妊娠期高血壓并發HELLP綜合征的影響因素

李 梅

山東大學齊魯醫院,山東250012

妊娠期高血壓(gestational hypertension disease,GHD)是孕婦常見病之一,國內發病率約為9.4%,是導致孕婦和新生兒死亡的重要原因之一[1]。HELLP綜合征是GHD最嚴重的并發癥,以溶血、轉氨酶升高和血小板減少為特征,發病率為0.5%～0.9%[2]。通常情況下,有2%～12%的子癇前期病人會發展為HELLP綜合征,這是一種嚴重的并發癥,且易引發其他并發癥,如肺水腫、腹腔積液、胎盤早剝、產后出血、彌散性血管內凝血、腎衰竭和肝破裂等[3-4]。據報道,GHD并發HELLP綜合征早產兒發生率達70%,新生兒死亡率為30%～40%,對母嬰危害極大[5-6]。目前,該病發病原因尚未完全明確,如果不能及時診治,將嚴重威脅母嬰安全,只有終止妊娠才能有效去除病因,從根本上控制疾病發展[7]。本研究通過對2016年3月—2020年5月收治的94例GHD孕婦的臨床資料進行分析,探討并發HELLP綜合征的危險因素,為制訂護理對策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月—2020年5月收治的94例孕婦為研究對象,將其中47例GHD并發HELLP綜合征孕婦作為觀察組,同期47例GHD未并發HELLP綜合征孕婦作為對照組。對照組:年齡22～44歲;妊娠28～41(34.81±1.77)周;初產婦39例,經產婦8例。觀察組:年齡23～42歲;妊娠28～40(35.02±1.81)周;初產婦40例,經產婦7例。納入標準:1)符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》有關GHD相關診斷標準[8];2)單胎妊娠;3)病歷資料完整;4)病人與家屬自愿參與本研究并積極配合。排除標準:1)合并嚴重心臟、肝臟、腎臟器質性疾病;2)認知障礙或精神疾病;既往有血液疾病病史;3)依從性較差。觀察組中的HELLP綜合征病人符合國內外診斷標準且以往無該并發癥史。研究經過醫院倫理委員會批準(批號:HEC-2023-0416),并取得了所有病人及家屬的知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 GHD判定[8-9]

參考《Williams Obstetrics》及《中華婦產科學》中的GHD診斷及分類標準,其中收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg,每日2次,每隔4 h以上檢測1次,取病人中段尿檢查顯示24 h尿蛋白≥5 g/L或隨機尿蛋白≥(+++)即代表異常。

1.2.2 HELLP綜合征診斷標準[10]

以下3項標準中任意1項或2項異常:1)乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)>240 U/L,血清總膽紅素(total bilirubin,TBIL)>20.5 μmol/L),外周血涂片可見變形紅細胞;2)天門冬酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)及丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高;3)血小板計數<100×109/L。

1.3 資料收集

責任護士通過詳細記錄兩組病人的臨床資料,包括年齡、孕前肥胖或孕期體重增長過多、文化程度、肝功能指標、產前分娩恐懼、血小板計數、是否為初產婦、社會支持、是否應用硫酸鎂解痙、有無早期聯合篩查信息。詳細記錄兩組病人平均動脈壓 (mean arterial pressure,MAP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)及氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、血小板(platelets,PLT)指標。

1.4 檢測方法

1.4.1 肝功能檢測

采用德國MOPULAR全自動生化分析儀,嚴格按照操作標準抽取受檢者空腹狀態下外周靜脈血3 mL,室溫靜置分層后離心處理,取上層血清送檢以酶法檢測ALT、TBIL、AST等水平[11]。

1.4.2 社會支持度評價

采用肖水源編制[12]的社會支持評價量表(Social Support Rating Scale,SSRS)評估,該量表包括主觀支持(4個條目)、客觀支持(3個條目)和社會支持利用度(3個條目)3個維度,共10個條目,評分越高表示社會支持水平越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。定性資料以例數表示,進行χ2檢驗。對GHD并發HELLP綜合征的影響因素進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 GHD并發HELLP綜合征孕婦的單因素分析(見表1)

