浮針聯(lián)合平樂(lè)正骨手法治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的研究*

李 峰,張?jiān)骑w,文永兵,郭珈宜,郭艷幸

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院),河南 洛陽(yáng) 471002]

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome,PFPS)患者一般有“步行、跑步、上下樓梯等運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)前部疼痛”的主訴,醫(yī)學(xué)稱之為髕骨周?chē)弁?負(fù)重運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇[1]。PFPS占膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷的25%～40%,運(yùn)動(dòng)員為該病高發(fā)人群,女性發(fā)病率是男性的2～3倍[2]。PFPS起病隱匿,往往不被重視,患者就診的主要原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)后疼痛加劇,影響日常生活。該病若在早期不能得到有效治療,病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展最終需行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。研究[3]認(rèn)為,PFPS主要是膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、肌力、軟組織張力等失衡,復(fù)加超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)及創(chuàng)傷等因素引起。臨床對(duì)該病的治療包括口服非甾體抗炎藥、肌力訓(xùn)練、針刺、電療、休息等,但最佳治療方案尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)[3-4]。研究[5-6]表明,浮針療法可以有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛。平樂(lè)正骨手法以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),在減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛方面療效確切[7-8]。2022年10月—2023年8月,筆者采用浮針聯(lián)合平樂(lè)正骨手法治療PFPS 38例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的PFPS患者76例,按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組38例,其中男14例,女24例;年齡23～56歲,平均(48.52±7.80)歲;病程10 d～6個(gè)月,平均(4.56±0.78)月。對(duì)照組38例,其中男22例,女16例;年齡22～55歲,平均(48.80±7.20)歲;病程5 d～8個(gè)月,平均(4.33±0.72)月。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(審批號(hào)KY2022-006-02)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①存在髕后或髕骨周?chē)弁?②在蹲坐、爬樓梯、久坐或其他功能活動(dòng),即使髕股關(guān)節(jié)呈屈曲姿勢(shì)時(shí),髕骨后或髕周疼痛復(fù)現(xiàn);③排除所有其他原因可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前部疼痛的情況,包括脛股關(guān)節(jié)病理學(xué)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為瘀血阻滯型。癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)刺痛,痛處固定,伴關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)不利,面色晦暗,唇舌紫暗,舌苔白或厚膩,脈沉或細(xì)澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～60歲者;③能配合治療,自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;②有凝血功能障礙等血液疾病者;③有皮膚病或局部皮膚有感染征象者;④妊娠、哺乳期婦女。

4 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)針刺聯(lián)合常規(guī)推拿治療。常規(guī)針刺取穴：梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、足三里。方法：患者取仰臥位,屈膝約15°,膝下墊薄枕,穴位皮膚常規(guī)消毒,選用直徑0.3 mm、長(zhǎng)度40 mm的一次性無(wú)菌針灸針(由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)20010020)直刺,得氣后行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min,其間行針1次。針刺后2 h給予常規(guī)推拿治療。方法：患者取仰臥位,屈膝約15°,膝下墊薄枕,醫(yī)者立于患側(cè),于股四頭肌下緣與髕周?chē)M織采用揉法、拿法等,放松局部肌肉組織,治療5 min;點(diǎn)按梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼穴各5 min;拿按髕骨,每次5 min。手法輕柔和緩,以患者不產(chǎn)生疼痛為宜,1次/d。

治療組采用浮針聯(lián)合平樂(lè)正骨手法治療。浮針治療方法：患者取仰臥位,醫(yī)者在患者膝關(guān)節(jié)股四頭肌處尋找壓痛點(diǎn)2～3個(gè),在痛點(diǎn)周?chē)?～10 cm處選擇進(jìn)針點(diǎn),局部常規(guī)消毒,選用一次性中號(hào)浮針(由南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào) 20040104)快速刺入皮下,針尖朝向痛點(diǎn)方向,持浮針針座沿皮下疏松結(jié)締組織向前推進(jìn),推進(jìn)深度約30 mm,隨后持針座做扇形掃散運(yùn)動(dòng),幅度40～45°,頻率100次/min,持續(xù)時(shí)間2 min。浮針治療時(shí)配合股四頭肌抗阻訓(xùn)練,方法：保留浮針,指導(dǎo)患者伸直患側(cè)肢體,緩慢抬高30°(具體可根據(jù)患者耐受度調(diào)整),勾腳10 s,待患者疼痛減輕時(shí)將針尖推出,囑患者行屈膝、伸膝連續(xù)動(dòng)作2～3 min后,退回針芯行掃散,出針。針刺后2 h給予平樂(lè)正骨手法治療。方法：患者平躺于治療床上,膝部放松,屈膝15°左右墊薄枕,醫(yī)者立于患側(cè)。①揉髕。醫(yī)者拇指沿髕股關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行揉按,放松髕周組織,反復(fù)操作5 min,以局部肌肉組織放松為度。②提髕。醫(yī)者兩手拇指、中指、食指鉗于髕骨兩側(cè)向上提,停留10 s,反復(fù)操作5 min。③壓髕。醫(yī)者兩手拇指置于髕骨上面,緩慢向下按壓,每次按壓10 s,反復(fù)操作5 min。④擠髕。醫(yī)者兩手拇指分別置于髕骨一側(cè),呈“米”字形對(duì)側(cè)推擠,每次推擠10 s,反復(fù)操作5 min。手法輕柔和緩,以患者不產(chǎn)生疼痛為宜,1次/d。

