中和湯對膿毒癥急性胃腸功能障礙患者的臨床療效

謝 聰，尹胡海，楊 年，暨朝林，楊金偉，吳鐵軍

（湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院，湖南 長沙 410000）

膿毒癥是指機體對感染反應失調而導致的全身炎癥反應綜合征，可致多器官功能障礙及衰竭［1］，其發病率逐年升高，每年全球有超過1 900 萬例患者，病死率高達31%［2-3］，本病常累及胃腸道，造成急性胃腸功能障礙，其病理機制尚未完全明確。大多數研究證實，膿毒癥自身炎癥反應失控造成胃腸道免疫功能失調，黏膜通透性增加，屏障功能受損，腸道內細菌移位［4-6］。

目前，西醫治療膿毒癥急性胃腸功能障礙的手段以對癥支持為主，但臨床療效欠佳，住院費用高，死亡率、致殘率高； 中醫可發揮整體觀念、辨證論治的優勢，并且中藥具有雙向調節、多途徑、多靶點、多成分的特點，具有十分廣闊的治療前景與研究價值。國醫大師孫光榮教授認為，正氣虛衰、毒邪內犯貫穿于膿毒癥發病始終，應針對“失中失和” 組方用藥，以扶正驅邪、救偏補弊為治則，創立孫氏扶正驅邪中和湯，取得了較為滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2023 年5 月收治于湖南中醫藥大學第二附屬中西醫結合醫院重癥醫學科的60 例膿毒癥急性胃腸功能障礙患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30 例，除去脫落、依從性差者，最終分別納入29、28 例。其中，對照組男性13 例，女性17 例； 年齡52 ～75 歲，平均年齡（65.20±7.06） 歲； 病程1 ～10 d，平均病程（4.74±0.68） d； 燒傷1 例，肺部感染10 例，腹腔內感染8 例，血流感染5 例，泌尿系感染6例，而觀察組男性14 例，女性16 例； 年齡49 ～73歲，平均年齡（64.87±7.48） 歲； 病程1 ～9 d，平均病程（4.62±0.83） d； 燒傷1 例，肺部感染11 例，腹腔內感染7 例，血流感染6 例，泌尿系感染5 例，2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準（倫理審查號HNZY20200001-02）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫 膿毒癥參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018） 》［7］，胃腸功能障礙參照文獻［8］ 報道。

1.2.2 中醫 邪實正虛證參照《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》［9］，并結合臨床實踐，主證發熱，腹脹，腹痛，納呆，噯氣，欲嘔或嘔吐，大便秘結； 次證神昏或神志淡漠，萎靡不振，心煩胸滿，喘息氣短，動則喘甚，身目發黃，口苦，尿血，便血，吐血，皮膚瘀斑，小便短少； 舌質紅或淡紅，舌苔黃或黃白而膩，脈象可見脈弦細而數或弦細而澀或沉弦，同時符合主證至少2 項、次證至少1 項，結合舌苔和脈象即可辨證。

1.3 納入標準 ①符合“1.2” 項下診斷標準；②年齡18 ～75 歲； ③患者本人或授權其家屬同意參加臨床試驗，接受隨訪，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①不符合“1.3” 項下納入標準；②已有嚴重基礎疾病或并發多器官功能障礙、惡性腫瘤； ③放棄積極治療，無法判定療效； ④既往有胃腸道基礎疾病或其他原因導致的胃腸道功能障礙。

1.5 脫落標準 ①依從性差，不配合治療或中途主動要求放棄； ②出現嚴重不良事件或并發癥；③對本研究藥物過敏； ④因各種原因未能進行某項或幾項實驗室檢查，資料收集不全。

1.6 治療手段

1.6.1 對照組 參考文獻［7］ 報道給予常規治療，包括針對基礎病因的治療、液體復蘇、抗感染、臟器支持、調控血壓和血糖、腸內外營養支持、維持內環境穩定和電解質平衡、防治并發癥等，同時針對胃腸功能障礙，予以胃腸減壓、灌腸、促進胃腸動力、調節腸道菌群等對癥處理，療程1 周。