表1 GHD并發HELLP綜合征孕婦的單因素分析 單位:例

2.2 GHD并發HELLP綜合征孕婦多因素Logistic回歸分析

將妊娠高血壓并發HELLP綜合征作為因變量(未并發=0,并發=1),將表1中差異有統計學意義的指標作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值情況如下:年齡(≤30歲=0,>30歲=1);孕前肥胖或孕期體重增長過多(否=0,是=1);ALT(≤32 U/L=0,>32 U/L=1);應用硫酸鎂(是=0,否=1);早期聯合篩查(是=0,否=1)。多因素Logistic回歸分析結果見表2。

表2 GHD并發HELLP綜合征孕婦多因素Logistic回歸分析

3 討論

GHD孕婦并發HELLP綜合征約10%發生于妊娠27周前,20%發生于37周后,但多數發生在27～37周,典型臨床表現為右上腹或上腹痛、惡心、嘔吐、全身不適、溶血性貧血等,部分病人出現凝血功能障礙[13-14]。因此,早期發現GHD并發HELLP綜合征高危因素并采取針對性預防措施至關重要。本研究指出,年齡、孕前肥胖或孕期體重增長過多、ALT、應用硫酸鎂、早期聯合篩查是并發HELLP綜合征的影響因素(P<0.05)。

3.1 影響因素

3.1.1 年齡是GHD并發HELLP綜合征的獨立危險因素

近年來,有多項研究結果表明,年齡是HELLP綜合征發病的獨立危險因素之一。其中一項回顧性病例對照研究分析了HELLP綜合征的危險因素,結果顯示,孕婦年齡≥35歲是HELLP綜合征發生的獨立危險因素[15]。另外一項前瞻性隊列研究也得出類似的結論,即孕婦年齡越大,HELLP綜合征的發病率越高[16]。研究還發現,孕婦的年齡和HELLP綜合征的嚴重程度存在一定的相關性。一項研究分析了58例HELLP綜合征病人的臨床資料結果顯示,HELLP綜合征發生在年齡≥35歲的孕婦中,常伴隨早產、新生兒低體重、產后出血等嚴重并發癥[17]。高齡女性妊娠期如存在糖尿病、前置胎盤等情況,血管內皮受損程度會更為嚴重,血管內皮舒張因子分泌偏少,收縮因子分泌相對加快,加上GHD影響,血管痙攣,子宮、胎盤血液供應嚴重不足,更易發生HELLP綜合征。

3.1.2 孕前肥胖或孕期體重增長過多是GHD并發HELLP綜合征的獨立危險因素

Fox等[18]研究顯示,孕前肥胖[體質指數(BMI)≥30 kg/m2]的孕婦較孕前體重正常孕婦(BMI 18.5～24.9 kg/m2)發展為子癇前期危險性更高。孕前肥胖或孕期體重增長過多是GHD并發HELLP綜合征的獨立危險因素。其機制可能與多種因素有關,包括內分泌、免疫、血管紊亂等。首先,肥胖或體重增加可能導致機體內分泌系統失衡,增加雌激素水平、胰島素抵抗等,從而導致血壓升高和血管收縮功能異常。其次,肥胖或體重增加可能會導致免疫系統紊亂,炎癥反應增加,從而導致血小板聚集和血管內皮細胞損傷,加速血管內皮細胞老化和血栓形成。此外,肥胖或體重增加可能會引起血管壁變厚和彈性降低,從而增加血管內壓力,導致血管收縮和血栓形成。

