人工晶狀體囊袋復(fù)合體對(duì)白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體位置的影響

張帆 張健

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和新型高端人工晶狀體（intraocular lens，IOL）的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)開始越來(lái)越重視術(shù)后視覺質(zhì)量，而高端型IOL 為了保證其成像質(zhì)量的優(yōu)越性，需要良好的IOL 囊袋內(nèi)穩(wěn)定性。IOL 的傾斜和偏心可導(dǎo)致屈光狀態(tài)變化，視功能下降，增加高階像差和彗差，尤其是在多焦點(diǎn)、非球面等屈光型IOL［1］中這種改變更明顯。IOL 的植入是在眼內(nèi)軟性結(jié)構(gòu)-囊袋之內(nèi)，必然會(huì)引起植入的誤差，即IOL 的傾斜和偏心［2，3］。影響IOL 穩(wěn)定性的因素很多，可歸納為三個(gè)方面，即手術(shù)因素、IOL因素及患者因素［4，5］，其中手術(shù)因素包含了角膜切口位置、撕囊形態(tài)、IOL 放置軸位及是否偏位等，目前較少有臨床研究數(shù)據(jù)比較不同的IOL囊袋復(fù)合體形態(tài)對(duì)IOL 傾斜和偏心的影響，本文通過(guò)對(duì)此因素的探究，希望了解其對(duì)單純白內(nèi)障患者手術(shù)后IOL 偏心及傾斜的影響，以提出改善手術(shù)的建議，提高術(shù)后IOL位置的穩(wěn)定性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性隊(duì)列研究。收集2018年2月至2018年5月就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL 植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者121例（121只眼），其中女性58例，男性63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)既往眼部手術(shù)史；（2）21 mm ≤ 眼軸 ≤26 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼部疾病，如角膜病、高度近視、青光眼、葡萄膜炎及視網(wǎng)膜疾病等；（2）瞳孔不能散大至6 mm 者或瞳孔變形者；（3）術(shù)中、術(shù)后有并發(fā)癥者，如術(shù)中后囊膜破裂、IOL 未植入囊袋內(nèi)、術(shù)后出現(xiàn)前囊膜混濁及后發(fā)性白內(nèi)障等；（4）無(wú)法隨訪及依從性差者。本文遵照醫(yī)學(xué)倫理要求，病人均在知情同意的情況下完成實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。

二、IOL類型

本研究選用一片式非球面可變色疏水性丙烯酸IOL（美國(guó)Matrix Acrylic，404 型），總直徑為13.00 mm，光學(xué)部直徑6.00 mm。屈光度數(shù)范圍+11.5～+24.5 D，以0.5 D遞增。邊緣為直角方邊設(shè)計(jì)，改良C襻，襻與光學(xué)面夾角為0°。

三、手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)由同一位有2萬(wàn)例以上白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，在術(shù)眼11點(diǎn)位置做3.0 mm透明角膜緣切口，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑在5.0～6.5 mm，水化分離，超聲乳化晶狀體核并吸除晶狀體核與皮質(zhì)，后囊膜拋光，將IOL 植入囊袋內(nèi)，清除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，調(diào)整IOL 至位置居中，術(shù)畢。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼6次/d，2周后改為4次/d，繼續(xù)使用2周停藥，術(shù)后早期隔晚使用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳l次，持續(xù)1-2周。

四、IOL圖像采集及數(shù)據(jù)測(cè)量

術(shù)后3個(gè)月使用裂隙燈在散瞳后查看IOL囊袋復(fù)合體形態(tài)，由兩人分別記錄并核對(duì)。使用Pentacam HR（德國(guó)oculus公司）采集IOL傾斜度和偏心量。分別選取系統(tǒng)90°和180°眼前節(jié)裂隙圖像進(jìn)行測(cè)量，IOL的光學(xué)中心到Pentacam HR所給出的角膜地形軸之間的垂直距離為偏心量，IOL 的光軸與角膜地形軸的夾角為傾斜度［6］。所有患眼術(shù)后兩個(gè)不同方位的眼前段測(cè)量均進(jìn)行3 次并取平均值，圖像采集和圖像處理均由同一人完成。

此研究引入了IOL 的傾斜和偏心的方向，因此所有數(shù)據(jù)為矢量數(shù)據(jù)，用正負(fù)號(hào)區(qū)分方向，在180°平面，正號(hào)代表顳側(cè)，負(fù)號(hào)代表鼻側(cè)，在90°平面，正號(hào)代表上方，負(fù)號(hào)代表下方。

五、分組方法

根據(jù)囊袋與IOL 的關(guān)系分為全壓囊組、壓囊伴貼邊組、部分壓囊組和全不壓囊組共4組（圖1）。（1）全壓囊組：IOL與晶狀體前囊膜無(wú)夾持，撕囊口邊緣完全覆蓋IOL 光學(xué)面邊緣；（2）壓囊伴貼邊組：IOL光學(xué)面邊緣部分被前囊膜覆蓋，剩余部分撕囊口附著在IOL 邊緣處，但未被前囊膜覆蓋；（3）部分壓囊組：IOL與前囊膜部分夾持，晶狀體前囊膜一側(cè)覆蓋IOL 光學(xué)部邊緣，一側(cè)未覆蓋，如撕囊口略偏一側(cè)，或撕囊口雖在中央但不圓；（4）全不壓囊組：IOL 與前囊膜完全夾持，撕囊口雖在中央但直徑大于6 mm，前囊口無(wú)法覆蓋IOL光學(xué)面邊緣。

