單肺移植與雙肺移植治療終末期肺纖維化的效果比較

田靜，董妍，張佳悅，許紅陽（南京醫科大學附屬無錫人民醫院重癥醫學科，江蘇無錫 214000）

早在2017 年國際心肺移植學會（the international society for heart and lung transplantation，ISHLT）就有研究表明廣泛的間質性肺疾病或肺纖維化已成為肺移植的第二大適應證［1］。而肺纖維化作為一種慢性、進行性、不可逆性的肺間質組織異質性疾病，其特征主要表現為持續的肺泡上皮損傷和過量的細胞外基質沉積［2］，同時又可因自身免疫性疾病、嚴重感染以及長期暴露于硅塵或石棉等因素增加其發生的風險［3］。在未經臨床治療的患者中，其平均生存期為癥狀發作后的3 ～ 5 年［4］，而嚴重的并發癥和合并癥也暗示患者的不良預后和最終結局。因此，在終末期肺纖維化患者中，肺移植是最佳的治療選擇［5］。目前，肺移植的類型主要分為單肺移植和雙肺移植兩大類，由于大多數臨床中心對于手術類型的選擇及臨床預后存在爭議，故本文回顧分析了2020 年2 月至2020 年12 月南京醫科大學附屬無錫人民醫院進行肺移植的肺纖維化患者的臨床數據，通過比較單肺移植與雙肺移植患者的術前、術中及術后情況，充分評估兩種手術類型的臨床療效，為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本文為單中心回顧性研究，納入2020 年2 月至2020 年12 月期間在南京醫科大學附屬無錫人民醫院進行肺移植治療肺纖維化的病例共74 例，其中單肺移植組24 例，雙肺移植組74 例。納入標準：① 年齡≥18 歲。② 主要診斷為肺間質纖維化，且病情持續性惡化，保守治療無效。③ 術前有完善的肺功能評估的患者。④ 有完整臨床資料和隨訪數據。⑤ 首次肺移植。排除標準：① 術前應用ECMO 的患者。② 合并其他腫瘤疾病。③ 既往有肺部手術史。④ 術前使用體外膜肺氧合技術（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）。

1.2 方法

1.2.1 供肺獲得：獲取人員前往現場對供者進行充分評估，經評估后，手術取下供肺，嚴格依據供肺維護策略執行，具體流程根據《中國肺移植供體標準及獲取轉運指南》［6］。

1.2.2 術中操作：主要分為單肺移植手術與序貫式雙肺移植手術，手術切口的選擇依據術前的評估與術中具體病情而定，其中單肺移植手術的切口主要為后外側開胸切口和腋下小切口保留胸肌開胸，雙肺移植手術切口分為橫斷胸骨開胸、雙側前外側不橫斷胸骨開胸、左后外側開胸和右前外側開胸［7］，在術中采用ECMO，進行體外循環［8］。

1.2.3 術后管理：患者術后轉入重癥監護室過渡，同時予以抗感染藥物和免疫抑制劑預防感染和免疫排斥反應，定期予以床旁胸片和氣管鏡檢查，充分評估患者肺部感染、水腫、支氣管吻合口等情況，根據感染指標和他克莫司（tacrolimus，Tac/FK506）分別指導調整抗感染藥物和他克莫司血藥濃度。筆者依據術后床旁胸片聯合血氣分析結果對原發性移植物功能障礙（primary graft dysfunction，PGD）進行診斷［9］，當患者病情平穩后，盡早完成ECMO 撤機及脫機拔管，轉入普通病房。

隨訪方法：術后患者常規來本院進行復查，經肺功能、血氣分析、肺部CT、氣管鏡等檢查，予以患者個體化治療方案。

1.3 統計學方法：采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析，符合正態分布計量資料以均數±標準差（±s），組間比較采用獨立樣本t 檢驗。不符合正態分布計量資料以中位數（四分位數）〔M（QL，QU）〕表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以百分數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前患者一般情況：根據患者的術前基礎情況和全面的利弊風險評估，在多科團隊協助下給出最合適的手術方案（單肺移植或雙肺移植）。接受肺移植的肺纖維化患者共102 例，單肺移植組共24 例，雙肺移植組共74 例，其中單肺移植組男性21 例，女性3 例，雙肺移植組男性37 例，女性11 例，兩組在年齡、術前肺減容手術情況方面差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。在術前性別差異、體重指數、高血壓、糖尿病、術前平均肺動脈壓、FVC% pred、FEV1% pred 方面差異無統計學意義（P ＞0.05），所有患者在術前均未使用ECMO 作為肺移植橋梁。

