兒童結膜囊腫11例臨床病理分析

李強 周春菊 蘇學剛 崔燕輝 白大勇

結膜囊腫是一種常發生于球結膜的半透明腫物，為眼部良性腫瘤，可分為先天性和后天性結膜囊腫。后天性結膜囊腫多由于炎癥、手術、外傷等原因繼發。文獻認為其發生原因多是由于結膜上皮細胞碎片殘留在球結膜下引起，而后上皮細胞增生并分泌粘液所致［1-5］。由于結膜囊腫較為少見，其具體機制及病理學特點鮮有報道。本研究對11 例在我院眼科收治的兒童結膜囊腫患者進行手術，術后標本送病理檢測，現將其病理結果行分析。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。收集2013年3月至2019年12月在我院眼科診治的結膜囊腫患兒11 例（15 只眼）。男性7例，女性4例。年齡（79.18±22.77）個月（2 歲7 個月至10 歲7 個月）。其中先天性眼球震顫2例（其中1例伴間歇性外斜視），共同性內斜視術后1例，間歇性外斜視術后3例，殘余性外斜視1例，連續性外斜視3例，先天性囊腫1例。

二、臨床表現

11例兒童結膜囊腫患者為有結膜半透明腫物，1例呈多囊肉芽狀，9例伴球結膜局部瘢痕及充血癥狀，使用激素類眼藥水及非甾體抗炎眼藥水局部治療效果不佳，1例先天性囊腫無球結膜局部充血；裂隙燈顯微鏡檢查，球結膜局部隆起，有邊界，透明水泡樣腫物，部分可見結膜瘢痕改變。

三、病理檢查方法

本組11例腫物均行手術切除，10例標本均及時用10%的中性福爾馬林充分固定，常規脫水、透明、石蠟包埋、3～4μm薄切片、HE染色，并加做特殊染色（PAS 染色）及免疫組織化學染色（CK、D2-40、MUC5AC），光鏡下觀察。免疫組化采用 SP 法。CK，MUC5AC，PAS，D2-40 均購于北京中杉金橋生物技術有限公司。操作步驟和抗原修復按說明書進行，設陽性及陰性對照。1 例行透射電鏡檢測：4%戊二醛-蔗糖添加二甲胂緩沖液中固定1 h，經0.2 mol/L 蔗糖添加二甲胂緩沖液中洗凈8 h 后，1%鋨酸-巴比妥醋酸緩沖液中固定1 h，梯度乙醇脫水，100%環氧樹脂包埋，超薄切片機切片110 nm，經3%醋酸鈾-枸櫞酸鉛雙染色，行透射電鏡觀察，拍片。

四、細胞計數

在顯微鏡下（×40）取5個視野，分別計數每個視野，染色陽性細胞數，最后計算每組細胞中5個視野下MUC5AC 及PAS 染色陽性細胞均值，每組重復3次，記錄本組染色陽性細胞均值。染色陰性為-；0-5個為+，弱陽性；6-10 個++，為陽性；大于10 個 +++，為強陽性。

五、統計學分析

杯狀細胞使用PAS 染色及MUC5AC 染色方法的差異，采用配對樣本的秩和檢驗，用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。

結 果

一、結膜囊腫患者的一般情況

11 例兒童結膜囊腫患者中，單眼發病10 例，雙眼發病1 例。左眼內眥部3 例，左眼外眥部2 例，左下方球結膜1 例。右眼外眥2 例，右眼內眥1 例，右眼下方1例，雙眼內眥1例。其中1例先天性結膜囊腫患兒生后1 歲時，家長發現右眼下方球結膜半透明腫物，無明顯誘因，腫物逐漸增大。其余10 例患者均有眼外肌手術史。見表1。

表1 10例患者的一般情況

術中見所有結膜囊腫均位于球結膜下，與鞏膜壁緊密粘連，呈半透明囊狀，包膜完整，內含透明液體，其中1 例含淡黃色米漿樣液體。均無毛發等皮膚附屬器組織。10 例與眼外肌手術相關的結膜囊腫術中可見囊腫均位于球結膜瘢痕下，與肌肉止端及鞏膜表面緊密相連?；颊? 為先天性結膜囊腫，無眼外肌手術病史。

