老年慢性心力衰竭患者雙腔起搏器治療前fQRS波群與臨床應答及預后價值的關系

楊淇惠,郭華,金峰

(河南省直屬機關第一門診部 心電圖室,河南 鄭州 450003)

慢性心力衰竭(chronic congestive heart failure,CHF)是由多種因素導致的心肌收縮能力不足甚至心肌細胞受損,表現為心室排血量下降且無法有效滿足機體生命活動需求的一種心血管綜合征[1]。研究表明大量CHF患者由于存在心室收縮不同步問題,常造成二尖瓣反流,進而導致心輸出量進一步下降以及心力衰竭程度加重[2]。起搏器植入作為治療伴心室收縮不同步重度心力衰竭的一種主要手段,可以顯著改善CHF患者的心臟解剖重構以及電學重構,進而降低患者心血管不良事件和死亡發生風險;盡管大量臨床實踐發現盡管大部分患者在起搏器植入治療后獲益,但部分患者對起搏器植入的臨床應答不佳[3]。心臟電學重構會導致心臟傳導系統發生障礙和房室傳導阻滯,心電圖上表現為QRS波群時限及其形態改變,即出現碎裂QRS波群(fragmented QRS complex,fQRS),而fQRS波群作為表現在CHF患者心電圖上的一種心室除極異常指標,已有研究指出大多數起搏器植入無應答患者均存在fQRS現象,提示fQRS可能與CHF患者起搏器植入治療應答情況和患者術后預后存在密切相關性[4]。本文通過對比研究fQRS波群和非fQRS波群老年CHF患者的起搏器植入臨床應答差異,并分析fQRS波群與患者術后心血管不良事件發生情況以及預后之間的關系,以期為提高CHF患者的起搏器植入臨床治療效果提供有益參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇河南省直屬機關第一門診部于2016年1月至2019年12月收治的136例CHF老年患者為研究對象,根據患者起搏器植入治療前是否存在fQRS分為fQRS組(34例)和非fQRS組(102例)。兩組患者性別、年齡、既往疾病史(冠心病、心房顫動以及左束支傳導阻滯)、入院時紐約心臟協會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級之間差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者及家屬均在知情同意書上簽字,且本研究得到醫院醫學倫理委員會許可。

納入標準:(1)年齡>60歲;(2)符合CHF臨床診斷標準且接受起搏器植入治療[5];(3)患者意識清楚且可以配合相關研究和檢查;(4)簽署知情同意書。

排除標準:(1)合并中樞神經系統畸形、嚴重全身性感染性、先天性心臟病、呼吸系統疾病或溶血性疾病;(2)伴有嚴重精神疾病、惡性腫瘤、嚴重肝肺腎功能不全;(3)預估生存期低于1 a。

1.2 起搏器植入治療方法

于鎖骨下靜脈或左側腋靜脈進行穿刺后進行冠狀靜脈逆向造影,并對患者行X線檢查并在X線指導下將左室電極導線插入患者的冠狀靜脈,然后將其定位于靶靜脈中。對左心室起搏導線相關參數如感知、阻抗以及起搏閾值等進行測試,待參數測試結果合格后再將右心房及右心室起搏導線植入。將右心房和右心室電極分別常規置于右心耳和右心室心尖部,待起搏導線參數測試滿意后再連接導線和雙腔起搏器植入。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床資料收集

收集所有患者一般臨床資料,主要包括胎齡、性別、既往疾病史(冠心病、心房顫動以及左束支傳導阻滯)、入院時NYHA心功能分級以及左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)和氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平等。

1.3.2起搏器植入治療臨床反應性評價

觀察并記錄兩組患者起搏器植入術后6個月的臨床反應性,術后6個月患者左室收縮期末容積減少不低于15%則認為患者對起搏器植入有臨床應答。

1.3.3臨床預后評價

分別于術前和術后6個月評估患者NYHA心功能分級以及測定其6分鐘步行試驗(6-minute walk test,6MWT);采用超聲心動圖測定所有患者左心室收縮末容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)和左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)。另采用明尼蘇達州心力衰竭生活質量量表(Minnesota heart failure quality of life scale,MLHFQ)對患者生活質量進行評分。另記錄兩組患者術后3 a發生全因死亡和因心力衰竭再住院情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

兩組患者性別、年齡、既往疾病史(冠心病、心房顫動以及左束支傳導阻滯)、入院時NYHA心功能分級之間差異無統計學意義(P>0.05),但fQRS組患者LVEF水平低于非fQRS組,NT-proBNP水平高于非fQRS組,差異均具有統計學意義(P<0.001),見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 術后6個月臨床應答

術后6個月時,fQRS組中僅有18例(52.94%)患者出現起搏器植入應答,非fQRS組中有93例(91.18%)患者出現起搏器植入應答,差異具有統計學意義(χ2=24.848,P<0.001)。

2.3 術后6個月心功能、生活質量水平

術后6個月時,fQRS組患者6MWT、NYHA心功能分級、MLHFQ、LVESV以及LVEF變化值均低于非fQRS組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能、生活質量水平比較

