鼻淚囊粘液囊腫1例

王成美 周玉娟 陳海粟 劉常緒 逄作祥

患者女性，62 歲。主因右眼流淚增多4年，于2022年1月2日在濰坊眼科醫院就診。全身檢查無特殊。視力：右眼0.8，左眼0.7，矯正1.0（-0.25 DS/-1.25 DC×125°）；眼壓：右眼16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼14 mmHg。右眼下瞼內側隆起性腫塊（圖1），質軟，邊界欠清，無明顯觸痛壓痛。右眼上下淚點無狹窄，淚道沖洗上下淚小管內沖水均原返；左眼上下淚點無狹窄，上下淚小管通暢無膿。雙眼晶狀體皮質混濁，玻璃體絮狀混濁，余眼內查體未見明顯異常。超聲檢查顯示右側淚囊區可見寬約1.2 cm的管狀無回聲區，內透聲欠佳，可見密集點狀回聲，內未見血流信號（圖2）。眼眶CT顯示（圖3）：右眼眶眶前部內下方可見低密度腫塊，延伸至鼻淚管，局部有骨質破壞。MRI顯示（圖4）：相同位置占位性病變，T1 為中信號，T2 為高信號，注射增強劑后沒有強化。患者否認糖尿病、高血壓等全身病史，否認面部外傷史、鼻出血、惡性腫瘤和已知的鼻竇或鼻腔疾病史。反復追問病史，否認全身病史、外傷史及手術史、否認家族遺傳史，否認藥物及食物過敏。診斷為右眼鼻淚囊粘液囊腫，雙眼老年性白內障。

患者在全麻下行右眼鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術+RS 管植入，術中充分擴大淚囊及鼻淚管開口。術后2周復查自訴溢淚癥狀消失，雙眼熒光素染料消失試驗陰性；術后1 個月復查溢淚癥狀消失，鼻內鏡下（圖5）顯示淚囊造口形成良好、通暢；術后3個月復查，溢淚癥狀消失，淚囊造口通暢，淚道沖洗通暢。

討論鼻淚囊粘液囊腫指的是一種淚囊膨出，一般繼發于鼻淚管遠端獲得性的阻塞和淚總管與淚囊連接處的功能性或機械性的阻塞，充滿淚液分泌物（粘液或膿性粘液）［1］。鼻淚囊粘液囊腫是一種罕見的成人疾病，只有不到2%的病例能自行緩解。對先天性淚囊囊腫的治療有多種方式，對于無并發癥的患者可以采取按摩、直接探通或淚道沖洗［1，2］。對于伴發淚囊炎、眶蜂窩織炎、大的淚囊囊腫、復發性淚囊囊腫、由囊腫引起的呼吸困難以及按摩或探通沒有治愈的淚囊囊腫需采取手術干預［3］。成人淚囊囊腫與先天性淚囊囊腫有相似的臨床特征，常見的有內眥部淺藍色腫塊、溢淚、結膜內膿性分泌物等。然而，成人淚囊囊腫與先天性淚囊囊腫病史以及治療方式存在不同，但形成機制相似。成人鼻淚囊粘液囊腫是由于遠端鼻淚管阻塞和近段淚總管與淚囊連接部位的功能性阻塞造成［4］。成人鼻淚囊粘液囊腫發生在成年期，與獲得性鼻淚管阻塞有關，在慢性遠端鼻淚管梗阻存在下，多種機制可導致返流抑制。分泌物在淚囊內積聚，隨著液體的增加，淚囊內向上的壓力會逐漸增加，累及到淚囊和淚小管的連接處，導致此處折疊并移位，進而出現近端梗阻，此時，近段和遠端均出現阻塞，分泌物在淚囊內積聚［3，5］；另一種可能的機制，由于慢性炎癥引起Rosenmuller 瓣膜區粘膜腫脹，其功能障礙阻礙了自淚囊向近段的返流，另外淚囊外側壁的腫脹使淚小管移位，引起淚總管開口處進一步受壓和閉合［1］。隨著時間的推移或感染的存在，淚囊近端出口封閉，囊狀淚囊膨出形成［6］。

