傳統開腹和腹腔鏡手術對老年闌尾炎患者凝血和纖溶系統的影響

索朗多吉,格旦扎西,鄧昆（西藏自治區拉薩市當雄縣人民醫院,西藏 拉薩 851500）

闌尾炎是臨床常見的腹部疾病，多表現為轉移性右下腹痛，伴有不同程度的消化系統癥狀，發病急且患病率非常高，隨著我國人口老齡化程度加深，老年闌尾炎患者數量日益增多[1]。目前隨著臨床診療技術的不斷發展，腹腔鏡手術因其創口小、手術操作簡單、術后恢復較快等優點被臨床廣泛應用[2]。但有研究[3]顯示，腹腔鏡治療闌尾炎相較于傳統開腹手術可能會增加患者術后下肢深靜脈血栓發生率，下肢深靜脈血栓不僅影響患者預后，嚴重者還可能導致肺栓塞的發生。目前臨床對于腹腔鏡手術治療對患者術后凝血和纖溶系統的影響觀點不一致[4]。基于此，本研究將分析傳統開腹手術和腹腔鏡手術兩種不同術式對老年闌尾炎患者凝血和纖溶系統的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月-2023年5月西藏自治區拉薩市當雄縣人民醫院收治的120例老年闌尾炎患者作為研究對象。納入標準[5]：患者均符合闌尾炎的診斷標準；患者年齡≥60周歲；按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級；患者均于我院自愿完成手術治療。排除標準：患者術前有凝血功能障礙；患者治療前6個月內有腹部手術史；重要器官嚴重功能不全、惡性腫瘤患者；近半個月有促凝或抗凝治療史者。根據隨機數字表法，將其分為對照組和觀察組各60例。對照組患者中男35例，女25例，年齡在62-73歲，平均為（68.75±3.71）歲，病情：急性闌尾炎55例、慢性闌尾炎5例；觀察組患者中男38例，女22例，年齡在65-74歲，平均為（68.81±4.20）歲，病情：急性闌尾炎52例、慢性闌尾炎8例，兩組以上資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。所有患者均簽署本研究知情同意書，本研究嚴格按照《赫爾辛基宣言》要求進行。

1.2 方法 兩組患者術前均給予常規抗生素治療，且均在術前半小時行血常規、凝血功能等常規檢查。對照組患者應用傳統開腹手術治療[6]，患者在連續硬膜外麻醉下，取平臥位，常規碘伏消毒術區皮膚，取右下腹麥氏點切口入路，直達腹外斜肌建模，鈍性分離闌尾至根部，術中盡量將盆腔及闌尾周圍積液擦拭干凈，高位結扎闌尾后進行切除，殘端用荷包縫合法包埋，檢查闌尾周圍感染狀況及積液情況，根據情況留置腹腔引流管。觀察組患者應用腹腔鏡手術治療，患者取平臥位，全麻后建立人工氣腹，壓力維持在13-15mmHg，于肚臍附近置入12mm Trocar及腹腔鏡，同時在右側恥骨上3cm處及左側麥氏點分別置入5mm及12mm Trocar作為操作孔。首先探查置入氣腹針處有無出血，再依次檢查回盲部、肝臟、脾區等情況有無異常。將體位調整至頭低腳高左傾后順結腸探查至闌尾，采用無創抓鉗固定闌尾頭部及系膜，逐步分離腸壁，采用電凝燒灼切斷闌尾系膜，對闌尾動脈進行結扎，最后切斷闌尾并檢查闌尾根部是否夾閉妥當。視術中情況采用紗布擦拭術區，無明確性出血后關閉氣腹、縫合切口。

1.3 觀察指標 對比兩組患者治療前（術前半小時）及治療后（術后72h）凝血和纖溶系統指標變化，采集患者血樣，離心取上清液并應用全自動血凝分析儀進行檢測，包括：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原（FIB），并采用全自動生化分析儀測定D-二聚體（DD）。統計兩組患者術后并發癥發生情況，包括：下肢深靜脈血栓、切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫及肺部感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數據分析，正態計量資料以()表示，采用t檢驗，正態計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后凝血和纖溶系統指標對比 治療前，兩組患者PT、APTT、DD及FIB對比，無統計學意義，P＞0.05；治療后，兩組患者凝血和纖溶系統指標均有所升高，但觀察組患者各指標均低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血和纖溶系統指標對比()

