非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者血清Hcy水平和GRACE評分與冠狀動脈病變的相關性

李博，龍開超，劉偉

（湖南師范大學第一附屬醫院 湖南省人民醫院心內科，湖南 長沙 410005）

非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者血清Hcy水平和GRACE評分與冠狀動脈病變的相關性

李博，龍開超，劉偉

（湖南師范大學第一附屬醫院 湖南省人民醫院心內科，湖南 長沙 410005）

目的 探討非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平和全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分與冠狀動脈病變嚴重程度的關系。方法選取2015年1月至2016年1月就診于湖南省人民醫院符合納入標準的NSTE-ACS患者116例，其中非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組49例，不穩定型心絞痛(UAP)組67例，入院后所有患者均進行GRACE評分，同時第2天清晨空腹采集肘靜脈血檢測Hcy，與48例非冠心病患者進行對照比較，分析Hcy水平與GRACE評分的關聯性以及Hcy水平和GRACE評分與冠脈病變支數的關系。結果①NSTE-ACS患者血清Hcy水平、GRACE評分與非冠心病組比較差異有統計學意義，UAP組、NSTEMI組Hcy水平分別為(16.3±5.7)μmol/L和(19.6±4.6)μmol/L，明顯高于非冠心病組的(11.3±2.7)μmol/L；UAP組、NSTEMI組GRACE評分分別為(108.9±21.0)分和(133.4±26.3)分，明顯高于非冠心病組的(99.0±16.0)分，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；②NSTE-ACS患者血清Hcy水平隨GRACE危險程度增加而顯著升高，低危組、中危組、高危組Hcy水平分別為(12.7±3.1)μmol/L、(18.4±5.2)μmol/L、(22.4±5.1)μmol/L，差異具有統計學意義(P＜0.05)；相關性分析結果顯示，NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE評分呈明顯正相關(r=0.546，P＜0.01)；③NSTE-ACS患者Hcy水平和GRACE評分與冠脈病變支數相關，三支血管病變組中Hcy水平、GRACE評分高于雙支血管病變組，雙支血管病變組高于單支血管病變組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論NSTE-ACS患者Hcy水平與GRACE評分密切相關，結合Hcy水平測定與GRACE危險評分可提高對NSTE-ACS的預測，且一定程度上能反映冠狀動脈病變程度，對NSTE-ACS早期介入治療風險和預后評估有重要價值。

非ST段抬高型急性冠脈綜合征；同型半胱氨酸；GRACE評分；冠脈病變

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是內科常見的心血管疾病之一，該病在急性發病期內由于冠狀動脈內血栓形成導致心肌供血障礙，引起心肌細胞缺血缺氧、凋亡或壞死，導致心功能不全，影響人們的生命和生活質量。NSTE-ACS分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)，其治療方案包括藥物抗血栓、抗缺血治療和根據危險評分分層進行有創治療。目前，針對NSTE-ACS患者死亡和缺血事件風險有多種危險評估系統，如心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial ischemia，TIMI)危險評分、全球急性冠脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)危險評分和PURSUIT風險評分，GRACE評分被認為是最有效的預測ACS風險的工具之一，能夠快速、準確地篩選出高危患者。血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是人體內氨基酸代謝中的代謝產物，是心血管疾病的一個重要危險因素，有研究發現冠心病患者血清Hcy水平明顯高于正常，認為Hcy可作為輔助ACS危險分層及預后評估的一個新指標[1]。本文旨在探討NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE評分的關系，及評估兩者聯合應用對治療策略和預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年1月在湖南省人民醫院心內科住院診治并行冠脈造影的患者164例，其中以冠脈造影正常的非冠心病組48例作為對照；冠心病患者116例，其中UAP組67例，NSTEMI組49例。臨床診斷均符合2012年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)公布的UA/NSTEMI診斷和治療指南[2]。排除標準：陳舊性心肌梗死、未加控制的心律失常如持續性房顫、心肌炎、心肌病、肺栓塞、腦栓塞、嚴重肝腎功能不全、自身免疫病、內分泌疾病(甲亢、庫欣綜合征等)。

1.2 方法 收集患者入院時基本資料、體格檢查及入院24 h內初步檢查結果，包括年齡、性別、既往史(高血壓病史、糖尿病史)、個人史(吸煙史)、入院前心血管事件、心率、血壓、心功能Killip分級、入院檢查(腎功能、心肌標志物水平、血糖、血脂、Hcy水平、心電圖等)。

1.3 Hcy測定 患者入院后第2天清晨空腹采集肘靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管中，用離心機以3 000 r/min離心15 min，并及時分離出血清測定其濃度。采用熒光偏振免疫(FPIA)法檢測Hcy水平，正常范圍為0～15 μmol/L。

1.4 GRACE危險評分方法 根據GRACE危險評分系統[3]對患者入院后的臨床資料(年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、心肌酶譜、ST段變化及是否發生心臟驟停)進行評分，分別積分并加和，再根據患者總積分將其分為低危(＜109分)、中危(109～140分)、高危(＞140分)。