表1 患者術前數據

2.2 術中情況：將雙肺移植組的冷缺血時間定義為第二側供肺的冷缺血時間，雙肺移植組供肺的冷缺血時間明顯長于單肺移植組〔（390.83±70.83） min比 （546.79±97.23）min〕，此外，在手術時間和術中失血總量方面，兩組均有統計學意義（P ＜0.05），見表2。術中采用ECMO 進行體外循環，均未有不良事件發生。

表2 患者術中情況

2.3 術后情況：我們收集了74 例患者在術后6 個月的肺功能測量值，雙肺移植組患者的FVC% pred和FEV1% pred 均顯著優于單肺移植組（P ＜0.05）。此外，兩組患者在術后轉入ICU 監護時間和術后平均肺動脈壓差異方面，尚未達到統計學意義（P ＞0.05），見表3。不僅如此，在術后并發癥（支氣管狹窄、開胸止血、PGD）的發生率方面，兩組無統計學意義（P ＞0.05）。

表3 患者術后情況

3 討 論

據ISHLT 的年度報告顯示，雙肺移植與單肺移植手術的年度比例在過去15 年中穩步上升，盡管如此，每年仍有數千人在等待肺移植手術過程中死亡，這與患病人量的增長和供肺短缺相關［10］。而單肺移植可有效的緩解此類棘手問題，一個供體可為2 個待移植患者提供器官，顯著降低了終末期患者的病死率［11］。

根據患者的病情，臨床中心應選擇合適的手術類型，曾有文獻提出，對于那些有較高的移植死亡率、圍手術期病死率或只合適一側供肺的患者，單肺移植手術可能是首選，而對于那些更年輕和更強壯的患者，雙肺移植也許會成為首選［12］。而本院在充分考慮多種因素的前提下，將60 歲以上的患者優先納入單肺移植組的名單中［13］，因此，本文研究中單肺移植組的年齡顯著大于雙肺移植組。此外，在單肺移植組和雙肺移植組中分別有3 例和7 例患者接受肺減容手術，盡管肺減容手術可改善部分的晚期肺氣腫患者的肺功能、運動能力［14］，但肺減容手術仍無法替代移植治療，甚至可能對移植手術以及預后帶來挑戰，這可能與胸膜發生黏連和炎癥有關［15］。

同樣，術后并發癥的發生也可影響患者早期的預后，其中較為嚴重的是原發性移植物功能障礙（primary graft dysfunction， PGD），患者在30 d 和90 d的病死率會隨著PGD 的嚴重程度而呈上升趨勢［16］。考慮到ECMO 的使用和PGD 指南的更新，我們并未對PGD 進行詳細分級，但在我們180 d 的隨訪過程中，72 例患者均存活，無一死亡，這可能與研究樣本量偏少和納入標準有關。根據Puri 等［17］的研究，我們將FVC% pred 和FEV1% pred 作為評估患者術后肺功能的客觀指標。180 d 后，單肺移植組FVC% pred 增加了約49%，FEV1% pred 增加了約49%；雙肺移植組FVC%pred 增加了約51%，FEV1% pred 增加了約52%，這表明無論是單肺移植還是雙肺移植，患者術后肺功能都可獲得明顯改善，但顯而易見的是雙肺移植組術后效果優于單肺移植組，也許可以用以下原因解釋：① 兩側呼吸功能正常的肺代替了病變肺是最直接的原因。② 不同程度的自體肺過度膨脹是移植后常見的并發癥，可壓迫移植肺，從而降低移植肺功能［18］。③ 胸廓過度擴張在術后患者中較為常見，當兩側供肺植入過度擴張的胸廓時，可能會導致過高的肺通氣換氣［19］。④ 在單肺移植組，移植肺與自體肺之間可能有不同程度的充氣和排空，進而導致胸壁的不對稱和縱膈的移位，最終使得移位的縱膈壓迫供肺［20］。盡管雙肺移植組的肺功能恢復情況優于單肺移植組，但雙肺移植組的FVC% pred 和FEV1% pred 的測量值并沒有達到單肺移植組的2 倍。

目前，在“供”和“求”不能相匹配的條件下，臨床中心也應當考慮單肺移植方案，一方面單肺移植可最大限度地利用資源，并可能對老年患者或曾經做過心臟手術的患者有更好的耐受性［21］，另一方面，Thabut 等［22］提出雙肺移植組1 年死亡的風險更高，這表明雙肺移植組可能以更高的1 年病死率為代價，給患者提供后期的生存優勢。

4 總 結

因為研究屬于單中心性、回顧性研究，且納入的樣本量偏少，存在一定的混雜偏倚和選擇偏倚，對比肺纖維化患者中的單肺移植和雙肺移植的術后臨床效果僅為臨床提供一定參考，具體手術類型的選擇仍需依據多中心、多樣本量研究。