二、11例結膜囊腫的臨床病理特征分析

10 例結膜囊腫患者術后行HE 染色、PAS 染色及免疫組化染色（MUC5AC、CK、D2-40），1例行掃描電鏡檢測。HE 染色可見：1 例囊腫內壁為扁平上皮，4 例為復層柱狀上皮（3～5 層柱狀上皮），5 例為最內側1 層扁平上皮及基底部復層柱狀上皮（3～5層柱狀上皮）。其中2例上皮間可見典型杯狀細胞。囊壁上伴纖維結締組織，9 例（90%）囊壁伴有大小不等擴張的血管，其中5 例（50%）血管旁可見多量炎癥細胞浸潤。2 例可見囊腫與肌肉組織相連。1例囊液伴有炎癥細胞浸潤。

免疫組織化學染色結果：PAS 染色：3 例+，2 例++。MUC5AC染色：5例+，1例++。10例可見CK染色+++。10例可見D2-40染色+++。見表1，圖1。

圖1 結膜囊囊腫HE染色、PAS染色及免疫組化染色

1 例行透射電鏡掃描可見：可見囊腫內壁扁平上皮細胞，可見細胞內黑色致密物質，及細胞核，未見明顯細胞器，未見內質網及吞飲泡。見圖2。

圖2 患者11行透射電子顯微鏡檢查

三、杯狀細胞PAS 染色及MUC5AC 染色方法的統計學分析

杯狀細胞使用PAS 染色及MUC5AC 染色方法的差異，用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計學分析，統計方法為配對樣本的秩和檢驗（Wilcoxon），Z=-1.732，P=0.083，兩種方法差異沒有統計學差異。

討 論

結膜是覆蓋在上、下眼瞼內側和眼球前面的一層粘膜，容易受外界刺激的影響，形成腫物。結膜囊腫按發生時間可分為先天性與后天性。 先天性結膜囊腫與胚胎發育異常有關，一般發病年齡較早，隨患者發育而增長；后天性的結膜囊腫按不同病因而定，與外傷、炎癥、 寄生蟲、外眼手術等有關［3］。目前文獻中，兒童結膜囊腫報道較少。因此本研究收集了6年來在我院進行手術治療的結膜囊腫兒童11 例進行分析。本研究發現兒童結膜囊腫與眼外肌手術顯著相關，10例患兒曾行斜視或者眼球震顫手術，占90.9%。

目前文獻認為結膜囊腫形成的原因有如下三類，其一由于結膜組織直接與外界接觸，發生炎癥反應及上皮性腫瘤的機會多，另外眼手術及炎癥刺激等，增加了杯狀細胞分泌導致形成囊腫。其二，球結膜組織內有淋巴管較多， 一旦手術造成組織的移位，受到阻塞即形成儲留性囊腫，其表現為清晰透 明水樣小泡，其三，外傷及手術導致的球結膜上皮細胞植入結膜上皮下可導致囊腫的形成［3-5］。囊腫的形成機制，鮮有報道。本研究發現10 例患者，HE 染色可見囊腫內皮多為柱狀上皮，可伴有扁平上皮，90%可伴有大小不一的血管增生，說明囊腫的血供是豐富的。2 例伴有肌肉組織，說明囊腫和眼外肌密切相關，手術切除囊腫有可能連帶部分肌肉組織。

細胞角蛋白（cytokeratin CK）主要分布于上皮細胞，是角質細胞中的主要骨架蛋白。研究發現細胞角蛋白（CK）具有極高的保守性和組織分化特異性，與上皮細胞的增殖分化密切相關。已得到證實的細胞角蛋白有20多種。CK可以識別絕大部酸性細胞角蛋白（I型）和堿性細胞角蛋白（II型），用于標記上皮和上皮來源的細胞［6］。本研究發現10 例均可見CK強陽性，不論扁平細胞，柱狀細胞染色均為強陽性，因此可以確定囊腫內皮確為上皮細胞。

