天津市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)情況及分析

邢子哲 楊 旭 范文紅

隨著國(guó)家大力推進(jìn)數(shù)字健康與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為一種創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式邁入了快速發(fā)展時(shí)代，逐漸在推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容與均衡布局方面發(fā)揮作用。根據(jù)中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，截至2022年12月，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶規(guī)模達(dá)3.63億，占整體網(wǎng)民的34%，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)逐漸融入廣大群眾生活[1]。

2018年起，國(guó)家相繼出臺(tái)政策對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行支持與規(guī)范管理[2]。國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》等文件，要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一定要以實(shí)體醫(yī)院為依托，實(shí)現(xiàn)線上線下一體化監(jiān)管。作為全國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”試點(diǎn)示范城市之一，天津市始終大力扶持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，依據(jù)國(guó)家相關(guān)要求與本市醫(yī)療健康發(fā)展情況，發(fā)布了一系列配套政策，如2018年11月《天津市人民政府辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》、2019年《市衛(wèi)生健康委關(guān)于加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理有關(guān)工作的通知》、2020年10月《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理辦法（試行）》。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要分為兩種類型，一是公立醫(yī)院作為主體搭建互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)而立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實(shí)體醫(yī)院的醫(yī)生通過(guò)APP、公眾號(hào)、小程序等方式開展線上診療服務(wù)，將實(shí)體醫(yī)院服務(wù)向線上拓展；二是第三方機(jī)構(gòu)以實(shí)體醫(yī)院為依托由企業(yè)出資建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[3]。

我國(guó)臨海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與人口密集的省市，如長(zhǎng)三角地區(qū)、珠三角地區(qū)、北京、山東、四川，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)迅速，線上診療服務(wù)較為成熟[4]。天津市醫(yī)療資源集中，具有發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療的巨大潛力。自2019年第一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線，天津市互聯(lián)網(wǎng)診療穩(wěn)步發(fā)展。本文以天津市實(shí)體醫(yī)院作為研究對(duì)象，總結(jié)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)情況與痛點(diǎn)問(wèn)題，為相關(guān)政策制定與完善、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究以天津市實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。采集各醫(yī)院2021年度實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具。一般資料問(wèn)卷：研究者自行設(shè)計(jì)，包括醫(yī)院等級(jí)、門診數(shù)量、門診處方量。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)情況問(wèn)卷：包括是否上線互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、上線時(shí)間、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院形式、服務(wù)形式、建設(shè)方式、運(yùn)營(yíng)服務(wù)方式、問(wèn)題與痛點(diǎn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況問(wèn)卷：上線醫(yī)生數(shù)量、年度接診總量、年度處方數(shù)量、線上診療服務(wù)量。

1.2.2 資料收集方法。采用調(diào)查問(wèn)卷的方式下發(fā)至各醫(yī)院，所有題均為必答項(xiàng)。本次共回收問(wèn)卷89份，有效問(wèn)卷87份，有效回收率為97.75%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。將數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件，采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk方法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示。天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本情況采用卡方檢驗(yàn)與Fisher精確檢驗(yàn)，不同經(jīng)歷類型的有效運(yùn)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的對(duì)比結(jié)果采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行分析，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式與痛點(diǎn)問(wèn)題采用頻數(shù)與構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本情況

87所被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本情況見(jiàn)表1。其中已建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)有32所，未建立的有55所。在醫(yī)院類別、醫(yī)院級(jí)別、實(shí)體門診數(shù)量方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在經(jīng)濟(jì)類型方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本情況(n/%)

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式

天津市32所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，目前天津市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以醫(yī)院第二名稱的形式為主。服務(wù)形式多樣，在APP、公眾號(hào)與小程序等平臺(tái)上均衡發(fā)展，且多數(shù)醫(yī)院同步在多個(gè)平臺(tái)上提供醫(yī)療健康服務(wù)。受限于信息技術(shù)水平，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)方式以醫(yī)院與第三方合作建設(shè)為主，也有超1/3的醫(yī)院選擇獨(dú)立建設(shè)。在運(yùn)營(yíng)方式上，醫(yī)院具有更強(qiáng)的主導(dǎo)性，有近60%的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。

