行髓內釘呈遠端彎曲的香蕉型,與脛骨遠端形態更為適應且更短,再內固定術中進行固定時步驟相對簡單,鎖釘也可達到一次準確置入的水平,從而縮短了手術時間[11]。

脛骨遠端為踝關節的構成部分之一,若脛骨遠端外關節出現骨折,可導致踝關節功能受到影響[12]。本研究對比兩組患者術前及術后3個月踝關節功能發現,兩組患者踝關節功能均得到明顯改善,但應用逆行髓內釘的患者踝關節功能改善效果更為顯著。分析其原因,交鎖髓內釘選擇脛骨脊進行切口及骨折切開復位,需在術中進行擴髓操作,并需用透視機進行監測,確保髓內釘在位情況,易對周圍神經及組織造成損傷,在一定程度上延長了患者進行早期功能鍛煉的時間,導致踝關節功能恢復速度較慢[13]。而逆行髓內釘采用內踝為進針點,避免了膝前疼痛的發生,且逆行髓內釘尾端與內踝皮質齊平,可避免患者在足底負重時產生疼痛影響正常站立及行走,有利于確保功能鍛煉的順利進行,促進踝關節功能的恢復[14]。此外,本研究結果對比兩組并發癥發生情況發現,與交鎖髓內釘相比,采用逆行髓內釘內固定治療脛骨遠端關節外骨折發生術后并發癥的概率較低。分析其原因,與逆行髓內釘相比,交鎖髓內釘切口更大,對周圍組織損傷更大,且增加了細菌入侵的概率,易導致患者出現感染[15]。同時,采用交鎖髓內釘內固定術時需進行擴髓插針操作,會對髓內靜脈竇及支撐靜脈竇的脂肪庫產生損傷,空氣易灌入髓腔,增加脂肪栓塞的發生率。因此,采用交鎖髓內釘更易出現術后并發癥。

4 結論

逆行髓內釘與交鎖髓內釘固定術治療脛骨遠端關節外骨折均可獲得理想療效,且應用逆行髓內釘可有效縮短手術時間,促進踝關節功能恢復,并降低并發癥發生率。