圖1 人工晶狀體-囊袋結(jié)構(gòu)分組示意圖

在進(jìn)一步探究囊袋形態(tài)的力的作用時(shí)，將部分壓囊組中根據(jù)未壓囊區(qū)域所占的鐘點(diǎn)數(shù)取中點(diǎn)位置做囊袋平滑邊緣切線方向垂直軸，根據(jù)此中心軸所在的區(qū)域?qū)⑵浞譃樗膫€(gè)組：上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)組，未壓囊中心軸位于12 點(diǎn)鐘及其周圍45°范圍內(nèi)（90±45°）為上方組，未壓囊中心軸位于6 點(diǎn)及其周圍45°范圍內(nèi)（270±45°）為下方組，未壓囊中心軸位于右眼9點(diǎn)及其周圍45°范圍內(nèi)（180±45°）和左眼3 點(diǎn)及其周圍45°范圍內(nèi)（0±45°）為顳側(cè)組，未壓囊中心軸位于右眼3點(diǎn)及其周圍45°范圍內(nèi)（0±45°）和左眼9 點(diǎn)及其周圍45°范圍內(nèi)（180±45°）為鼻側(cè)組，以利于探究影響因素在此四個(gè)方向上力的作用。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行S-W檢驗(yàn)正態(tài)分布，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)采用P＞ 0.05符合正態(tài)分布。如符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s)表示，兩組比較時(shí)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組比較時(shí)采用單因素方差分析（ANOVA），組間差異比較使用LSD-t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，用M（P25，P75）表示，兩組比較時(shí)使用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，多組比較時(shí)使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共納入121例（121只眼）?；颊叩哪挲g、性別、眼別、眼軸長(zhǎng)度及視力資料見表1。

表1 入組患者基本情況

二、IOL 位置與IOL 囊袋復(fù)合體形態(tài)的相關(guān)關(guān)系

在此研究中，對(duì)于單片一體式改良C襻IOL，囊袋復(fù)合體形態(tài)分為全壓囊組（34 例），壓囊貼邊組（20 例），部分壓囊組（56 例）和全不壓囊組（11 例）。對(duì)四組數(shù)據(jù)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，各組的傾斜度、偏心量見表2。

表2 不同囊袋形態(tài)下的IOL水平/垂直傾斜度比較

對(duì)四個(gè)分組的180°及90°傾斜度進(jìn)行組間比較，各組間180°傾斜度、90°傾斜度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=3.372，P=0.338；H=2.729，P=0.435）；對(duì)四個(gè)組的180°及90°偏心量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間180°偏心量、90°偏心量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=3.742，P=0.291；H=3.102，P=0.376）。就數(shù)據(jù)均值來(lái)看，全壓囊組偏心量比其余三組明顯減小，見表3。

表3 不同囊袋形態(tài)下的IOL水平/垂直偏心量比較（mm）

將壓囊貼邊、部分壓囊、全不壓囊組合為一組，與全壓囊組分別進(jìn)行90°和180°的傾斜度及偏心量比較，其中全壓囊組的180°偏心量為（0.0585±0.1274）mm，余三組合組180°偏心量為（0.1110±0.1205）mm，余三組合組在180°平面的偏心量較全壓囊組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.020，P=0.046）。兩組間90°平面的傾斜度和偏心量、180°平面的傾斜度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 全部壓囊組與其余三組合組的IOL傾斜和偏心比較

記錄部分壓囊組未壓囊區(qū)域的中心軸位置，如分組方法中所述將眼的冠狀平面分為上方（7 例）、下方（27 例）、鼻側(cè)（5 例）、顳側(cè)（10 例）組，比較上方組和下方組在90°方向的位置數(shù)據(jù)，兩組之間90°傾斜度及偏心量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5；對(duì)鼻側(cè)組與顳側(cè)組進(jìn)行180°傾斜度和偏心量比較，得出鼻側(cè)組較顳側(cè)組在180°傾斜度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.613，P=0.021），鼻側(cè)組與顳側(cè)組在180°偏心量的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.491，P=0.632），見表6。