1.5 冠狀動脈造影檢查 所有患者由我科經驗豐富的醫師進行冠狀動脈造影和判定造影結果，按照ACC/AHA冠狀動脈造影指南采用Judkins法造影，冠心病患者定義為冠狀動脈造影顯示三條心外膜下冠狀動脈及其主要分支至少有一支血管管腔狹窄≥50%；根據所累及的血管指數分為單支血管病變、雙支血管病變、三支血管病變，單純左主干病變歸為雙支血管病變。

1.6 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，多組計量資料比較采用單因素方差分析，計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；雙變量間相關性分析應用Pearson等級相關系數作線性相關分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 非冠心病組和UAP組、NSTEMI組入院時一般資料比較 三組患者的性別、糖尿病、心率差異均無統計學意義。UAP組和NSTEMI組年齡、高血壓病、高血脂癥、吸煙、收縮壓、肌酐、Hcy水平和GRACE評分均顯著高于非冠心病組(均P＜0.05)；且NSTEMI組的肌酐、Hcy水平和GRACE評分顯著高于UAP組(P＜0.05)，其他指標兩組差異均無統計學意義，見表1。

2.2 不同GRACE危險分層的NSTE-ACS患者血清Hcy水平比較 高危組與低危、中危組比較在Hcy水平方面均出現顯著性升高，差異有統計學意義(均P＜0.05)；中危組與低危組組間比較，Hcy水平差異有統計學意義(P＜0.05)，即隨著GRACE危險評分增高，Hcy水平也隨升高，見表2。

2.3 Hcy水平和GRACE評分與冠脈造影結果比較 對比研究結果發現，其中三支血管病變組Hcy水平和GRACE評分明顯高于雙支、單支血管病變組(P＜0.05)，而雙支病變組Hcy水平和GRACE評分高于單支血管病變組(P＜0.05)，見表3。隨著病變血管支數的增加，Hcy水平及GRACE危險評分也隨之升高。

表1 三組患者入院時一般資料比較[例(%)，±s]

表1 三組患者入院時一般資料比較[例(%)，±s]

注：與非冠心病組比較，aP＜0.05；與UAP組比較，bP＜0.05。

組別非冠心病組(n=48) UAP組(n=67) NSTEMI組(n=49) F/χ2值P值年齡(歲) 59±10 67±9a67±11a4.73 0.01男性27(56) 40(60) 31(63) 0.57 0.61高血壓病22(46) 48(71)a34(69)a3.09 0.03糖尿病12(25) 18(27) 15(31) 1.65 0.27吸煙12(25) 33(49)a27(55)a8.04 0.001高血脂癥9(19) 31(46)a22(45)a2.78 0.04收縮壓(mmHg) 129±16 138±19a144±17a3.44 0.03心率(次/min) 74±9 74±11 73±13 0.13 0.88肌酐(μmol/L) 61.7±17.0 74.1±18.9a86.6±31.0ab9.75 0.001 Hcy(μmol/L) 11.3±2.7 16.3±5.7a19.7±4.6ab11.34 0.001 GRACE評分99.0±16.0 108.9±21.0a133.4±26.3ab20.01 0.001

表2 GRACE危險評分與Hcy水平的關系

表3 血管病變支數與GRACE危險評分和Hcy水平的關系

2.4 NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE危險評分的相關性 將NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE危險評分應用Pearson等級相關系數作線性相關分析，患者的血清Hcy水平與GRACE危險評分呈正相關(r=0.546，P＜0.01)，見圖1。

圖1 NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE危險評分之間的相關關系圖

3 討 論

世界心血管病流行病學統計數據顯示，1990-2010年中國冠心病死亡率由為55.7/10萬增加至70.1/10萬，20年間中國冠心病死亡率上升31.6%[4]，嚴重危害人類的健康。NSTE-ACS包括不穩定型心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，占急性冠脈綜合征總發患者數的75%[5]，其主要病理機制是冠脈內斑塊破裂后觸發激活凝血系統，促進血小板聚集和血栓形成，同時并發冠狀動脈痙攣、微血管栓塞等導致心肌缺血缺氧加重。

同型半胱氨酸(Hcy)是一種含巰基的非必需氨基酸，近年來大量的實驗室和臨床研究表明，高同型半胱氨酸血癥患者易患冠心病，尤其是在年輕的冠心病患者，其本身不具備心血管疾病的高危因素，高同型半胱氨酸血癥是冠心病的獨立危險因素[6]。目前研究認為Hcy通過以下多種機制參與冠心病的發生及發展：①Hcy通過自身氧化過氧化物介導血管內皮細胞損傷及功能失調[7]；②改變脂質代謝，引起血管壁內膽固醇及甘油三酯聚集；③刺激血管平滑肌細胞增殖；④增加凝血功能和誘導血栓形成；⑤促進炎癥因子表達[8]。血液中升高的Hcy通過損傷血管內皮細胞影響機體凝血功能，引起動脈血管的炎性反應，導致炎癥和血管斑塊的形成，最終促使冠心病的發生和發展[9]，由此可以看出Hcy在整個冠狀動脈粥樣硬化發生發展過程均發揮重要作用。近年來，隨著分子靶向治療研究的不斷深入，針對Hcy的N-甲基-D-天冬氨酸受體的分子靶向治療已成為研究的熱點之一[10]。