1.6.2 觀察組 在對照組基礎上加用中和湯，組方藥材生曬參10 g、生黃芪15 g、紫丹參10 g、北柴胡12 g、川郁金12 g、制香附12 g、法半夏10 g、廣陳皮10 g、淡黃芩10 g、大紅棗10 g、生姜片10 g、生甘草5 g，均由湖南中醫藥大學附屬第二中西醫結合醫院提供并煎制，每天1 劑，每劑200 mL，早晚溫服，療程1 周。

1.7 療效評價 依據 《中醫病證診斷療效標準》［10］及 《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］，（1） 臨床痊愈，發熱、腹脹等癥狀完全消失，中醫證候評分降低≥95%； （2） 顯效，發熱、腹脹等癥狀顯著改善，中醫證候評分降低70% ～95%；（3） 有效，發熱、腹脹等癥狀有所改善，中醫證候評分降低30% ～70%； （4） 無效，發熱、腹脹等癥狀基本未改善，中醫證候評分降低＜30%。總有效率＝ ［（臨床痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總例數］×100%。

1.8 指標檢測

1.8.1 中醫證候量化積分 包括發熱、腹脹、腹痛、納呆、噯氣、嘔吐、大便秘結，按無、輕度、中度、重度分別計為0、2、4、6 分。

1.8.2 病情及其預后 分別采用APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分。

1.8.3 胃腸功能 （1） 采用AGI 評分［12］，從Ⅰ級～Ⅳ級對胃腸功能狀態進行評級； （2） 采用胃腸功能障礙評分［8］，0 分，無腹脹，腸鳴音正常； 1分，有腹部脹氣，腸鳴音減弱，48 h 內無自主排便； 2 分，腹部高度脹氣，腸鳴音消失或基本消失，IAP 升高，口服瀉藥后仍無排便； 3 分，出現麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血、非結石性急性膽囊炎、急性胰腺炎中的任意一項； （3） 通過測量膀胱壓來間接獲得腹內壓（IAP）［13］； （4） 測量腹圍，即為平臥位患者繞臍周徑； （5） 采用腸鳴音評分，0 分，＞5 次/min； 1 分，4 ～5 次/min； 2分，≤3 次/min； 3 分，腸鳴音消失或近乎消失。

1.8.4 炎癥感染指標 包括血清WBC、CRP、PCT 水平。

1.8.5 安全性指標 包括血常規、尿常規、糞便常規、肝腎功能、心電圖，并觀察皮膚有無皮疹，注意治療前后及期間上述指標有無異常變化，必要時可隨時復查，并判斷異常結果與藥物的相關性，若兩者相關則立即停藥，采用其他針對性方案。

1.9 統計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s） 表示，組間比較采用成組樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，不符合者采用Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%）］Tab.1 Comparison of clinical effects between the two groups ［case （%）］

2.2 中醫證候量化積分 治療后，2 組中醫證候量化積分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組中醫證候量化積分比較（分，±s）Tab.2 Comparison of TCM symptom quantification integrals between the two groups （score，±s）

表2 2 組中醫證候量化積分比較（分，±s）Tab.2 Comparison of TCM symptom quantification integrals between the two groups （score，±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.05； 與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別例數/例時間發熱腹脹腹痛納呆噯氣嘔吐大便秘結對照組29治療前5.30±0.245.32±0.264.64±0.425.15±0.335.07±0.294.70±0.364.98±0.36治療后3.18±0.30△ 3.48±0.16△ 3.33±0.57△ 3.10±0.40△ 3.43±0.28△ 3.00±0.35△3.22±0.31△觀察組28治療前5.32±0.275.23±0.334.62±0.475.07±0.355.04±0.324.75±0.304.94±0.32治療后1.87±0.22△* 1.74±0.30△* 1.77±0.40△* 1.43±0.17△* 1.59±0.18△* 2.07±0.40△* 1.11±0.24△*

