基于德爾菲法與層次分析法的三級公立中醫醫院高質量發展評價指標體系研究

劉晶 ，李宗友 ，石英杰 ，石晗 ，史穆然 ，張雨琪 ，李汀

1.國家中醫藥管理局監測統計中心 北京 100027；2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；3.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091

2019年以來，三級公立中醫醫院績效考核在全國范圍內開展，旨在推動三級公立中醫醫院發展方式由擴張規模向提升質量效益轉變，管理模式由粗放式管理向精細化管理轉變，促進公立中醫醫院綜合改革政策落地。《國務院關于印發中醫藥發展戰略規劃綱要（2016－2030年）的通知》[1]明確提出，至2030年，中醫藥治理體系與治理能力現代化水平顯著提高，實現中醫藥服務領域全覆蓋，中醫藥健康服務能力顯著增強。鞏固我國在世界傳統醫藥中的領先地位，實現中醫藥創新發展、協調發展、綠色發展、開放發展和共享發展，為健康中國建設奠定堅實基礎。為適應中醫藥高質量發展需求，公立中醫醫院評價指標體系應隨著社會發展不斷變化[2]。

根據三級公立中醫醫院的功能定位及高質量發展主要內涵，以問題和需求為導向，結合政策要求、社會經濟發展和醫院運營管理需要，突出中醫藥特色服務與綜合服務，本研究圍繞影響三級公立中醫醫院發展的關鍵因素，探索性地將SPO理論、變革理論及高質量發展理論有機結合構建評價模型，從投入結構、活動過程、結果產出、提質增效、社會影響共5個方面構建評價指標體系，為科學、客觀地評價三級公立中醫醫院發展水平提供科學工具，為三級公立中醫醫院制定高質量發展相關政策與策略提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

研究以《中醫醫院管理評價指南（2008版）》《三級醫院評審標準（2020年版）》《國家中醫藥綜合統計制度》《全國醫院上報數據統計分析指標集（試行）》《國家三級公立醫院績效考核》《國家三級公立中醫醫院績效考核》《公立醫院高質量發展評價指標（試行）》《公立中醫醫院高質量發展評價指標（試行）》為基礎，結合中華人民共和國科技部、中華人民共和國國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局、各地區中醫藥管理局及各地區公立中醫醫院等網站公開公布的信息，結合中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、中國科技期刊數據庫（VIP）、百度學術、Web of Science、PumMed等國內外數據庫文獻信息，構建三級公立中醫醫院高質量發展評價指標池，并組織領域內醫院管理專家及一線臨床醫生進行反復論證與完善，初步構建評價指標體系。

1.2 德菲爾法篩選數據

根據初步構建的評價指標體系制定調查問卷，通過兩輪德爾菲法確定評價指標，采用函詢的方式請專家分別對一級、二級、三級指標的重要性按照Likert 5級評分法進行判斷打分，分別為：非常重要（5分）、比較重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分），并提出修改建議、刪除/增加建議[3-5]。回收每輪問卷后，及時對比匯總、分析與統計專家意見，確立評價指標體系。

根據本研究的背景與研究目的，為保證專家意見的可靠性，入選參與德爾菲法的專家涉及中醫臨床、科研管理、衛生管理、醫學評價領域，來自全國范圍內的4家三級甲等中醫醫院，共計 20名。遴選標準：①具有高級職稱；②10年以上本領域從業經驗；③對本研究內容較為熟悉；④參與積極性較高。

調查問卷均以電子郵件的方式發放，并通過短信及微信與各位專家聯系，保證問卷回收率。回收每輪問卷后，及時對專家咨詢結果進行匯總、整理與分析，根據專家意見修改完善評價指標并進行專家組及課題組討論。采用SPSS26.0軟件進行數據統計分析，包括專家基本信息、專家積極系數、專家權威系數（Cr）；評價指標以滿分比、算術均數及變異系數進行描述性分析。

1.3 層次分析法確定權重

在德爾菲法確定評價指標基礎上，運用層次分析法確定各指標的權重。首先，根據指標間相互聯系建立層次結構模型，確定目標層、準則層、方案層，將評價指標體系分為3層：第一層為目標層（一級指標）、第二層為準則層（二級指標）、第三層為指標層（三級指標）；其次，構建判斷矩陣，根據Saaty1-9標度法對指標進行兩兩比較構建判斷矩陣；最后，采用歸一化法計算層次單排序相對權重及層次總排序權重，并進行一致性檢驗，最終為各指標賦予權重。本研究通過收集20位專家對于指標判斷矩陣的打分結果，結合專家權威系數，分析和計算不同層次的權重因子對于整體目標的權重[6-10]。具體權重計算過程見圖1。

