全視野視網(wǎng)膜電圖聯(lián)合眼底照相對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)前視功能的評(píng)價(jià)

路星 郜雪燕 李曉俊 紀(jì)康康 董凱

視網(wǎng)膜脫離是眼科重要的致盲性疾病之一［1］，視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離。視網(wǎng)膜脫離的原因很多，孔源性視網(wǎng)膜脫離為最常見原因，目前手術(shù)成功率大大提高，但術(shù)后視功能的恢復(fù)仍不夠理想。臨床對(duì)視網(wǎng)膜脫離（retinaldetachment，RD）的客觀電生理功能評(píng)價(jià)多采用全視野視網(wǎng)膜電圖（full-field electroretinography，F(xiàn)-ERG）方法［2］，能夠客觀、定量和敏感地記錄視網(wǎng)膜細(xì)微部位的功能狀態(tài)［3］，慢性視網(wǎng)膜脫離，由于病程長，視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能破壞嚴(yán)重，因此電生理功能，特別是F-ERG檢查會(huì)發(fā)生顯著降低。我們應(yīng)用全視野視網(wǎng)膜電圖技術(shù)及超廣角掃描激光眼底成像為16 例單側(cè)RD 患眼及對(duì)側(cè)眼視功能進(jìn)行測定，觀察視網(wǎng)網(wǎng)膜脫離術(shù)前變化，并評(píng)價(jià)全視野視網(wǎng)膜電圖及超廣角掃描激光眼底成像在視網(wǎng)膜脫離應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

資料和方法

一、對(duì)象

前瞻性病例研究。收集2022年9月至2022年10月中國科學(xué)技術(shù)大附屬第一醫(yī)院眼科就診的患者，通過眼科醫(yī)生進(jìn)行眼底檢查，結(jié)合超廣角掃描激光眼底成像術(shù)（confocal scanning laser ophthalmoscope，cSLO）及相干光層析成像術(shù)（optical coherence tomography，OCT）、B型超聲等常規(guī)檢查確診為RD， RD 單眼患者16 例（16 只眼），其中男性10 例，女性6 例，年齡17～70 歲，術(shù)前視力為光感至0.25，病程為5～90 d，RD 范圍在1 個(gè)象限的有2 個(gè)，1 個(gè)象限到2個(gè)象限有7個(gè)，2個(gè)象限到3個(gè)象限有3個(gè)，視網(wǎng)膜全脫離有4個(gè)。所有手術(shù)方式采用鞏膜扣帶術(shù)及玻璃體視網(wǎng)膜切除術(shù)等常規(guī)手術(shù)方法，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為視網(wǎng)膜復(fù)位，裂孔封閉。本研究遵守《赫爾辛基宣言》的原則，在對(duì)患者進(jìn)行全面解釋獲得患者的知情同意及簽署知情同意書后進(jìn)行檢查。

二、檢查方法

1.ERG：檢查儀器為德國羅蘭公司生產(chǎn)的RETIscan 3.15 vision 視覺誘發(fā)反應(yīng)圖像系統(tǒng)，刺激器以顯示器中央紅色的交叉為固視點(diǎn)，并同時(shí)用視頻實(shí)時(shí)監(jiān)控觀察患者的配合情況，患者檢測前用復(fù)方托比卡胺散大雙眼瞳孔到最大，暗適應(yīng)3 min 后開始檢查，角膜表面麻醉后與角膜前貼涂有眼凝膠的Jet接觸鏡電極，要求患者注視固視點(diǎn)，在暗適應(yīng)條件下佩戴角膜接觸電極依次進(jìn)行0，01 cd/m2，3.0 cd/m2，10 cd/m2亮度閃光檢查，打開燈光，進(jìn)行明適應(yīng)步驟，受檢者在3.0 cd/m2背景光下明適應(yīng)10 min，依次進(jìn)行明適應(yīng)3.0 cd/m2亮度閃光檢查，30 Hz閃爍光檢查［4］。

