孕婦血清β-HCG、PAPP-A聯合三維超聲對胎兒脊柱裂的診斷價值

汪亞芬,劉芳,楊小風

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 婦產科,河南 鄭州 450007)

胎兒脊柱裂是由于神經管未完全閉合導致,為臨床常見的一種胎兒中樞神經系統畸形,發生率為1/1 000,常合并其他系統畸形,若不將妊娠及時終止,可嚴重影響孕婦及家庭[1-2]。因此,早期診斷在臨床極為重要。超聲具有可視性好、立體感強及空間關系明確等優勢,特別是三維超聲能夠更好地對胎兒動態進行觀察,但是隨著相關研究增多可發現,超聲診斷易受羊水、胎兒體位變化等因素影響,進而導致診斷錯誤[3-5]。因此,尋找新的更為準確穩定的指標診斷胎兒脊柱裂臨床意義重大。β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)、妊娠相關蛋白A(pregnancy-associated protein A,PAPP-A)為產前診斷經濟便捷的有效篩查方式,用于篩查神經管畸形及染色體異常價值較高[6-7]。但是目前將其用于胎兒脊柱裂的價值還需進一步證實,本研究通過對疑似胎兒脊柱裂孕婦分別進行血清β-HCG、PAPP-A水平及三維超聲檢測并分析其診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月至2022年1月在鄭州大學附屬鄭州中心醫院產前檢查疑似胎兒脊柱裂的131例孕婦作為研究對象。患者年齡(26.78±2.75)歲;產次(1.52±0.16)次;孕次(1.41±0.14)次;孕齡(12.14±1.25)周。納入標準:(1)為單胎妊娠且年齡>20歲患者;(2)存在家族遺傳史且產前篩查為脊柱裂高危人群患者;(3)自愿簽署知情同意書患者;(4)無超聲檢查禁忌證患者。排除標準:(1)為輔助生殖患者;(2)合并免疫性疾病、血液疾病及精神疾病患者;(3)異位妊娠患者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1三維超聲檢查

使用GE公司的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀先對患者進行二維超聲檢測,設置頻率為3.5～5.0 MHz,分別從縱切面、橫切面、斜面不同方位掃查,注意觀察胎兒胎盤羊水情況、四肢結構、脊柱、骨骼及胸腹腔等情況,記錄脊柱裂等超聲異常情況,并將其超聲特征詳細描述。再換為三維超聲,期間應避免胎動影響,保持探頭方向與胎兒脊柱長軸方向平行,適當調節胎兒軟組織及骨性結構的對比度,囑咐胎兒位置異常患者適當活動后再進行檢查。三維超聲檢查顯示呈“雙軌”征,局部皮膚出現顱后窩消失、“香蕉小腦”及“檸檬頭征”特征即為陽性。

1.2.2血清β-HCG、PAPP-A水平檢測

抽取患者外周靜脈血3 mL,以2 500 r·min-1速度離心15 min,分離血清,以1255全自動多標記酶標儀(芬蘭WALLAC公司)檢測患者血清β-HCG、PAPP-A水平(以酶聯免疫吸附法、化學發光法及其配套試劑檢測)。具體操作嚴格按照說明書進行。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 三維超聲檢查結果

本研究中131例疑似胎兒脊柱裂孕婦中109例為脊柱裂,其中開放型脊柱裂90例,19例閉合型脊柱裂。19例閉合型脊柱裂中1例產后證實,18例引產證實,90例開放型脊柱裂均經引產證實。三維超聲檢查顯示為脊柱裂者95例,非脊柱裂者36例。組間比較差異有統計學意義(χ2=5.213,P=0.022)。開放型脊柱裂大多合并腦室擴張、顱后窩消失、“香蕉小腦”及“檸檬頭征”等顱內征象。閉合型脊柱裂胎兒小腦、后顱窩形態正常,未發現顱內征象。胎兒出現明顯異常影像學特征者建議孕婦進一步咨詢,建議異常基因結果者終止妊娠。脊柱裂超聲表現為椎體缺損、變形,從橫切面掃查顯示,椎管外圍椎弓與椎體組成的閉合性三角形變成開放性,兩椎弓呈U形或V形分開,局部皮膚缺損明顯,常合并顱后窩消失、“香蕉小腦”及“檸檬頭征”等。從脊柱背面對胎兒進行冠狀掃查可發現脊柱背側椎弓呈兩條平行串珠狀,局部間距離變寬,呈強回聲。見表1。

表1 三維超聲檢測結果與臨床診斷結果

2.2 臨床特征

兩組孕婦年齡、產次、孕次及孕齡等臨床特征比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 臨床特征對比

2.3 胎兒脊柱裂孕婦血清β-HCG、PAPP-A水平

脊柱裂組血清β-HCG水平高于非脊柱裂組(P<0.05),脊柱裂組血清PAPP-A水平低于非脊柱裂組(P<0.05)。見表3。

表3 胎兒脊柱裂孕婦血清β-HCG、PAPP-A 水平

2.4 血清β-HCG、PAPP-A水平聯合三維超聲診斷胎兒脊柱裂的價值

繪制ROC曲線評估血清β-HCG、PAPP-A水平聯合三維超聲診斷胎兒脊柱裂的價值結果顯示,三者單獨檢測敏感性及特異性至少為77.27%,聯合檢測敏感性、特異性均為95%以上,具有更高的診斷價值。見表4。