表1 兩組患者治療前后凝血和纖溶系統指標對比()

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2.2 兩組患者術后并發癥發生率對比 觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

闌尾炎在臨床上較為常見，隨著國民飲食結構和生活習慣的改變，闌尾炎發病率越來越高。闌尾動脈位于終末部位，該部位發生病變時易造成血液阻塞，闌尾壞疽穿孔，導致闌尾腫脹、組織粘連情況發生[7]。傳統開腹手術雖然療效明顯，但手術視野局限、探查范圍有限、術后切口較長，因此操作簡便且恢復較快的腹腔鏡手術更易被臨床接受。但手術治療闌尾炎易造成血液高凝狀態、血管內皮損傷，導致患者術后發生下肢深靜脈血栓，而老年患者作為靜脈血栓的高發人群，更應關注手術治療對患者術后凝血功能系統變化、減少高凝風險[8]。

本研究結果中顯示，治療后，兩組患者凝血和纖溶系統各項指標均有所升高，但觀察組患者PT、APTT、DD及FIB均低于對照組（P＜0.05），說明傳統開腹手術及腹腔鏡手術治療闌尾炎均會激活患者凝血纖溶系統，導致患者術后呈現高凝狀態，但腹腔鏡手術治療對患者高凝影響較小，有利于減少術后下肢靜脈血栓風險。分析其原因在于：腹腔鏡手術視野較為廣泛，對手術中闌尾位置、狀態及大小能夠進行準確定位，且操作更加精細，有利于縮短手術時間、減少手術創傷，進而減少對凝血功能指標的影響[9]；腹腔鏡手術能有效減少患者術中創傷與出血，有利于抑制應激反應產生，維持患者抗凝系統動態平衡[10]。以往研究[11]顯示，老年闌尾炎患者手術過程中的難點在于闌尾的尋找，部分患者可能合并闌尾異位及解剖變異，而傳統開腹手術無法對其進行精準定位，增加了手術難度。腹腔鏡技術不僅能通過較小的切口進行探查，還能在氣腹支持下開闊手術視野，能明顯提高老年闌尾炎患者手術效率。不僅如此，沈學香[12]等人的研究中顯示，腹腔鏡手術相較于傳統開腹手術對患者凝血功能影響較小，且以往研究[13]中分析，膽囊切除術、闌尾手術及脾切除術等手術，均提示腹腔鏡手術相較于傳統開腹手術更有利于減少患者術后靜脈血栓發病率，這與本研究結果一致。

本研究結果顯示，觀察組患者術后下肢深靜脈血栓、切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫及肺部感染等并發癥總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡手術治療老年闌尾炎患者更有利于減少術后并發癥，與謝靜[14]等人的研究結果相同。闌尾切除術術后并發癥發生直接影響患者住院時間、抗生素使用及預后，尤其是老年患者，其免疫功能、抵抗力比年輕人更低，血管及淋巴等發生退行性變化，術后更易發生壞死、感染等，影響術后康復。筆者認為，腹腔鏡手術治療切口較小，因此術后切口感染發生概率低于傳統開腹手術；患者對止痛藥依賴較小，術后能早期進行下床活動，不僅能促進患者快速康復，還能減少長期臥床導致的墜積性肺炎，減少肺部感染及腸梗阻的發生風險[15]。以往研究[16]顯示，腹腔鏡手術治療闌尾炎減少了患者手術創傷及腹腔暴露時間，有利于減少患者術中出血量，縮短手術時間，促進患者預后并減少術后并發癥的發生，與本研究結果相同。

綜上所述，腹腔鏡手術與傳統開腹手術均可導致老年闌尾炎患者術后凝血和纖溶系統指標升高，但腹腔鏡治療相較于傳統開腹手術對患者各項凝血纖溶指標影響較小，更有利于降低患者術后高凝狀態，且能有效減少患者術后并發癥，促進患者術后康復，值得臨床推廣應用。