2.cSLO：檢查儀器為英國Optos 公司生產(chǎn)的DaytonaP200T 激光掃描檢眼鏡，檢查時(shí)無需散瞳，可在瞳孔直徑2 mm的情況下快速成像（0.4 s），圖像分辨率高，患者無不適、無損傷，連續(xù)、動(dòng)態(tài)、客觀的監(jiān)測眼底變化，檢查傳統(tǒng)技術(shù)無法檢查到的周邊眼底。

三、測量視網(wǎng)膜脫離范圍

手術(shù)前后，通過超廣角掃描激光眼底成像對(duì)RD進(jìn)行了成像。圖1是RD患者在手術(shù)前具有代表性的眼底圖像。在術(shù)前超廣域掃描眼鏡上獲得的眼底圖像中，RD的范圍被測量為視盤周圍的RD范圍角。用ImageJ［5］測量了視網(wǎng)膜脫離的范圍。

圖1 ImageJ測量視網(wǎng)膜脫離的范圍

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0（IBM，Armonk，New York，USA）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于計(jì)量資料，服從正態(tài)分布或者近似服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行描述，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法進(jìn)行差異性分析；對(duì)于不服從正態(tài)分布的資料，使用中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）進(jìn)行描述，使用非參數(shù)檢驗(yàn)（U檢驗(yàn)）進(jìn)行差異性分析；對(duì)于計(jì)數(shù)資料，使用頻數(shù)（百分比%）的形式進(jìn)行描述，使用卡方分析法（Fisher確切概率法）對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析；使用Spearman秩相關(guān)（非正態(tài)分布）分析網(wǎng)脫范圍與F-ERG 數(shù)據(jù)各因素之間的相關(guān)性。此研究認(rèn)為P＜ 0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本次檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、視網(wǎng)膜脫離患者的基本信息

16例患有RD的患者被納入了研究。患者的平均年齡為（48.75±14.48）歲（17～70歲）；從RD開始到玻璃體切除術(shù)的平均時(shí)間為（28.70±31.03）d，視網(wǎng)膜脫離范圍為（199.92±104.34）°。3例視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)前合并了脈絡(luò)膜脫離，兩組患者在性別，眼別，年齡及病程上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在視網(wǎng)膜脫離范圍上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

二、ERG與RD范圍的關(guān)系

為了解視網(wǎng)膜脫離患者超廣角掃描激光眼底成像中視網(wǎng)膜脫離范圍與F-ERG 檢查各參數(shù)的相關(guān)性，結(jié)果表明在暗視3.0反應(yīng)中，視網(wǎng)膜脫離角度與a 波呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（R= -0.5791，P= 0.019）；在暗視10.0 反應(yīng)中，a 波與視網(wǎng)膜脫離范圍呈負(fù)相關(guān)性（R= -0.7143，P= 0.0019），b波與視網(wǎng)膜脫離范圍呈負(fù)相關(guān)性（R= -0.7318，P= 0.0013）；在暗視震蕩3.0反應(yīng)中，P2與視網(wǎng)膜脫離范圍呈正相關(guān)性（R=0.6772，P= 0.004）；OS2與視網(wǎng)膜脫離范圍呈負(fù)相關(guān)性（R= -0.5342，P= 0.033）；在明視閃爍3.0反應(yīng)中，N1-P1與視網(wǎng)膜脫離范圍呈負(fù)相關(guān)性（R= -0.5820，P= 0.0180）。見圖2。

表 1 患者臨床基本數(shù)據(jù)

圖2 暗視3.0反應(yīng)a波（A），暗視10.0反應(yīng)b波（B），暗視10.0反應(yīng)a波（C），暗視震蕩3.0反應(yīng)OS2（D），暗視震蕩3.0反應(yīng)P2（E），明視閃爍3.0反應(yīng)N1-P1（F）和視網(wǎng)膜脫離范圍相關(guān)性的散點(diǎn)圖

