肺移植術后機械通氣依賴氣管切開患者使用A/C 模式撤機4 例報告

馮夢月，袁鵬，鄧淑坤，吳波（.南京醫科大學無錫醫學中心康復醫學科，江蘇無錫 403；.南京醫科大學無錫醫學中心肺移植科，江蘇 無錫 403）

肺移植是治療終末期肺臟疾病的有效方法，但與手術相關的風險仍然相當大［1-3］。其中一個重要的風險因素是長期機械通氣，機械通氣超過21 d 定義為長期機械通氣［4］，長期機械通氣的患者死亡風險更高［5］。2021 年8 月至2021 年12 月，本中心有4 例肺移植術后長期機械通氣撤機困難氣管切開的患者，經輔助通氣程序撤機失敗改用Assist/Control（A/C）模式成功撤機，現將撤機體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料：2021 年8 月至2021 年12 月，4 例機械通氣依賴撤機困難患者受體中，男性3 例，女性1 例；年齡為33 ～ 71 歲；矽肺1 例，肺炎1 例，急性纖維素性機化性肺炎2 例。雙肺移植2 例，左單肺移植1 例，右單肺移植1 例，4 例均為體外膜肺氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助下序貫通氣（表1）。

表1 患者的基本特征

1.2 方法：4 例患者均具備以下撤機條件：① 神志清楚，無鎮靜或鎮靜下RASS ＝0/-1，有咳嗽反射，無過多分泌物。② 導致插管的急性疾病階段消退，無急性感染。③ 血流動力學穩定（可使用低劑量兒茶酚胺）。 ④ 氧合充分：吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，FiO2） ≤0.4 或PaO2/FiO2＞150 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）；呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure，PEEP）≤5 ～8 cmH2O（1 cmH2O ＝0.098 kPa）。⑤ 代謝穩定，無明顯代謝性酸中毒。⑥ 呼吸頻率（respiratory rate，RR）≤35/min，潮氣 量（tidal volume，VT）＞5 ml/kg，RR/VT ＜105（＝RSBI），無明顯呼吸性酸中毒［6］。

1.2.1 輔助通氣程序撤機：患者入住ICU 后均連續監測有創動脈壓、肺動脈壓和中心靜脈壓，根據血氣分析結果及生命體征調節通氣參數，術后3 d 保持液體負平衡。免疫抑制劑的應用為環孢素和他克莫司。術后常規預防細菌、真菌、病毒感染、加強營養支持和肺康復。術后逐步下調呼吸支持力度，由機械通氣轉化到自主呼吸，撤機后出現心率升高、疲勞和焦慮，最終因呼吸性酸中毒再次機械通氣支持，術后臨床資料見表2。

1.2.2 A/C 模式撤機：將呼吸機調整為A/C 模式，根據患者理想體重確定潮氣量，模式見表3。

表3 A/C 撤機呼吸機模式

撤機前吸痰，保障氣道通暢，床頭搖高至45°，所有患者均接受高流量氧療（AirVO2、Fisher&Paykel Healthcare），氣管切開管（OPT870、Fisher&Paykel Healthcare）在通過氣管切開管呼吸時具有特定接口。高流量氧療的目標溫度為37℃，流量為50 L/min，并定期調整吸入氧的比例以維持動脈血血氧飽和度（通過脈搏血氧計測量）大于95%。

1.2.3 吞咽評估：氣管切開患者進行改良的埃文藍染料測試［7］:患者仰臥床頭抬高60°，評估者檢查氣管切開處及口腔有無分泌物，必要時吸凈分泌物給患者喂食3 ml 綠色染料，觀察患者吞咽情況及反應，有無綠色染料咳出或抽吸出，若從氣管套管處咳出或抽吸出綠色染料，則判斷為誤吸，染料測試陽性。評估患者的吞咽功能，無誤吸的患者，撤機時氣囊充分放氣。根據患者的疲勞度、心率和氧合調整脫機時間，每天脫機1 次。

1.2.4 吞咽訓練：佩戴說話瓣膜恢復聲門下壓力并進行吞咽訓練，包括冰刺激、氣脈沖刺激、吞咽器官運動功能訓練和呼吸功能訓練、吞咽氣道保護手法，每天1 次。

1.2.5 氣道廓清技術：肺移植術后患者易感染，產生大量痰液，機械通氣患者的感染發生率更高，氣道廓清技術有助于患者痰液排出，我們采用體位引流+扣拍振動排痰，1 日2 次。

早期活動：主動活動、站立、步行等練習，脫機時佩戴語音閥床邊或室外步行，MOTOmed 主動或被動踩車20 min，1 日2 次。

神經肌肉電刺激：中頻電刺激，電極片貼于雙腿股四頭肌與脛前肌，強度刺激至患者肌肉出現收縮為止。

1.2.6 說話瓣膜的使用：使用說話瓣膜前必須具備以下這些條件。① 患者清醒且有足夠的呼吸能力。② 心臟和血液循環系統穩定。③ 具有吞咽能力（至少具有部分吞咽能力）。④ 患者可以自行排痰，具有氣道保護能力。⑤ 血氧指標在正常范圍內，必要時輸氧。體位：放置說話瓣膜前應保持環境空氣流通，同時選擇舒適的坐姿，背部與床保持45°左右。氣囊完全放氣可在呼吸機上使用說話瓣膜，呼吸機參數進行適當調節，做好生命體征監測。

