玻璃體腔注射Ozurdex術后感染性眼內炎2例

王倩 原公強 張靜靜

例1 男性，49 歲。因“左眼視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫（branch retinal vein occulusion macular efema，BRVO-ME）行玻璃體腔注射Ozurdex 術后6 d，視物不見1 d”于2021年12月9 號入院。既往高血壓病史2 個月余，最高150/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未治療，否認其他病史。眼部檢查：右眼視力0.6，眼壓16 mmHg，眼前節(jié)及眼底未見異常，左眼視力眼前指數，眼壓8 mmHg，結膜混合充血，角膜透明，內皮面大量KP，前房中深，房閃（++++），細胞（++++），前房可見積膿約1 mm，瞳孔圓，瞳孔區(qū)見膜狀滲出，晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底窺不清。B 超顯示：左眼玻璃體內可見中量點狀回聲及強回聲團塊伴聲影，視網膜在位（圖1）。急診入院行玻璃體切除術+玻璃體藥物注射術（萬古霉素1 mg、頭孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg）+Ozurdex取出，術中取玻璃體液培養(yǎng)顯示：表皮葡萄球菌（+），術后給予全身及局部抗炎抗感染治療，術后第1天：左眼視力手動/20 cm，眼壓15 mmHg，結膜混合充血，房水細胞（+++），房閃（+++），晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底朦朧（圖2），術后第二天再次行玻璃體抽吸術+玻璃體藥物注射術（萬古霉素1 mg、頭孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg），術后患者眼部情況逐漸好轉，出院時左眼視力0.1，眼壓10 mmHg，球結膜混合充血，房水細胞（+），房閃（+），晶狀體混濁，玻璃體腔清，視網膜在位（圖3）。術后半個月左眼因并發(fā)性白內障進行白內障超聲乳化抽吸術+人工晶體植入術，術后1、2.5、3.5 個月因左眼黃斑水腫進行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，第3次注藥前左眼視力1.0，眼壓13 mmHg，前后節(jié)未見明顯異常。

圖1 A示術前檢查；B示術后第1天檢查；C示出院時檢查

圖2 A示術前檢查；B示術后第1天檢查；C示出院時檢查

例2 女性，64 歲。因“右眼BRVO-ME 玻璃體腔注射Ozurdex 術后6 d，眼前黑影飄動3 d”于2022年10月17 號入院。既往糖尿病病史10年，高血壓病史10年，藥物治療。眼部檢查：左眼視力0.6，眼壓20 mmHg，眼前節(jié)及眼底未見異常，右眼視力手動/10 cm，眼壓18 mmHg，球結膜混合充血，角膜輕度水腫，前房中深，房水閃輝（++++），細胞（++++），下方可見積膿約3 mm，瞳孔圓，瞳孔區(qū)見膜狀滲出，晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底朦朧。B 超顯示：右眼晶狀體回聲增強，玻璃體內可見大量細弱點狀回聲，視網膜在位（圖4）。急診入院行玻璃體切除術+玻璃體藥物注射術（萬古霉素1mg、頭孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg）+Ozurdex 取出，術中取玻璃體液培養(yǎng)顯示：金黃色葡萄球菌（+），術后給予全身及局部抗炎抗感染治療，術后第1 天：右眼視力指數/20 cm，眼壓30 mmHg，結膜混合充血，角膜水腫，房水細胞（++），房閃（++），玻璃體混濁，隱見視盤輪廓，視網膜在位（圖5），感染已基本控制，為鞏固治療效果，術后第2 天再次行玻璃體藥物注射術（萬古霉素1 mg、頭孢他啶2.25 mg、地塞米松0.4 mg），出院時右眼視力眼前指數/20 cm，眼壓15 mmHg，球結膜混合充血，房水細胞（+），房水閃輝（++），玻璃體腔清，視網膜在位（圖6）。

討論地塞米松植入物Ozurdex是一種裝載0.7 mg地塞米松的可生物降解的緩釋植入物，1 次玻璃體腔內注射，藥效可維持6個月，具有作用時間長、安全性好等優(yōu)點，對視網膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫、糖尿病性黃斑水腫、非感染性葡萄膜炎效果較好，Ozurdex 植入術后主要不良反應是結膜出血、眼部疼痛、高眼壓、白內障、玻璃體出血、感染性眼內炎等，而感染性眼內炎是最嚴重的并發(fā)癥。

感染性眼內炎最常見的細菌來源是正常結膜菌群的葡萄球菌（65.4%）或口咽部的鏈球菌（30.8%）［1］，本次這兩例眼內炎培養(yǎng)結果顯示為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，來源于正常結膜菌群的可能性大，可能是眼部消毒不到位引起，有證據指出，術前用稀釋的聚維酮碘沖洗結膜囊至少30 s，是降低感染風險最有力的支持證據［2］。關于Ozurdex注射相關性眼內炎報道較少，目前隨著注射次數的增加，其發(fā)生率也在增大，在一項大型研究中報道，玻璃體腔注射Ozurdex術后眼內炎的發(fā)生率為 0.13%［3］，VanderBeek 等［4］發(fā)現玻璃體腔注射類固醇術后眼內炎的發(fā)生率約是抗VEGF 相關性眼內炎的7 倍。發(fā)生原因可能為：（1）Ozurdex 的注射針頭為22G，切口直徑較大，細菌容易進入玻璃體腔；（2）與類固醇激素的免疫抑制作用相關，在一項實驗誘導的細菌性眼內炎中，玻璃體腔注射曲安奈德可導致較高的培養(yǎng)陽性率和較高的炎癥程度，提示眼部免疫反應受損［5］。

目前，關于Ozurdex 術后感染性眼內炎的治療標準不明確，眼內炎玻璃體切除術研究組指出，對于視力嚴重下降的患者立即行玻璃體切除術可明顯改善預后［6］，Goel、Mahalingam 等［7，8］建議進行玻璃體切除術并取出植入物，可能原因是細菌會附著在植入物上成為感染源，本次研究中的兩例均立即進行玻璃體切除術，取出植入物，聯(lián)合玻璃體腔注射抗生素，術后感染控制效果好。如何將植入物從玻璃體腔取出可能是一個難題，據報道，如果植入物易碎，可以用鑷子將其夾碎，然后用玻切頭吸除［9］，而我們這兩例患者因Ozurdex植入時間較短，植入物較硬，鑷子不能夾碎，最終通過23G切口用鑷子完整夾出。因此，對于Ozurdex 注射相關性眼內炎積極進行玻璃體切除術聯(lián)合植入物取出能明顯改善患者預后。

Ozurdex 注射術后眼內炎是一種嚴重并發(fā)癥，目前沒有規(guī)范的治療標準，本研究中的兩例眼內炎感染控制較快，術后效果較好，因此，急診行玻璃體切除聯(lián)合植入物取出及玻璃體腔注射抗生素是治療Ozurdex注射術后眼內炎的一種有效方法。