GRACE評分作為一項綜合性的評分系統，在評估ACS院內死亡率及預后方面具有重要的作用，2015年歐洲心臟病協會(ESC)頒布的NSTE-ACS管理治療最新指南[11]，強調對NSTE-ACS患者進行危險分層后決定是否行介入治療及介入治療的時限，推薦GRACE評分大于140分的患者早期(＜24 h)行介入治療，GRACE評分大于108分且小于140分的患者推薦72 h內行介入治療，通過危險分層可使高危NSTE-ACS患者得到及時有效的介入治療，盡可能地挽留缺血心肌細胞，有研究表明，早期有效的介入治療能改善心肌缺血缺氧，減少心室重構，改善心功能，降低患者6個月內的再住院率，延長患者壽命[12]。

本研究結果顯示，血清Hcy水平在冠心病組明顯高于非冠心病組，且在GRACE評分不同分層中具有較大差異，隨著GRACE評分升高，血清Hcy水平增高，相關性分析顯示血清Hcy水平與GRACE評分呈顯著正相關性，表明Hcy在冠心病的發生發展中具有重要作用。此外根據冠脈造影結果分析，冠狀動脈病變單支組、雙支組及三支組患者的血清Hcy水平和GRACE評分之間比較均有統計學意義(P＜0.05)，隨著Hcy水平和GRACE評分的升高，冠狀動脈病變血管支數越多，表明血清Hcy水平和GRACE評分與冠狀動脈病變程度密切相關，根據患者Hcy水平和GRACE評分可初步判定患者病情以及預后。

綜上所述，Hcy水平與冠心病密切相關，可作為反映冠狀動脈粥樣硬化病變程度的一個新指標，檢測其動態變化可以有助于預測冠心病的發生發展；Hcy水平越高，GRACE評分越高，冠脈病變血管支數越多，在NSTE-ACS中聯合運用Hcy水平和GRACE評分對早期危險分層、評估預后及治療策略的選擇可提供重要臨床價值。

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Correlation of Hcy level and GRACE score with coronary artery stenosis in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome.

LI Bo,LONG Kai-chao,LIU Wei.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University/Hunan Provincial People's Hospital,Changsha 410005,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation of homocysteine(Hcy)levels and Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)score with the severity of coronary artery disease in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS).MethodsA total of 116 NSTE-ACS patients admitted to Hunan Provincial People’s Hospital from January 2015 to January 2016 were divided into non-ST segment elevation myocardial infarction(NSTEMI)group(49 cases)and unstable angina pectoris(UAP)group(67 cases).All patients were evaluated by GRACE score,and had the serum Hcy levels examined in the next morning after admission,which were compared with 48 controls without coronary artery disease(non-CAD group).The correlations between Hcy levels and GRACE score were analyzed,and the relationship between Hcy levels,GRACE score and the number of diseased coronary branches were also analyzed.ResultsSerum Hcy level and GRACE score in NSTE-ACS patients were significantly higher than those in non-CAD group.The serum Hcy level in UAP group and NSTEMI group were(16.3±5.7)μmol/L, (19.6±4.6)μmol/L,which were significantly higher than(11.3±2.7)μmol/L in the non-CAD group.The GRACE scores in UAP group and NSTEMI group were(108.9±21.0),(133.4±26.3),which were significantly higher than(99.0±16.0)in the non-CAD group,with statistically significant differences(P＜0.05).In patients with NSTE-ACS,the level of serum Hcy significantly increased with the increase of GRACE risk score.The Hcy levels in the low-risk group,medium-risk group,high-risk group were(12.7±3.1)μmol/L,(18.4±5.2)μmol/L,(22.4±5.1)μmol/L,respectively,with statistically significant difference(P＜0.05).Correlation analysis showed that the serum Hcy level in NSTE-ACS patients had a positive correlation with GRACE scores(r=0.546,P＜0.01).The serum Hcy level and GRACE score was correlated with the number of diseased coronary branches.The Hcy level and GRACE score were higher in NSTE-ACS patients with three diseased coronary branches than those with two branches,and in patients with two branches than single branch,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionHcy level are closely related with GRACE score in NSTE-ACS patients.Combination of Hcy level and GRACE score could increase the prediction of NSTE-ACS,and reflect the degree of coronary artery disease,which has important value for the risk and prognosis evaluation of early intervention treatment.

Non-ST segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS);Homocysteine(Hcy);Global Registry ofAcute Coronary Events(GRACE);Coronary artery stenosis

R543.3

A

1003—6350（2017）03—0366—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.007

2016-08-18)

龍開超。E-mail：992082979@qq.com