3.1.3 肝功能異常是孕產婦GHD病人并發HELLP綜合征的獨立危險因素

HELLP綜合征是一種妊娠特殊并發癥,其臨床特點主要包括溶血、肝酶升高和血小板減少等。肝功能異常是HELLP綜合征的一個重要表現,病人表現為ALT和AST升高,以及膽紅素水平升高等。研究表明,肝功能異常在HELLP綜合征的發病機制中起重要作用[19]。GHD孕婦肝臟組織發生缺血再灌注損傷,肝細胞損傷后,引起免疫反應,從而導致HELLP綜合征的發生。此外,有研究還發現,GHD孕婦中HELLP綜合征發生率較高,可能與孕期內分泌代謝失調、膽汁淤積等因素有關[20]。孕期孕激素和其他激素的作用導致膽汁淤積、膽汁酸和膽固醇等物質積聚,進而影響肝功能,使其受到損傷[21]?？傊?肝功能異?？赡苁荋ELLP綜合征發生的一個關鍵因素,肝臟受損和免疫調節失衡可能是其發病機制之一。

3.1.4 硫酸鎂治療

HELLP綜合征是一種嚴重的孕期并發癥,GHD是HELLP綜合征的常見病因之一。硫酸鎂是臨床常用的一種治療妊娠期高血壓的藥物,同時也被用于預防HELLP綜合征的發生。在GHD孕婦中,應用硫酸鎂是否能夠預防HELLP綜合征的發生,一直是學術界爭論的焦點。一項回顧性研究發現,在GHD孕婦中,硫酸鎂治療組的HELLP綜合征發生率(1.7%)明顯低于對照組(14.3%)[22]。此外,一項對照研究顯示,在接受GHD治療的孕婦中,硫酸鎂預防組HELLP綜合征發生率(0)也明顯低于對照組(2.7%)[23]。然而,也有研究結果與上述結論不同。一項前瞻性研究發現,在GHD病人中,硫酸鎂的應用并沒有降低HELLP綜合征的發生率,但能夠減少嚴重的產前高血壓的發生[24]。綜上所述,硫酸鎂作為一種治療妊娠期高血壓和預防HELLP綜合征的藥物,其應用對于GHD孕婦的臨床治療是非常重要的,但其具體的應用方式、劑量和療程等方面,仍需要進一步的研究和探討。

3.1.5 早期聯合篩查

早期聯合篩查是預防GHD并發HELLP綜合征的有效措施,能夠幫助病人早期診斷并治療,降低患病率和病死率。聯合篩查包括超聲檢查、血清生化指標檢測和血壓監測等,能夠全面評估孕婦的健康狀況和妊娠進展情況,早期發現并及時處理異常情況[25]。一項對中國南方地區3 000例孕婦進行的研究顯示,采用早期聯合篩查策略的孕婦GHD并發HELLP綜合征的發病率為0.07%,而未采用早期聯合篩查策略的孕婦GHD并發HELLP綜合征的發病率為0.60%,兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)[26]。此外,早期聯合篩查能夠降低GHD孕婦出現嚴重并發癥和剖宮產等不良結局的風險,保障母嬰安全。

3.2 HELLP綜合征預防護理

HELLP綜合征是孕期高血壓并發癥的一種嚴重表現,病人往往需要采取緊急剖宮產或其他治療手段。因此,預防HELLP綜合征的發生至關重要。目前,預防HELLP綜合征的護理措施主要包括以下幾方面。1)定期產前檢查:孕婦應該嚴格按照醫生的要求,定期進行產前檢查,以便及早發現并及時處理孕期高血壓和其他并發癥。2)控制血壓和血糖:孕婦應該控制血壓和血糖,遵循醫生的建議,合理飲食,適當運動,并定期測量血壓和血糖。3)應用鎂劑:可以降低HELLP綜合征的發生率。4)早期聯合篩查:包括測量孕婦血壓、血糖、血脂、尿蛋白等指標以及進行B超等檢查。早期聯合篩查可以及早發現高危孕婦,采取相應的預防措施,從而降低HELLP綜合征的發生率。

綜上所述,預防HELLP綜合征的護理措施主要包括定期產前檢查、控制血壓和血糖、應用鎂劑和早期聯合篩查等,護士應加強對孕婦的宣教,幫助孕婦正確理解上述措施的重要性,從而預防HELLP綜合征的發生,保障孕產婦和胎兒的健康。