表5 部分壓囊組垂直壓囊方向的IOL位置比較

表6 部分壓囊組水平壓囊方向的IOL位置比較

討 論

在白內(nèi)障手術(shù)中，采用連續(xù)環(huán)形撕囊對(duì)維持囊袋的完整性并對(duì)確保術(shù)后IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性十分重要［7］。Kranitz等［8］研究飛秒激光輔助撕囊的術(shù)后IOL 穩(wěn)定性更好，考慮是由于飛秒激光制作的前囊口尺寸和居中性更加精準(zhǔn)，使IOL 光學(xué)區(qū)邊緣全部覆蓋，從而有利于維持IOL 正位。鄧淑雅等［9］對(duì)高度近視并發(fā)白內(nèi)障人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)可減少前囊膜收縮程度，增強(qiáng)人工晶狀體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性。有研究表明，前囊膜完全覆蓋IOL邊緣光學(xué)區(qū)是白內(nèi)障術(shù)后全周囊袋彎曲貼附IOL 的重要條件，囊袋貼附IOL 周邊光學(xué)區(qū)可有效延緩或阻止后發(fā)性白內(nèi)障和囊袋不對(duì)稱收縮的幾率［10］。但如果過(guò)度追求囊袋貼附IOL周邊光學(xué)區(qū)，使撕囊直徑偏小，則易引起前囊膜混濁及術(shù)后囊袋阻滯等［11］。合適的連續(xù)環(huán)形撕囊直徑，既能有效阻止前囊膜混濁的發(fā)生，又能保證IOL 在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性。

我們?cè)诜抢硐牖耗业那闆r下進(jìn)行分組探討，意在尋找IOL囊袋復(fù)合體形態(tài)對(duì)IOL術(shù)后位置的影響。因描述IOL 位置時(shí)引入傾斜和偏心的方向，所以在進(jìn)行IOL位置表述時(shí)使用矢量數(shù)據(jù)。此研究將壓囊貼邊、部分壓囊、全不壓囊組合為一組，與全壓囊組分別進(jìn)行90°和180°的傾斜度及偏心量比較，得到全壓囊組的180°偏心量比余三組合組偏心量要小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)原因?yàn)榘變?nèi)障術(shù)后未壓囊部分的囊袋與IOL 貼合不如壓囊部分的緊密，赤道部前囊下殘留的晶狀體上皮細(xì)胞可能增生并引起非對(duì)稱性的囊袋收縮。全壓囊組各個(gè)方向的張力較為均衡，IOL易于位于正位；而部分壓囊或未壓囊者，囊袋的張力不均衡，晶狀體前囊膜將IOL光學(xué)面推向張力較小的方向。與我們的結(jié)果相符，許多研究也發(fā)現(xiàn)前囊口偏心和不完全覆蓋光學(xué)區(qū)邊緣會(huì)導(dǎo)致IOL傾斜度或偏心量變大［12，13］。

比較全壓囊組，壓囊貼邊組、部分壓囊組和全不壓囊組的IOL位置數(shù)據(jù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因考慮如下：（1）可能與矢量數(shù)據(jù)計(jì)算相關(guān)，在IOL 偏心和傾斜的方向不同時(shí)矢量數(shù)據(jù)有相互抵消的可能；（2）樣本量較??；（3）四組數(shù)據(jù)之間差異本身無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曾有學(xué)者研究撕囊的形狀和大小對(duì)IOL 位置影響不大［14］，但此研究的撕囊直徑為小于4.5 mm 和4.5～5.5 mm 兩組，可能有囊袋皺縮和前囊混濁的干擾因素，而我們的撕囊直徑為5.0～6.5 mm，并且排除了術(shù)后有并發(fā)癥的患者。我們將部分壓囊組根據(jù)未壓囊中心軸的位置分為上、下、鼻、顳四組進(jìn)行比較，得出鼻側(cè)組和顳側(cè)組在180°傾斜度上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼻側(cè)組的IOL 向顳側(cè)傾斜角度更大，我們推測(cè)由于鼻側(cè)無(wú)前囊膜覆蓋，相對(duì)來(lái)說(shuō)顳側(cè)IOL 光學(xué)平面的下壓力更大，使IOL 向顳側(cè)傾斜更大；反之顳側(cè)組的IOL 在鼻側(cè)方向的下壓力更大一些，在IOL 向顳側(cè)傾斜的整體規(guī)律下傾斜度減小。同時(shí)，未壓囊部分與壓囊部分相比，術(shù)后的囊袋收縮力減小，也可能導(dǎo)致IOL 襻在不同方向的受力不平均，從而進(jìn)一步影響IOL 光學(xué)平面的傾斜和偏心［15］。盡管實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)想要得到盡量完善的結(jié)果，但仍有一些不足之處：樣本數(shù)據(jù)偏小，由于實(shí)驗(yàn)中需要對(duì)其細(xì)分組，細(xì)分組后個(gè)別象限及小組樣本量偏小，在一定程度上對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較以及描述的準(zhǔn)確性有影響；囊袋復(fù)合體影響的人工晶狀體傾斜和偏心對(duì)人工晶體的屈光力及像差的影響，有待進(jìn)一步研究。

總體來(lái)看，晶狀體前囊膜撕囊口邊緣全部位于IOL 光學(xué)面上，是保證術(shù)后IOL 正位的最佳復(fù)合體形態(tài)。而IOL 位置是否穩(wěn)定，可能在于術(shù)后囊袋纖維化引起的收縮力的方向和大小。因此，采用合適直徑的中心連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)，使術(shù)后IOL 囊袋復(fù)合體全壓IOL光學(xué)部邊緣，且不造成前囊膜收縮，可助于術(shù)后IOL位置的相對(duì)正位。