討 論

本研究證實(shí)了視網(wǎng)膜脫離術(shù)前，F(xiàn)-ERG 檢查各相關(guān)系數(shù)與視網(wǎng)膜脫離范圍具有相關(guān)性，已知全視野ERG 檢查可以作為視網(wǎng)膜脫離術(shù)前客觀評(píng)價(jià)患者視功能的指標(biāo)，因此，視網(wǎng)膜脫離范圍的大小與患者視功能的恢復(fù)有重要聯(lián)系，在視網(wǎng)膜脫離早期進(jìn)行治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

F-ERG 檢查包含：暗適應(yīng)0.01（ERG）在暗適應(yīng)狀態(tài)下使用0.01 cd/m2弱光刺激光感細(xì)胞層的視桿細(xì)胞產(chǎn)生視桿a波（臨床檢查中該信號(hào)極為弱小，一般不將其作為測量目標(biāo)），主要體現(xiàn)視桿細(xì)胞通路的整體功能，在視網(wǎng)膜脫離患者中該指標(biāo)明顯下降，本研究未發(fā)現(xiàn)其與視網(wǎng)膜脫離范圍具有明顯相關(guān)性，暗適應(yīng)3.0視錐-視桿細(xì)胞混合反應(yīng)+振蕩電位主要是向下的a波和向上的正波b波，以及Ops波，a波主要來自視網(wǎng)膜外層，b波主要來自視網(wǎng)膜內(nèi)層，而Ops波反映視網(wǎng)膜內(nèi)層的循環(huán)能力，OP是一組有節(jié)奏的小波，在b 波的上升階段。各種小波可能來自不同水平的視網(wǎng)膜，它們與視網(wǎng)膜內(nèi)側(cè)的微循環(huán)密切相關(guān)，即增強(qiáng)光強(qiáng)度至3.0 cd/m2亮度時(shí)，由視桿和視錐系統(tǒng)的光感受器和雙極細(xì)胞產(chǎn)生復(fù)合反應(yīng)，由視桿主導(dǎo)（感光細(xì)胞產(chǎn)生暗適應(yīng)3.0 ERG 的a 波，雙極細(xì)胞產(chǎn)生b 波），本研究發(fā)現(xiàn)，在暗視3.0 ERG+Ops 中，視網(wǎng)膜脫離角度與b 波呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)，P2與視網(wǎng)膜脫離范圍具有明顯正相關(guān)性；OS2與視網(wǎng)膜脫離范圍具有明顯負(fù)相關(guān)性，主要反映視網(wǎng)膜內(nèi)層受損與視網(wǎng)膜脫離范圍具有正相關(guān)性。在暗適應(yīng)10.0 視桿細(xì)胞-視錐細(xì)胞混合反應(yīng)（dark-adapted 10.0 ERG）與暗適應(yīng)3.0 視桿細(xì)胞-視錐細(xì)胞混合反應(yīng)類似，因刺激光強(qiáng)度大，更能排除屈光介質(zhì)對(duì)結(jié)果的影響，由于b/a 波振幅比被認(rèn)為與功能正常的視網(wǎng)膜元素總數(shù)相關(guān)，因此它可用于評(píng)估視網(wǎng)膜功能。b/a比率的價(jià)值往往會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加。本研究證實(shí)了a波、b波與視網(wǎng)膜脫離范圍具有明顯負(fù)相關(guān)性，證明了在刺激強(qiáng)度增強(qiáng)時(shí)，可以檢測出光感受器細(xì)胞，雙極細(xì)胞，Müller細(xì)胞均有不同程度的損傷，其與視網(wǎng)膜脫離范圍具有強(qiáng)相關(guān)性。明適應(yīng)3.0 Hz 閃爍光反應(yīng)產(chǎn)生向上的P 波，體現(xiàn)視錐細(xì)胞通路的整體功能，本研究證實(shí)了在明視閃爍3.0反應(yīng)中，N1-P1與視網(wǎng)膜脫離范圍具有明顯負(fù)相關(guān)性，視網(wǎng)膜脫離范圍增大對(duì)視錐細(xì)胞通路的功能有影響，視網(wǎng)膜脫離后錐體系統(tǒng)延遲恢復(fù)的確切機(jī)制尚不清楚。錐體通路比桿系統(tǒng)更容易缺氧［6］。關(guān)于視網(wǎng)膜重新附著后光感受器恢復(fù)所需的至少4周持續(xù)時(shí)間，我們認(rèn)為，在此期間，光感受器應(yīng)該進(jìn)行最終恢復(fù)，因此ERG振幅可以被視為視網(wǎng)膜重新附著后改善的可靠客觀指標(biāo)［7-9］，而視網(wǎng)膜脫離范圍與視錐細(xì)胞損傷程度有關(guān)，因此，超廣角掃描激光眼底成像可以作為判斷患者眼底損傷程度的一個(gè)指標(biāo)。