2.4 遠期預后

末次隨訪時間2021年12月31日,fQRS組患者發生全因死亡率和因心力衰竭再住院率高于非fQRS組,差異具有統計學意義(P<0.001)。

表3 兩組患者遠期預后比較[n(%)]

2.5 影響患者全因死亡影響因素的Cox回歸分析

將隨訪期間內是否發生全因死亡(存活=0、死亡=1)作為因變量,以患者術前fQRS(是=1,否=0)、術前NT-proBNP水平(實際值代入)作為自變量進行Cox 多因素回歸分析。結果顯示術前fQRS(HR=2.328,95% CI 1.303～4.159)、術前NT-proBNP水平(HR=2.683,95% CI 1.441～4.994)均是影響CHF患者術后發生全因死亡的獨立危險因素。見表4。

表5 影響患者全因死亡影響因素的Cox回歸分析

3 討論

CHF屬于各種心血管疾病發展終末階段,也是導致患者最終死亡的根本原因。目前臨床上治療CHF主要以緩解患者疾病進程為主,起搏器植入治療是在傳統心臟起搏器治療基礎上新增一類雙心室起搏,有利于糾正大部分心力衰竭患者的心功能,進而降低CHF患者因心力衰竭的再住院率和死亡率[6]。然而盡管目前臨床上嚴格遵循起搏器植入指南對CHF患者進行治療,但仍發現少量患者對起搏器植入反應性不高,療效欠佳[7]。因此深入研究影響起搏器植入應答的因素對于提供起搏器植入防治效果具有重要意義。

起搏器植入治療效果與CHF患者的電學重構即QRS波群時限和形態具有密切聯系,fQRS是心肌存在瘢痕的一種標志,這將可能影響起搏器植入治療應答性[8]。fQRS是指患者靜息12導聯體表心電圖上連續有2個導聯存在額外R波(R’),或者心電圖的S波最低點存在出現1個以上R’波或頓挫;若QRS波群呈現增寬,則fQRS是指心電圖上連續2個導聯存在伴或不伴Q波不同形態的RSR’波形,伴R波出現2個以上頓挫或存在2個以上R波(R’)或S波存在的頓挫大于2個[9]。而QRS波群在12導聯心電圖上的碎裂與心肌缺血和損傷有關,且不同形態fQRS的出現與QRS波群在除極過程中受損心肌或缺血心肌區域內外產生傳導相關,且fQRS形態多樣性主要取決于心肌缺血或受損區域所處的心室范圍和位置[10]。研究證實,左室不同步CHF患者中的起搏器植入應答與其心肌瘢痕組織程度存在緊密相關性,心肌瘢痕可致使心室產生不同步活動,且與QRS時限以及形態關系密切,最終表現為心電圖上的傳導延遲,甚至出現fQRS[11]。此前也有研究報道,fQRS與CHF患者的心肌梗死、心室擴大和射血分數降低程度均存在顯著相關性,因此提示fQRS可能對于起搏器植入應答以及CHF患者術后預后均具有一定預測價值[12]。

針對左室舒張功能障礙患者為研究對象,發現fQRS組患者的腦鈉肽和高敏肌鈣蛋白T水平高于非fQRS組,證實fQRS與該類患者心力衰竭的發生和發展之間存在聯系[13]。陳瑩等[14]通過對比研究發現,fQRS陽性和fQRS陰性患者心電圖上fQRS與患者的NYHA心功能分級存在顯著相關性,采用多變量Cox比例風險分析結果得出窄fQRS屬于患者術后發生心血管死亡的獨立預測指標,意味著狹窄fQRS的存在預示著更高的不良心血管事件和死亡發生率。另外,Celikyurt等[15]通過研究發現39例起搏器植入應答CHF患者中有23例出現fQRS,28例起搏器植入無應答患者組中出現fQRS者高達26例,在排除混雜因素后證實了fQRS與起搏器植入應答之間的顯著相關性。本文在前人基礎上研究CHF患者起搏器植入術前fQRS對起搏器植入應答的影響,以及術前fQRS對患者遠期預后的預測價值。結果顯示術后6個月,fQRS組起搏器植入應答率低于非fQRS組;且術后6個月時,fQRS組患者6MWT、NYHA心功能分級、MLHFQ、LVESV以及LVEF變化值均低于非fQRS組,表明fQRS組患者術后心功能恢復和生活質量更差。遠期預后分析結果顯示,fQRS組患者發生全因死亡率和因心力衰竭再住院率的風險更高,且術前fQRS屬于影響CHF患者術后發生全因死亡的獨立危險因素,提示QRS波群形態以及fQRS在對起搏器植入治療反應性和患者預后方面的預測價值不容忽視。但本研究過程中仍存在一定局限性,比如納入的病例數有限,且在隨訪過程中發生全因死亡的病例較少,研究結果難免存在一定偏倚,需要在后期更大樣本量和多中心臨床研究中進一步加以驗證。

4 結論

老年慢性心力衰竭患者起搏器植入治療前出現fQRS波群會降低起搏器植入術的臨床應答率,且屬于影響慢性心力衰竭患者全因死亡的獨立危險因素,臨床上應重點關注并給予提前干預以提高起搏器植入臨床治療效果。