表2 天津市32所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式

2.3 有效運(yùn)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本情況

在32所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，達(dá)到有效運(yùn)行的（定義為月均接診量10人次以上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）有15所，占46.88%，見(jiàn)表3。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，實(shí)體門診量、互聯(lián)網(wǎng)接診量、實(shí)體門診處方量、互聯(lián)網(wǎng)處方量均為非正態(tài)分布，且均為正偏態(tài)。由偏度系數(shù)可見(jiàn)，互聯(lián)網(wǎng)接診量的偏態(tài)程度比實(shí)體醫(yī)院門診量更明顯；由峰度系數(shù)可見(jiàn)，互聯(lián)網(wǎng)接診量的分布形態(tài)比實(shí)體醫(yī)院門診量的分布更陡峭。處方量同理。

表3 有效運(yùn)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本情況(n=15）

2.4 不同經(jīng)濟(jì)類型的有效運(yùn)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)比

在15所有效運(yùn)營(yíng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，不同經(jīng)濟(jì)類型間的對(duì)比見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，不同經(jīng)濟(jì)類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)體門診量與處方量方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在互聯(lián)網(wǎng)接診量與處方量方面上沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）。

表4 不同經(jīng)濟(jì)類型的有效運(yùn)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)比(n=15）

2.5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)痛點(diǎn)問(wèn)題

根據(jù)87所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷結(jié)果，天津市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾選的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)痛點(diǎn)問(wèn)題見(jiàn)表5。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算支持不足、患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)不清楚是最主要的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療積極性不高、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格較低、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院專業(yè)運(yùn)營(yíng)能力不足的問(wèn)題同樣值得關(guān)注。

表5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)痛點(diǎn)問(wèn)題

3 討論

3.1 天津市開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本情況

從被調(diào)查實(shí)體醫(yī)院的類型上來(lái)看，不同醫(yī)院類別、不同醫(yī)院級(jí)別、不同線下門診量的醫(yī)院在開展互聯(lián)網(wǎng)診療情況上存在差別。具有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源（市級(jí)、三級(jí)、實(shí)體門診量大）的醫(yī)院更積極地開展互聯(lián)網(wǎng)診療，形成了線上線下相互促進(jìn)的良性循環(huán)。不同經(jīng)濟(jì)類型的醫(yī)院在開展互聯(lián)網(wǎng)診療情況上未表現(xiàn)出顯著差異，公立醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)都在探索互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展道路。

超半數(shù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以醫(yī)院與第三方合作的方式進(jìn)行建設(shè)，超半數(shù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。體現(xiàn)醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)診療運(yùn)營(yíng)中的主導(dǎo)作用，滿足患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療安全性的要求。

從接診量來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)接診量前5（前15.6%）的醫(yī)院，共接診了97.39%的患者（共1 047 084人次）。從處方量來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)處方量前5的醫(yī)院，處方量占98.42%。可見(jiàn)天津市各互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效果差距較大，線上患者就診集中于較為領(lǐng)先的醫(yī)院。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，天津市32所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線醫(yī)生數(shù)16 881名，已開展入戶護(hù)理、慢病專病服務(wù)、院后隨訪等線上延展服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有9所，大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的服務(wù)以健康咨詢、線上問(wèn)診開藥等基礎(chǔ)服務(wù)為主。

3.2 公立醫(yī)院發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療潛力巨大

調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，有效運(yùn)行的15所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，依托公立醫(yī)院建設(shè)的有9所，由第三方機(jī)構(gòu)主導(dǎo)建設(shè)的有6所。在線下門診量與處方量方面，二者存在顯著差距，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處于領(lǐng)導(dǎo)地位。在互聯(lián)網(wǎng)門診量與處方量方面，二者未表現(xiàn)出顯著差距。

從接診量的數(shù)量比例進(jìn)行直觀比較可見(jiàn)，公立醫(yī)院的實(shí)體門診量占各類型醫(yī)院總體的97.64%，而互聯(lián)網(wǎng)接診量占總體的69.07%。從處方量的角度，公立醫(yī)院的實(shí)體門診處方量占98.61%，而互聯(lián)網(wǎng)處方量占73.77%。相較于實(shí)體運(yùn)營(yíng)的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，公立醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)診療的道路上仍在摸索推進(jìn)階段。