總之，在視網(wǎng)膜脫離患者中，F(xiàn)-ERG 作為客觀評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜整體功能的檢查手段，各反應(yīng)指標(biāo)證實(shí)了視網(wǎng)膜脫離患者患眼感光細(xì)胞雙極細(xì)胞及無長突細(xì)胞等的損傷，而術(shù)前的損傷程度在一定程度上決定了今后患者的恢復(fù)情況［10］，因此對(duì)于判斷患者術(shù)前的視功能，術(shù)中手術(shù)方式的選擇，術(shù)后的恢復(fù)具有關(guān)鍵借鑒價(jià)值。而本研究通過與超廣角掃描激光眼底成像中視網(wǎng)膜脫離范圍的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜脫離范圍的大小也間接反映了視網(wǎng)膜脫離的損傷程度，而且其檢查時(shí)間短，無需擴(kuò)瞳，無損傷且圖像準(zhǔn)確等特點(diǎn)，減輕了患者的生理及心理負(fù)擔(dān)，在一定程度上可以替代視網(wǎng)膜電圖檢查作為判斷患者術(shù)前視網(wǎng)膜脫離時(shí)眼底功能損傷程度的指標(biāo)。但是，超廣角掃描激光眼底成像也具有一定的局限性，超廣角掃描激光檢眼鏡拍攝范圍為以黃斑為中心的200o單視野像［11］，無法對(duì)外圍的鋸齒緣成像，可能會(huì)漏掉視網(wǎng)膜前病變，進(jìn)一步的技術(shù)可能會(huì)開發(fā)出更全面的照相技術(shù)更好的服務(wù)患者。而且此研究為橫斷面研究，在提供時(shí)間過程信息方面有局限性。用超廣角掃描激光檢眼鏡光查到的視網(wǎng)膜脫離范圍與脫離色素上皮層覆蓋眼底程度相關(guān)，我們無法判斷這是疾病進(jìn)展的結(jié)果還是疾病的表型變化。因此，我們不能預(yù)測患者術(shù)后能否保持良好的眼底功能及是否復(fù)發(fā)，進(jìn)一步的研究會(huì)對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行探討。

最后，我們發(fā)現(xiàn)，超廣角掃描激光檢眼鏡描述的視網(wǎng)膜脫離范圍與F-ERG振幅密切相關(guān)，這些數(shù)據(jù)表明，使用超廣角掃描激光檢眼鏡分析視網(wǎng)膜脫離損傷的客觀程度可能是一個(gè)很好的策略，可以代表視錐視桿等細(xì)胞的功能變化，總之，視網(wǎng)膜電圖和超廣角掃描激光檢眼鏡眼底檢查在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)?huì)發(fā)揮更重要的醫(yī)學(xué)價(jià)值。