2.3 APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分 治療后，2 組APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分比較（±s）Tab.3 Comparison of APACHE-Ⅱscores and SOFA scores between the two groups （±s）

表3 2 組APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分比較（±s）Tab.3 Comparison of APACHE-Ⅱscores and SOFA scores between the two groups （±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.05； 與對照組治療同一時間點后比較，*P＜0.05。

組別 例數/例時間APACHE-Ⅱ評分/分 SOFA 評分/分對照組29治療前29.16±4.1811.85±1.02治療1 周后20.63±1.89△6.49±0.45△觀察組28治療前29.03±4.5211.81±1.11治療1 周后14.06±1.64△*3.14±0.54△*

2.4 AGI 評分、胃腸功能障礙評分 治療3 d 后，2 組AGI 評分、胃腸功能障礙評分升高 （P＜0.05），但觀察組低于對照組（P＜0.05）； 治療1 周后，2 組兩者降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組AGI 評分、胃腸功能障礙評分比較（±s）Tab.4 Comparison of AGI scores and gastrointestinal dysfunction scores between the two groups （±s）

表4 2 組AGI 評分、胃腸功能障礙評分比較（±s）Tab.4 Comparison of AGI scores and gastrointestinal dysfunction scores between the two groups （±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.05； 與對照組治療同一時間點后比較，*P＜0.05。

組別 例數/例時間AGI 評分/分 胃腸功能障礙評分/分對照組29治療前2.34±0.092.23±0.13治療3 d 后 2.71±0.08△2.66±0.06△治療1 周后 1.60±0.18△1.64±0.13△觀察組28治療前2.31±0.112.27±0.13治療3 d 后 2.50±0.17△*2.24±0.09△*治療1 周后 1.11±0.11△*1.08±0.07△*

2.5 腹圍、IAP、腸鳴音評分 治療3 d 后，2 組腹圍、IAP、腸鳴音評分升高（P＜0.05），但觀察組低于對照組（P＜0.05）； 治療1 周后，2 組三者降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組腹圍、IAP、腸鳴音評分比較（±s，1 mmHg＝0.133 kPa）Tab.5 Comparison of abdominal circumferences，IAPs and bowel sound scores between the two groups （±s，1 mmHg ＝0.133 kPa）

表5 2 組腹圍、IAP、腸鳴音評分比較（±s，1 mmHg＝0.133 kPa）Tab.5 Comparison of abdominal circumferences，IAPs and bowel sound scores between the two groups （±s，1 mmHg ＝0.133 kPa）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.05； 與對照組治療同一時間點后比較，*P＜0.05。

組別例數/例時間腹圍/cmIAP/mmHg腸鳴音評分/分對照組29治療前111.35±11.5510.75±1.942.17±0.22治療3 d 后116.25±11.23△16.34±2.97△2.38±0.25△治療1 周后103.69±8.48△8.65±1.07△1.71±0.21△觀察組28治療前110.61±11.4410.51±1.732.11±0.23治療3 d 后110.39±9.67△*13.14±1.96△*2.17±0.24△*治療1 周后99.67±7.21△*7.20±0.47△*1.18±0.15△*

2.6 炎癥感染指標 治療3 d 后，2 組血清WBC、CRP、PCT 水平升高（P＜0.05），但觀察組低于對照組（P＜0.05）； 治療1 周后，2 組三者降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表6 2 組炎癥感染指標比較（±s）Tab.6 Comparison of inflammatory infection indices between the two groups （±s）

表6 2 組炎癥感染指標比較（±s）Tab.6 Comparison of inflammatory infection indices between the two groups （±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.05； 與對照組治療同一時間點后比較，*P＜0.05。

