超聲乳化吸除術聯合房角分離術治療PACG濾過術后眼壓失控的臨床療效觀察

崔宏宇 郭黎霞 呂愛國 張志宏 路平 張新 楊艷萍 季紅英 曹志剛

王立芳 胡建華 范肅潔

青光眼是常見的眼科疾病，原發性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是常見類型，指無其他眼部疾病存在，但因瞳孔阻滯或虹膜根部肥厚等造成前房角關閉，房水無法正常流出，眼壓升高，主要癥狀為視野變窄、視力減退，并可伴惡心嘔吐、頭暈頭痛等全身癥狀［1］。PACG濾過術是經典治療方法，目的是為房水創造永久性的引流通道，由前房引流至Tenons囊，降低眼壓，提升或挽救殘存視力［2］。但濾過術后失敗率較高，濾過通道瘢痕化是導致術后眼壓失控的主要原因，傳統治療方法是再次開展濾過性手術，但仍有較高的失敗率［3］。我院近年對PACG濾過術后眼壓失控患者采用超聲乳化吸除術（phacoemusification ，Phaco）+人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入聯合房角分離術治療，獲得了較佳的臨床療效，報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：年齡31～80 歲；PACG 患者；PACG濾過術后高眼壓，采用降眼壓藥物治療仍＞21 mmHg，視神經損害進行性加重且合并白內障［4］；房角粘連性關閉（peripheral anterior synechiae，PAS）范圍180°至全周PAS；晶狀體核EmeryⅠ～Ⅳ級。排除標準：合并高度近視、眼外傷、眼底疾病等；合并嚴重的全身疾病；隨訪依從性差；資料不全。

二、一般資料

回顧性病例研究。本研究2020年8月至2022年5月收治的24例（25只眼）PACG濾過術后眼壓失控患者。男性10例（10只眼），女性14例（15只眼）；年齡（54.93±4.12）歲（31～73 歲）；首次手術后時間（26.18±4.83）個月（3～46 個月）；術前眼壓（25.63±4.02）mmHg（21～35 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。

三、方法

所有患者均采用Phaco+IOL植入聯合房角分離術治療。術前1 h 采用復方托吡卡胺滴眼液（邯鄲康業制藥有限公司）滴眼1 次，每5 min，共4 次，鹽酸丙美卡因滴眼液（Alcon）進行眼球表面麻醉，在11：00位做透明角膜隧道切口，長度約3.0 mm，2：00位做輔助切口長度約1.2 mm，透明質酸鈉注入前房，若瞳孔后粘連則給予鈍性分離，環形撕囊，水分離及水分層，甲基纖維素注入前房進行角膜內皮保護，劈核鉤行攔截劈核（Phaco 采用博士倫超聲乳化玻切一體機Stellaris PC），囊袋內進行超聲乳化，采用高負壓低能量，殘存皮質吸出后將透明質酸鈉注入前房，囊袋內小心植入愛博諾德IOL，囊袋內黏彈劑吸出后采用卡巴膽堿注射液縮瞳，從主切口、輔助切口依次向前房角進行360°透明質酸鈉注入，分離小梁網、虹膜根部粘連，房角鏡檢查房角分開范圍，分開標準為鏡下可見清晰的小梁網及鞏膜脊結構，Schlemm 管明顯充血。若仍然粘連者可在前房角鏡直視下采用劈核溝進行鈍性分離，透明質酸鈉吸除后水密處理切口。術后采用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液治療，每天滴眼4 次，術后1個月內逐漸減量至停藥。

四、觀察指標

術前、術后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月檢查眼壓情況以及PAS 范圍，眼壓采用TA01 型手持iCare 回彈式眼壓計（芬蘭Icare 公司生產）測量。PAS 范圍采用前房角鏡檢查；術前及6 個月檢測最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），視力采用國際標準Snellen視力表（天津正大醫療護理設備廠生產）檢查；記錄術中、術后并發癥情況。

五、統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量數據以均數±標準差（±s)表示，手術前后比較采用配對樣本t檢驗，各時間點比較采用單因素方差分析（本研究計量資料均符合正態分布）；非正態分布采用非參數檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月眼壓、PAS均顯著低于術前，差異具有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1；術后6個月視力較術前21例（22只眼）BCVA提高，3例（3只眼）BCVA無變化；術中10只眼發生前房出血，術后6只眼發生短暫性前房出血，15只眼發生前房滲出，8只眼發生角膜水腫，并發癥采用止血、激素滴眼液等針對性治療后均在術后1周內消退。

表1 手術前后眼壓、PAS范圍比較（xˉ±s）

討 論

PACG發病機制主要為周邊虹膜堵塞或生永久性粘連小梁網，造成房水流出受阻，導致眼壓升高，從而損害視神經以及視野［5］。對于應用降眼壓藥物仍無法控制眼壓或已發生視神經損害的 PACG，PACG 濾過術是常用的治療方法，Chew 等［6］提出手術治療能進一步降低青光眼患者視神經損害的風險，但術后仍有部分患者因濾過通道瘢痕化眼壓失控。PACG 濾過性手術理想區域為上方，若手術失敗，因術區結膜以及結膜下組織發生瘢痕化，上方機械能濾過性手術已不適用；再者鼻上方、顳上方手術操作難度較大，手術區域的選擇明顯局限；且這類患者術后容易增殖旺盛、瘢痕化，再次濾過性手術效果多不理想。因此，對于PACG 濾過術后眼壓失控的治療方式選擇仍具有一定的爭議［8，9］。針對這些情況，我院采用Phaco+IOL 植入聯合房角分離術治療，既能減少濾過性手術相關并發癥，且創傷小、操作簡單、時間短、醫療費用低等優勢，并且一旦手術效果不理想，可再考慮濾過手術［9，10］。

本研究結果顯示，術后1 d、1周、1個月、3個月、6 個月眼壓均顯著低于術前（P＜ 0.05），術后6 個月視力較術前21例（22只眼）BCVA提高，說明Phaco+IOL 植入聯合房角分離術治療PACG 濾過術后眼壓失控能有效降低眼壓，提升視力。Phaco 去除了原本較厚的晶狀體，植入薄的IOL，能夠有效提升前房深度以及房角寬度，以緩解眼前節結構擁擠的情況。房角分離術不僅能夠充分暴露小梁網，還能夠明顯增加房水流暢系數［11］。超聲振蕩以及眼內灌注液的流沖擊效能夠增大小梁網孔，提升其通透性，并且該手術也能再次疏通原濾過手術通道，進一步起到降低眼壓，改善視力的作用［12］。術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月眼壓、PAS范圍均顯著低于術前（P＜ 0.05），PAS 范圍明顯縮小，房角分離術效果顯著。關于是否房角分離術目前尚存在一定爭議，但考慮到本研究術前 PAS 范圍均較大，且具有較長的粘連時間，故有必要聯合房角分離術［13］。我們認為需要注意以下事項：術中房角分離要在晶狀體Phaco后進行，提供房角分離足夠的操作空間；房角分離前使用卡巴膽堿縮瞳，增加虹膜根部牽張力；盡量進行全周房角分離［15］。并發癥方面，術中前房出血，術后短暫性前房出血、前房滲出、角膜水腫等癥狀均較為輕微，經過針對性處理后癥狀均得到改善，手術操作相對安全［16］。

綜上所述，Phaco+IOL 植入聯合房角分離術治療PACG 濾過術后眼壓失控能夠有效降低眼壓，提高患者視力，是安全有效的治療方法。