目前已證實存在于眼表的黏蛋白有MUC1、MUC2、MUC4、MUC 5AC、MUC5B、MUC7 和MUC16。眼表黏蛋白主要由結膜杯狀細胞以及角膜和結膜上皮細胞分泌。MUC5AC 即是結膜杯狀細胞分泌的一種大分子膠樣黏蛋白。大量研究證實MUC5AC 可作為結膜杯狀細胞的標志物［7-10］。本研究發現10 例患者中，6 例MUC5AC 染色陽性，多為弱陽性，而在HE染色只有2例可以看到典型杯狀細胞，故許多杯狀細胞并不呈現典型的酒杯狀或者空泡狀，需要進一步免疫組化才能確定。有4 例未見染色陽性，其余多為弱陽性，結合術中見多數囊內液為清亮液體，可能除了杯狀細胞分泌粘液，囊內液還有其他來源。

PAS 染色又稱碘酸雪夫染色，主要用來檢測組織中的糖原和多糖物質，陽性反應，胞漿呈紅色，陰性反應，胞漿呈無色。而結膜的杯狀細胞可以分泌黏液，黏液主要包括糖蛋白、脂蛋白等，因此PAS能對杯狀細胞進行初步的染色判斷。本研究發現PAS染色：3 例+，2 例++，多數病例呈陰性或者弱陽性。說明囊壁細胞中分泌糖蛋白的細胞并不多見。2例囊腫與肌肉相連，橫紋肌的PAS 呈強陽性，與文獻報道一致［11，12］。

研究表明D2-40 是淋巴管的標志物，在人胚胎眼部可表達于結膜的淋巴管，也可表達于結膜和角膜上皮，角膜內皮，小梁網和視神經鞘。但虹膜表面和虹膜、睫狀體不表達。在正常成人的球結膜中，基底細胞對D2-40具有免疫反應性，對結膜中的淋巴管，D2-40 具有免疫反應［13，14］。本研究發現10病例囊腫內壁D2-40 染色呈強陽性，除1 例為全層強陽性表達外，其余均為囊腫內皮基底細胞強陽性，這表明囊腫內壁和球結膜在D2-40 染色是相似的。10例病例中，僅1例表現出明顯的淋巴管著染，其余均未見明顯的淋巴管著染，但從HE 染色中可見7例淋巴管樣組織，因此僅做HE染色判斷是不足的。隨著淋巴分子生物學的研究的極大進展，淋巴管特異性標記物如VEGF-C/D/VEGFR-3、LYVE-1、Prox-1 等陸續被發現［15］，因此近年來在結膜、角膜緣、淚腺和眼外肌中也發現了許多淋巴管。結膜中淋巴管標記物表達譜也有可能不止D2-40。在結膜囊腫病例中淋巴管阻塞所起到的作用尚需進一步研究。

正常結膜分上皮層和固有層，上皮2～5 層，各部位的厚度和細胞形態不盡相同?？拷€緣處為不角化的多層鱗狀上皮，球結膜為多層柱狀上皮構成，而角膜緣部漸變為復層鱗狀上皮。杯狀細胞是單細胞黏液腺，多分布于瞼結膜和穹隆部結膜的上皮細胞層內，分泌黏液。固有層含有血管和淋巴管，分腺樣層和纖維層。纖維層由膠原纖維和彈力纖維交織而成，瞼結膜缺乏。本研究發現囊腫上皮與球結膜上皮具有更多的相似之處，比如復層柱狀上皮多見，CK 及D2-40 的染色也類似，但杯狀細胞在本研究中較為少見，故PAS及MUC5AC染色多為陰性或者弱陽性，兩種檢測杯狀細胞染色的方法沒有統計學差異?；颊? 為先天性囊腫，其含有較多的杯狀細胞，PAS 及MUC5AC 染色均為陽性。2 例發現囊腫與肌肉相連，說明囊腫術中有可能會累及眼外肌。1例行透射電鏡檢查，發現扁平細胞一例，未見細胞內明顯的細胞器，未見分泌泡，可能部分扁平細胞不分泌囊內液。但樣本量太少，尚需更多的透射電鏡檢查，才能說明問題。

綜上所述，兒童結膜囊腫病因多由眼外肌手術后繼發所致，可伴有炎癥性細胞浸潤，囊腫內壁細胞以復層柱狀上皮多見，含有少量非典型杯狀細胞，與球結膜上皮有相似性，囊腫內淋巴管不多見。囊內液的具體來源尚需進一步的研究才能確定。