該病例術中發現淚囊窩明顯擴大及骨性鼻淚管明顯擴張，已知淚囊粘液囊腫可引起骨侵蝕和骨重塑，Lund 等認為骨侵蝕的發病是由炎癥介質，尤其是前列腺素E2（PGE2），由粘液囊腫黏膜壁上的成纖維細胞產生，比較了正常竇粘膜和粘液囊腫粘膜產生PGE2 的情況，得出后者PGE2 和膠原酶合成量是前一組的2倍［7］。同時腫塊對周圍骨質產生慢性的壓力［8，9］，這一過程可逐漸延伸至相應的皮下組織，導致局部自發性破裂或者瘺管形成。Nayak 等［8］研究顯示有8%的患者合并淚囊瘺，需進行淚囊瘺切除術。

淚囊囊腫的診斷主要依靠臨床診斷，慢性溢淚的病史、內眥韌帶下方腫脹，局部皮膚呈淡藍色，按壓淚囊伴或不伴分泌物返流，伴或不伴有上覆皮膚的蜂窩織炎的表現，根據這些臨床表現和體征可以做出診斷。在Xiao 等［4］研究中所有的患者均接受了影像學檢查，以排除淚囊腫瘤。Nayak等［8］學者認為在成人淚囊囊腫的患者中影像學檢查沒有必要，并提出在術前可以用18G 針頭進行抽吸，以增加診斷和治療價值，吸出粘液樣或粘液膿性物質有助于淚囊粘液囊腫的診斷。相反，“干涸”需要進一步做影像學檢查進行鑒別診斷［8］。淚囊膨出與淚囊腫瘤的鑒別是必要的，成人鼻淚囊粘液囊腫可以通過影像學B超、CT、以及MRI得出正確的診斷。成人鼻淚囊粘液囊腫的臨床表現和特征與淚囊區腫物的表現相似，其引起的骨質破壞，淚囊和鼻淚管的良性腫瘤很少出現此類特征，易誤診為惡性腫物。

在Xiao 等［4］的研究中發現21 例患者均存在淚囊炎，且所有的病例都存在淚小管或淚總管的狹窄或阻塞，他們認為成人鼻淚囊粘液囊腫與原發性獲得性鼻淚管阻塞和繼發性小管或淚總管的阻塞有關。所以對于成人的鼻淚囊粘液囊腫的治療不能選擇按摩、探通和淚道沖洗。有文獻報道其治療的金標準是鼻腔淚囊吻合術，相關研究中顯示81%患者接受了DCR，其中囊腫脹均消退，96%患者在最終隨訪時實現了解剖上的通暢［8］。目前尚無確鑿證據支持或反對在原發性獲得性鼻淚管阻塞的DCR 中聯合淚道義管置入，根據文獻顯示大部分研究者會在術中聯合使用絲裂霉素或淚道義管［10-12］。也有研究者提出行放置鼻淚管支架，認為支架可以促進淚道系統的引流［1］，但是不能應用于伴有淚小管或淚總管阻塞的患者，也不能預防因淚小管或淚總管阻塞引起的淚道阻塞。但也有專家認為，根據淚囊粘液囊腫形成的機制，在囊腫形成的過程中一般會伴有淚道系統近段的梗阻，在行鼻內鏡下的鼻腔淚囊吻合過程中應聯合淚道義管的置入。在該病例中探及淚小管狹窄，淚總管處阻塞，最終制定的手術方案位鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術聯合淚道支撐管置入，術中造口位置較高，充分暴露淚總管，確定淚道義管的兩端由淚總管穿出，同時術中盡量避免損傷淚總管開口周圍的淚囊黏膜，防止術后肉芽形成以及瘢痕粘連。術后隨訪過程中吻合口上皮化、光滑，淚道沖洗通暢，患者自訴溢淚癥狀緩解。