表4 血清β-HCG、PAPP-A水平聯合三維超聲診斷 胎兒脊柱裂的ROC曲線結果

2.5 影響胎兒脊柱裂發生因素的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示,血清β-HCG、PAPP-A水平為影響胎兒脊柱裂發生的因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響胎兒脊柱裂發生因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

胎兒脊柱裂為臨床產檢的一種胎兒先天性畸形疾病,由后神經孔閉合失敗導致,以兩個背部椎弓未融合在一起導致的畸形為主要特征,脊髓或(和)脊膜通過脊柱(未完全閉合的)向外露出或疝出[8-9]。胎兒脊柱裂根據病變部位特征分為隱性及顯性脊柱裂,其中隱性脊柱裂病變較為隱蔽,僅有椎管缺損但無內容物膨出;顯性脊柱裂二維椎板及棘突發生缺如(不同程度),包括脊髓膨出、脊髓脊膜膨出及脊膜膨出,好發于腰骶部,椎管向背側開放[10-11]。根據病變部位是否有皮膚完整覆蓋,又可分為閉合性及開放性脊柱裂,其中開放性脊柱裂占80.0%。三維超聲用于顯性脊柱裂表面畸形(背部囊性包塊),較二維超聲可更加易于理解、直觀的觀察其結果[12]。顯性脊柱裂作為常見的胎兒脊柱裂主要表現為脊柱裂處呈隆起包塊,通過三維透明成像觀察部分鈣化好的脊柱可見病變部位呈梭形增寬、平行串珠樣回聲,亦可見回聲增強的骨骼(排列紊亂)。本研究通過三維超聲檢測疑似胎兒脊柱裂孕婦,結果顯示,脊柱裂者95例,非脊柱裂者36例,而臨床確診脊柱裂109例,組間比較差異有統計學意義。開放型脊柱裂大多合并腦室擴張、顱后窩消失、“香蕉小腦”及“檸檬頭征”等顱內征象。閉合型脊柱裂胎兒小腦、后顱窩形態正常,未發現顱內征象。

HCG主要由滋養層細胞(胎盤合體當中)分泌,正常受精卵著床時會生成HCG,其水平每2 d即可升高1倍,排卵14 d左右即可達到約100 U·L-1,在妊娠8～10周達到峰值,再迅速降低,中晚期再將至峰值的10%左右[13-14]。β亞基存在一定特殊性,在檢測時能夠避免發生交叉反應,能夠將胎盤及胎兒情況準確反映出來。血清Β-HCG為臨床預測胎兒神經血管病變的常用指標[15]。血清PAPP-A主要由蛻膜和胎盤(胚胎中)合成并分泌,孕初期,大量的PAPP-A可由蛻膜產生并釋放入母血中,胎兒染色體一旦出現異常即可明顯降低PAPP-A釋放量及分泌量,為臨床預示胎兒生長發育的常用指標[16-17]。本研究對其水平進行檢測顯示,脊柱裂組血清β-HCG水平高于非脊柱裂組,脊柱裂組血清PAPP-A水平低于非脊柱裂組。β-HCG作用如下:(1)增強甲狀腺活性,刺激胎兒生長發育;(2)保護胚胎滋養層細胞,以免母體淋巴細胞對其進行攻擊;(3)刺激孕酮形成,促進雄激素芳香化,促進其進化雌激素的進程;(4)增大月經黃體,促使其轉變為妊娠黃體。由此可知,β-HCG可因刺激作用升高,能夠用于篩查染色體及胎兒發育異常[18]。PAPP-A在宮內微環境及胚胎發育過程中具有保護作用,可減輕胎兒有害性刺激、免疫損害等。胎兒異常發育時可見PAPP-A水平降低[19]。

本研究還通過繪制ROC曲線評估血清β-HCG、PAPP-A水平聯合三維超聲診斷胎兒脊柱裂的價值顯示,三者單獨檢測敏感性及特異性至少為77.27%,聯合檢測敏感性、特異性均為95%以上,具有更高的診斷價值。這提示血清β-HCG、PAPP-A水平聯合三維超聲檢測可協助臨床診斷胎兒脊柱裂。進一步行多因素logistic回歸分析顯示,血清β-HCG、PAPP-A水平為影響胎兒脊柱裂發生的因素。再次證明血清β-HCG、PAPP-A水平可作為臨床診斷胎兒脊柱裂的潛在指標。

4 結論

孕期血清β-HCG、PAPP-A水平為影響胎兒脊柱裂發生的因素,與三維超聲聯合檢測可為臨床診斷胎兒脊柱裂提供重要參考價值,臨床應盡早篩查以降低分娩脊柱裂新生兒的風險。