民營(yíng)醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等機(jī)構(gòu)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)往往采用合作共建模式，發(fā)展動(dòng)力足，靈活性強(qiáng)，以特色科室?guī)?dòng)發(fā)展，在“互聯(lián)網(wǎng)+健康”的新賽道上搶占了一定先機(jī)[5]。但隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在人民群眾間逐步普及，患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求與要求提升，國(guó)家對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的規(guī)范管理增強(qiáng)，公立醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的重視程度大大提高，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)將愈加明顯。

3.3 現(xiàn)存問(wèn)題與發(fā)展建議

根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院最為關(guān)心的問(wèn)題之一。患者對(duì)診療服務(wù)的使用意愿往往受到醫(yī)療保障水平的顯著影響[6]，因此醫(yī)保無(wú)法脫卡在線支付一定程度上限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展[2]。建議在醫(yī)保支付方面給予更大的政策支持。國(guó)家與天津市均已發(fā)布了一系列關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)保、電子醫(yī)保憑證的應(yīng)用、在線結(jié)算等政策，如自2022年11月1日起執(zhí)行的《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理辦法》。該辦法規(guī)定了參保人員互聯(lián)網(wǎng)就診可依托醫(yī)保電子憑證實(shí)名認(rèn)證后通過(guò)移動(dòng)支付完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。但相關(guān)政策僅在部分示范區(qū)域與機(jī)構(gòu)試行，后續(xù)推廣落實(shí)還需進(jìn)一步政策保障，統(tǒng)籌異地醫(yī)保與電子結(jié)算共同推進(jìn)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格較低、醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療的推動(dòng)力。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線初期接診量小，還未形成線上線下患者的轉(zhuǎn)化，僅依靠定價(jià)不高的互聯(lián)網(wǎng)掛號(hào)費(fèi)較難獲得收益，無(wú)法給予醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的績(jī)效激勵(lì)。建議完善互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)定價(jià)相關(guān)政策，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)建靈活的互聯(lián)網(wǎng)績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)。在政府相關(guān)部門的監(jiān)管下，給予各醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)?shù)淖灾餍裕ぐl(fā)醫(yī)院推出多元化服務(wù)的動(dòng)力。再借助醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值的合理評(píng)價(jià)與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，逐步形成推動(dòng)線上診療服務(wù)的良性循環(huán)。

目前，天津市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效果呈現(xiàn)兩極化，且大多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)類型較為單一。患者選擇互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)時(shí)看重醫(yī)生的職稱與年資經(jīng)驗(yàn)，往往傾向于大型實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，導(dǎo)致非三級(jí)醫(yī)院在宣傳推廣線上服務(wù)時(shí)較為困難。建議借助新興信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，以公立醫(yī)院為中心搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)便利惠民的醫(yī)療服務(wù)體系。目前，部分省市已在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合建設(shè)上提出了創(chuàng)新方案，如廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的“醫(yī)聯(lián)體”與“藥診店”雙服務(wù)模式[7]、南京市的“五元共進(jìn)”服務(wù)模式[8]、上海市的以“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的服務(wù)模式[9]。天津市也啟動(dòng)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式探索。2020年4月，由數(shù)字醫(yī)院（天津微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）牽頭、協(xié)同全市266家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建“天津市基層數(shù)字健共體”，搭建統(tǒng)一“云管理”“云服務(wù)”“云藥房”及“云檢查”4朵云平臺(tái)，共建標(biāo)準(zhǔn)化的慢病管理中心[10]。2022年8月，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體“1236N”健康服務(wù)新體系，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為平臺(tái)和依托，形成分級(jí)診療的向上向下轉(zhuǎn)診閉環(huán)、線上線下服務(wù)閉環(huán)和院內(nèi)院外健康管理閉環(huán)，構(gòu)建多元化生態(tài)合作圈，目前已完成與18所河北省、山東省和天津市醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心的協(xié)同聯(lián)合[11]。通過(guò)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)自身醫(yī)療服務(wù)水平與特色，深度挖掘患者就醫(yī)需求，提升服務(wù)內(nèi)涵與質(zhì)量，進(jìn)而不斷提高患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認(rèn)可度，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)輻射范圍。建議公立醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體中心的作用，加強(qiáng)與合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流協(xié)作，達(dá)到集群共同跨越，最終達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置優(yōu)化，提升為患者服務(wù)的能力。