圖1 層次分析法權重計算過程

2 結果

2.1 專家基本情況

20位專家基本情況見表1，從總體情況來看，本研究所選專家具有較好的代表性。

表1 20位專家基本情況統計

2.2 專家積極性

專家積極系數即專家咨詢表的回收率（應答率），反映專家對本研究的關心程度[11]，專家積極系數=回收問卷數÷發放問卷數×100%[4，12]。本研究共進行2輪問卷調查，每輪發放問卷20份，實際回收20份，應答率均為100%；每輪回收有效問卷20份，有效率為100%。專家積極系數高，表明20位專家均對本研究有較高的積極性和關注度。

2.3 專家權威程度

專家權威程度即Cr，與決策準確性呈正相關，以專家自評方式完成[13]。在本研究中，專家判斷系數（Ca）=0.891，專家熟悉程度（Cs）=0.80，Cr=（Ca+Cs）÷2=0.845。本研究中各指標Cr均大于0.8，說明專家權威程度較高[7]。

2.4 指標篩選結果

基于指標池及領域內專家論證結果，初步納入投入結構、活動過程、結果產出、提質增效、社會影響5個維度的一級指標、16個二級指標及90個三級指標。

2.4.1 界值計算

計算滿分比、算數均數及變異系數界值，根據界值法篩選指標，兩輪界值見表2。在每輪篩選中，不同時滿足3個界值條件的指標將直接剔除；不滿足任意2個界值條件的指標結合專家意見“刪除指標建議”予以剔除；不滿足其中一個界值條件的指標予以保留；若某項結果處于臨界值，結合專家意見進行分析[14-16]。

表2 兩輪專家咨詢指標界值

2.4.2 結合專家意見修訂指標

第一輪專家咨詢結果如下：1）刪除18 個指標：①將3個二級指標“名院”“名科”“名家”合并為“滿意度”；②根據界值法剔除11個三級指標（“急救中成藥占比”“藥占比”“次均門診中醫藥收入占次均門診收入的比例”“次均住院中醫藥收入占次均住院收入的比例”“急危重癥患者病死率”“急危重癥患者占該省急危重癥患者總數的比例”“DRGs組數占該省總DRGs組數的比例”“病床周轉次數”“病床工作日”“門診患者滿意的專科在專科滿意度調查中的占比”“門診患者滿意的高級職稱醫師在高級職稱滿意度調查中的占比”）；③結合專家意見剔除5個三級指標（“中醫特色治療的DRGs占比”“中醫特色專病門診量占全院門診量的比例”“門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例”“住院散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例”“高級職稱醫師平均門診量”）。2）修改5個三級指標：“重癥監護室床醫護比”修改為“重癥監護室床位占比”，“開展的中醫非藥物療法數量及種類”修改為“開展的中醫非藥物療法項目數”，“西學中人員占比”修改為“參與中醫師承教育學習的中青年醫師占比”，“承擔公共衛生任務的衛生技術人員占比”修改為“發熱門診人次占比”。3）增加3個三級指標：“承擔各級師承教育指導老師帶徒人數”“醫院推廣應用的名老中醫臨床診療指南”“醫務人員滿意度”。在此基礎上形成第一輪評價指標體系，包括5個一級指標，14個二級指標和78個三級指標。

第二輪專家咨詢結果如下：1）刪除3個指標：①根據界值法剔除2個三級指標（“門診單病種管理系統應用占比”“年發熱門診人次占比”）；②結合專家意見刪除1個三級指標（“低風險組比例死亡率”）。2）修改7個三級指標：“開展的中醫非藥物療法項目數”修改為“開展的中醫醫療技術項目數占比”，“高級職稱人員作為第一作者（含通訊作者）發表論文占比”修改為“核心期刊發表論文數量”，“開展中醫單病種質量控制的病種占比”修改為“開展門診中醫單病種全流程質量控制的病種數”，“實施中醫臨床路徑的病種占比”修改為“實施中醫臨床路徑管理的病種數”，“已建立中藥飲片質量全產業鏈追溯體系的品種占比”修改為“采購的具有全產業鏈追溯體系的中藥飲片品種數”，“疑難危重病例多學科會診次數占比”修改為“疑難危重病例多學科會診/討論次數”，“每萬元固定資產門急診人次”修改為“每萬元固定資產醫療服務量”。最終形成第二輪評價指標體系，包括5個一級指標，14個二級指標和75個三級指標。

2.5 指標權重

構建基于中醫藥特色的三級公立中醫醫院高質量發展評價指標體系層次結構模型，將指標兩兩比較，共形成19個比較判斷矩陣，包括1個一級指標判斷矩陣、4個二級指標判斷矩陣及14個三級指標判斷矩陣；根據專家評分結果，逐行計算19個判斷矩陣初始權重系數，將判斷矩陣各行向量幾何平均后做歸一化處理，得到權重向量，分別對各矩陣進行層次單排序一致性檢驗；對19個判斷矩陣層次總排序從高到低進行一致性檢驗，得到各評價指標權重系數[17-18]，將各級指標權重系數相乘，得到組合權重，見表3。