2 結 果

患者機械通氣平均使用112.5 d，由輔助通氣模式改為A/C 模式后撤機成功，平均12.5 d。使用A/C模式撤機時間見表4。

表4 A/C 模式撤機時間

3 討 論

肺移植術后困難撤機的病例較少，本文就4 例進行分析。常見困難撤機的原因有：心理障礙、呼吸功能不全、心功能不全、原發病未得到完全的控制、肺部感染未得到控制、營養不良、電解質失衡和撤機方法選擇不當［8］。HADEM 等［5］研究發現引起肺移植術后患者呼吸機依賴的風險因素有：嚴重感染、術中ECMO 的應用、嚴重營養不良、免疫抑制劑的使用、大劑量皮質類固醇、移植物功能障礙、移植物大小不匹配、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）獲得性肌無力等。肺移植術后困難撤機的可能因素有心理障礙、呼吸功能不全、嚴重感染、營養不良、肌無力和撤機方法選擇不當等。長期機械通氣會增加術后并發癥和不良預后的發生率。因此，應預測肺移植術后呼吸機延遲脫機的風險因素，選擇合適的撤機方法快速撤機。臨床上常用的困難撤機模式選擇：SIMV、PSV和SIMV + PSV 等輔助通氣模式，逐步下調呼吸支持力度，由機械通氣到自主呼吸的轉化，逐步鍛煉患者呼吸肌力量再進行撤機，鮮少使用A/C 模式撤機。

此4 例患者撤機失敗是由于撤機方法選擇不當，常規的撤機策略都是盡可能的把呼吸機的呼吸支持水平降低到最低水平，然后進行脫機。如果患者從已經不能忍受的呼吸支持水平下撤機，撤機肯定會失敗。長期機械通氣的患者呼吸肌無力，撤機時容易產生疲勞，使用A/C 模式讓患者在脫機結束后呼吸肌到充分的休息，為下次的脫機做好準備。使用輔助通氣模式撤機失敗的原因可能是困難撤機患者呼吸肌無力，脫機訓練結束后使用輔助通氣模式無法緩解疲勞，患者持續呼吸肌疲勞導致脫機失敗，許多研究證實，呼吸肌疲勞是撤機失敗的主要原因。臨床上需要對呼吸肌力量和呼吸肌疲勞進行評估。① 呼吸肌肌力評估：包括最大吸氣 壓 力 （maximal inspiratory pressure，MIP） 和 最 大呼氣壓力 （maximal expiratory pressure，MEP），需要在功能殘氣量 （functional residual capacity，FRC） 時進行測量。在插管或氣管切開患者中，需在氣管內抽吸后再進行最大吸氣壓力測量，患者在床上采用半直立坐姿，使用連接到患者氣管切開插管的單向閥或氣管導管。② 呼吸肌疲勞：呼吸肌疲勞是撤機失敗的主要原因，其主要表現是膈肌肌電圖異常，患者出現淺快呼吸、輔助呼吸肌活動、胸腹部矛盾運動或腹部反相運動（吸氣時腹部向內運動）。膈肌是最主要的呼吸肌，因此，狹義上的呼吸肌疲勞實際是指膈肌疲勞。運用電生理學的方法判斷膈神經功能在臨床應用廣泛，膈肌肌電圖可檢測神經肌肉傳導功能，獲得膈神經傳導速度參數，能反映膈肌是否存在收縮期疲勞［9］。臨床上常采用膈肌表面肌電信號的均方根值 （root mean square，RMS）等時域分析參數，能反映膈肌電活動時產生的能量。頻域分析參數如中位頻率（median frequency，MDF）多用來檢測膈肌疲勞程度。A/C模式能夠快速緩解撤機時呼吸肌疲勞，也可以支持更多的體能訓練，增強患者的體能體力和四肢力量。

患者進行肺康復，使用呼吸機在床上進行踩車、上下肢彈力帶抗阻訓練，下床站立和步行，患者脫機時使用高流量或者鼻導管吸氧下床活動（血氧飽和度大于95%），逐漸增加訓練時間與訓練強度，可提高分泌物引流和增加輔助呼吸肌肌肉的力量。呼吸機上和撤機時使用說話瓣膜進行交流，可以緩解患者焦慮抑郁情緒［10］，提高撤機成功概率。

然而，A/C 模式撤機也會失敗，本中心1 例高齡肺移植術后機械通氣依賴患者撤機時出現反復感染，從而導致撤機失敗。A/C 模式撤機提供了一個新的肺移植術后困難撤機的撤機思路，可能適用于術后病情穩定但呼吸肌力差、使用傳統模式撤機失敗和無法忍受其他模式的撤機的患者。對于使用A/C 模式進行撤機成功的因素仍需要進一步的追蹤和探索，是否具有普遍性和實用性。