組別例數/例時間WBC（×109）/（1·L-1）CRP/（mg·L-1）PCT/（ng·L-1）對照組29治療前16.87±1.9685.37±17.2534.37±5.40治療3 d 后22.29±2.70△112.03±17.34△47.42±5.65△治療1 周后14.10±0.38△75.72±12.27△19.07±2.90△觀察組28治療前15.02±0.0490.50±19.0133.91±7.41治療3 d 后17.90±2.37△*99.85±15.33△*30.50±1.91△*治療1 周后11.85±0.38△*51.49±9.85△*11.71±5.21△*

2.7 安全性指標 治療期間，2 組血常規、尿常規、糞便常規、肝腎功能、心電圖均無明顯異常，并且無皮疹發生。

3 討論

祖國醫學沒有“膿毒癥繼發急性胃腸功能障礙” 的病名記載，但根據其臨床表現可歸屬于“外感熱病” “溫毒” 繼發“腹痛” “痞滿” “便秘” 等范疇。孫光榮教授認為，膿毒癥急性胃腸功能障礙核心病機在于“正虛毒蘊，氣血失和”，正氣不足，氣血失和，脾胃失司，釀生濕熱痰濁，煎熬陰血，挾兼為患，內攻臟腑，見腹脹、腹痛、納呆、嘔吐、便秘等脾胃、腸腑功能失調諸癥，其病位在脾胃、腸腑，病性為虛實夾雜，治則以“調和氣血，攻邪補虛” 為主。中和湯中人參、黃芪補氣生津，健脾補中，丹參補血活血，三藥為君，有調養氣血，培正補虛之效； 柴胡性善升散，引邪透表，郁金清熱活血，行氣解郁，香附性善疏泄，長于行氣活血，三藥為臣，有行氣活血、攻邪透表之用； 半夏通降胃腑，理氣化痰，陳皮健脾理氣，燥濕化痰，黃芩清降腸胃，燥濕瀉火，共為佐藥，以助臣藥“攻邪” 之力； 紅棗、生姜、甘草三藥共用為使，益胃氣、生津液、和營衛，收調和引導之功，全方標本皆治，切中病機，故臨床實踐中運用此法時每能獲效。

機體炎癥反應失控是膿毒癥發病的主要機制［14］，促炎細胞因子與抗炎細胞因子分泌失衡，可誘發炎癥風暴，導致腸源性內毒素血癥發生，影響本病發生發展及預后。膿毒癥發生時，機體分解代謝增強［15］，國內外指南均推薦在早期予以抗菌藥物、啟動腸內營養支持治療［7，16］以控制炎癥反應，促進胃腸功能恢復，文獻［17-19］ 也證實抗菌、改善胃腸功能可降低病死率，縮短住院時間，故降低體內炎癥水平、改善胃腸功能障礙可能成為改善膿毒癥患者預后的關鍵。現代藥理學及實驗研究發現，人參有效成分可通過調節膿毒癥相關炎癥信號通路，包括Toll 樣受體、TNF、NF-κB、IL-17、Th17 細胞分化等來參與物質代謝，發揮抗炎效應； 黃芪有效成分可調節患者細胞免疫、血小板活化因子水平，從而降低炎癥反應，減少細胞凋亡； 丹參有效成分能通過抑制miRNA-155 基因表達來減少促炎因子的合成與釋放，同時可降低患者胃腸道黏膜通透性，減少腸源性內毒素血癥，修復腸道屏障功能［20-24］。本研究發現，治療后觀察組APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分、AGI 評分、胃腸功能障礙評分、腹圍、IAP、腸鳴音評分及血清WBC、CRP、PCT 水平改善情況比對照組更明顯，總有效率更高，提示胃腸功能狀態及機體炎癥水平與臨床預后相關，中和湯可能通過降低炎癥因子表達水平、拮抗膿毒癥炎癥反應來恢復胃腸功能，改善臨床預后，但其具體作用靶點及分子機制有待進一步研究。另外，本研究僅是對中和湯治療膿毒癥急性胃腸功能障礙臨床療效及作用機制的初步觀察，樣本量較少，病例來源單一，今后將擴大樣本量，減少偏差，完善設計，挖掘其抗炎作用的深層機理，以期進一步證實該方臨床療效。