表3 評價指標體系組合權重

3 討論

3.1 研究結果具有可靠性

參與問卷調查的專家均為醫院管理與評價領域超過10年工作經驗的資深工作者。20名專家均為高級職稱，70%從業20年以上，有豐富理論知識及實踐經驗。本研究問卷有效回收率為100%，表明專家參與積極性高。專家Cr為0.845，保證咨詢結果可靠性。指標敏感性、可獲得性與可操作性較高，所有數據均可在醫療衛生機構年報表和醫院填報，獲得醫院管理專家認可。部分指標有政策文件支持。

3.2 評價指標權重結果分析

5個一級指標按權重系數排列，分別為投入結構、提質增效、結果產出、活動過程、社會影響，均為影響三級公立中醫醫院高質量發展的關鍵因素。其中，投入結構與提質增效權重系數較高，為0.268、0.248，表明投入結構是中醫醫院高質量發展的基本因素，提質增效是中醫醫院高質量發展的核心因素。

14個二級指標按組合權重排列，分別為滿意度、高質量發展、財政醫保、醫療效率、人才隊伍、運營效率、綜合服務、中醫藥特色服務、質量安全、學科建設、收支結構、人才培養、科學研究、信息建設。其中組合權重排名前3位為滿意度類指標、高質量發展類指標及財政醫保類指標，表明不斷滿足人民群眾日益增長的中醫藥醫療服務需求是三級公立中醫醫院高質量發展最根本的出發點和落腳點。

75個三級指標中，“住院患者滿意度”“門診患者滿意度”“醫務人員滿意度”組合權重最高，提示醫院在為患者提供高質量醫療服務的同時，也需考慮醫務人員晉升和職業成長等問題，體現“以醫為本”“以人為本”。“財政投入占醫院總收入的比例”與“醫保基金年度回款率”組合權重為次高，均為體現三級公立中醫醫院管理及運營水平的指標，其中，政府財政投入可確保公立醫院高效運營、提供高質量醫療服務，醫保基金體現醫保制度對醫院經濟運行的影響程度。

3.3 評價指標體系具有創新性

《公立中醫醫院高質量發展評價指標試行》包括黨建引領、能力提升、結構優化、創新增效及文化聚力5個方面24個指標，黨建引領是公立醫院高質量發展的主線，是堅持和加強黨對公立醫院領導的必然要求，是所有三級公立中醫醫院高質量發展的必需因素，在該評價指標體系中已經確立了黨建引領類指標的核心地位，因此本研究不再設置該類必需指標。本研究強調個性化、基于中醫藥特色的評價指標體系創新點如下。

針對性強。本研究評價對象為三級公立中醫醫院，我國公立醫院根據醫院技術水平、質量及規模共設立三級層次，各級公立醫院之間存在一定差異。因此，在構建評價指標體系時，密切結合各級公立醫院功能定位，涵蓋中醫藥服務功能、綜合服務功能及中醫藥教育和臨床科研功能。

邏輯性強。各評價維度之間具有較強因果關系。目前國內醫療質量評價理論與方法更多關注評價指標體系構建技術方案，較少涉及評價指標體系因果關系分析，忽視對目標實現路徑的理解與認識，形成就“評價”說“評價”模式，割裂評價設計初衷與評價技術之間的聯系，評價指標往往不是基于對評價對象的邏輯分析，不利于發現考核對象問題根結，從而影響評價效率和政策針對性。本研究綜合SPO理論“結構-過程-結果”模型、變革理論“投入-活動-產出-成效-影響”因素、高質量發展理論“創新成為第一動力-協調成為內生特點-綠色成為普遍形態-開放成為必由之路-共享成為根本目的”特點，構建基于投入結構、活動過程、結果產出、提質增效、社會影響共5個方面的評價維度。

設置中醫藥特色指標。各評價維度均納入體現中醫特色的評價指標，如投入結構方面，財政醫保類指標設置“納入醫保的醫療機構中藥制劑占比”，人才隊伍類指標設置“國醫大師、院士、國家/省/市級名老中醫等中醫專家人數”，學科建設類指標設置“開展的中醫醫療技術項目數占比”及“醫院推廣應用的名老中醫臨床診療指南或方案數量”；活動過程方面，人才培養類指標設置師承教育系列指標，包括“承擔各級師承教育指導老師占執業醫師/藥師比例”“承擔各級師承教育指導老師帶徒人數”及“參與中醫師承教育學習的中青年醫師占比”等。

三級公立中醫醫院作為中醫藥主力軍，在構建具有中國特色的醫院管理制度方面具有積極示范作用。作為三級公立中醫醫院高質量發展的評價工具，評價指標體系不僅可以用于三級公立中醫醫院自我評價，還可以用于不同醫院之間橫向比較，以此可發現醫院短板，進而不斷提升醫院水平，推動高質量發展。本研究存在一定局限性，僅利用層次分析法對評價指標賦予權重，無法避免摻雜主觀因素影響，在后續實證過程中，可結合實測數據，結合客觀指標，對各評價指標權重系數進行優化，及時發現實證過程中的問題并總結，不斷修改評價指標體系至完善。