兩組均以7 d為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 疼痛程度

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)[11]評(píng)估兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。在紙上畫(huà)一條0～10 cm的橫線,一端為0分表示無(wú)痛,另一端為10分表示劇痛,患者根據(jù)自身疼痛程度在橫線上做標(biāo)記。分值越高表明疼痛程度越重。

5.2 膝關(guān)節(jié)功能

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Lysholm knee scoring scale,LKSS)[12]評(píng)估兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能,總分為100分。得分≥85分為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,66～84 分為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可,得分≤65分為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。治愈：膝部無(wú)疼痛,活動(dòng)無(wú)不適,髕骨研磨試驗(yàn)(-)。顯效：膝部疼痛減輕,活動(dòng)無(wú)不適,髕骨研磨試驗(yàn)(+)。好轉(zhuǎn)：上下樓梯及半蹲等運(yùn)動(dòng)時(shí)膝部輕度疼痛,髕骨研磨試驗(yàn)(+)。無(wú)效：癥狀無(wú)改善,“軟腿”及“假交鎖”等癥狀加重,X線片檢查發(fā)現(xiàn)髕骨周?chē)败浌窍掠泄谴绦纬伞?/p>

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=1.12,P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組PFPS患者療效對(duì)比例

8.2 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組疼痛VAS評(píng)分均下降,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組PFPS患者治療前后疼痛VAS評(píng)分對(duì)比分,

8.3 兩組治療前后LKSS評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組LKSS評(píng)分均升高,且治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組PFPS患者治療前后LKSS評(píng)分對(duì)比分,

9 討 論

PFPS屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”范疇,病因包括先天稟賦不足、筋骨發(fā)育不全、跌撲損傷、筋骨不強(qiáng)以及外界風(fēng)寒之邪侵襲等[13],病機(jī)為筋骨失衡造成髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常。骨被筋約束,筋脈、肉、皮骨相連,牽一發(fā)而動(dòng)全身。關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要依賴于肌肉收縮、舒展帶動(dòng)肌腱及韌帶,再帶動(dòng)骨而活動(dòng)。肌肉收縮或舒展功能異常或肌腱和韌帶勞損可導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失衡,故筋骨平衡是關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)[14]。PFPS多由于外傷或先天發(fā)育結(jié)構(gòu)異常,加上慢性勞損或感受風(fēng)、寒、濕邪,膝部筋脈受損,筋骨失于濡養(yǎng),日久筋骨失衡,經(jīng)絡(luò)痹阻導(dǎo)致。采用浮針聯(lián)合平樂(lè)正骨手法治療PFPS有一定優(yōu)勢(shì),能減輕疼痛,緩解臨床癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能,最終恢復(fù)筋骨平衡。

肌肉失衡造成局部組織缺血是引起疼痛的主要原因。當(dāng)肌肉放松時(shí),目標(biāo)肌肉的全部或部分處于緊張的狀態(tài),稱為“患肌”,觸摸時(shí)指下會(huì)有“緊、僵、硬、滑”的感覺(jué)。浮針治療根據(jù)患肌分布選擇進(jìn)針點(diǎn)[15]。PFPS患者常有肌肉酸脹、疼痛的癥狀,觸摸有緊張、僵硬感,這是由于肌肉收縮過(guò)多、血液循環(huán)受損導(dǎo)致肌張力增加造成的。長(zhǎng)期的慢性勞損、膝關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸活動(dòng)可造成股四頭肌收縮過(guò)多,造成患肢大腿肌肉異常緊張并且有明顯壓痛,這與股四頭肌柔韌性下降有關(guān)。股四頭肌起自髂前下棘、股骨體前方、股骨粗線內(nèi)外唇,向下匯聚環(huán)繞髕骨。股四頭肌張力與髕骨的位置密切相關(guān)。相關(guān)研究[16]證實(shí),股四頭肌越緊張,髕骨與股骨之間的角度越大。髕骨軌跡改變?cè)斐审x骨關(guān)節(jié)周?chē)膽?yīng)力不均衡,形成髕骨下軟骨損害,影響關(guān)節(jié)功能。浮針療法在皮下組織層大面積掃散,能夠使患肌松解、降低軟組織張力,達(dá)到治療疾病的目的[17]。

平樂(lè)正骨手法分為揉髕、提髕、壓髕、擠髕4個(gè)步驟,具有疏通氣血、滑利關(guān)節(jié)的作用。采用手法對(duì)疼痛部位局部進(jìn)行疏通,一方面能夠疏通經(jīng)絡(luò)痹阻之氣,另一方面能使氣血瘀阻部位通暢,疾病可愈。PFPS患者多出現(xiàn)髂脛束、股外側(cè)肌等肌肉緊張,通過(guò)平樂(lè)正骨手法可使肌肉松弛,降低局部肌肉緊張度。揉髕法是通過(guò)揉按髕骨周?chē)?松解髕周僵硬、軟組織拘攣和粘連,改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán),具有消炎作用,從而減輕疼痛。提髕、壓髕、擠髕手法目的在于減輕髕骨內(nèi)在壓力、改善髕骨活動(dòng)度,進(jìn)一步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。聯(lián)合浮針療法,能舒筋通絡(luò),活血止痛,改善關(guān)節(jié)功能。研究[18]發(fā)現(xiàn),手法治療持續(xù)的動(dòng)態(tài)機(jī)械牽拉過(guò)程,能夠提高相關(guān)神經(jīng)、肌肉組織肌梭敏感性,增強(qiáng)γ神經(jīng)元的活性進(jìn)而緩解肌肉疼痛,降低緊張度。研究[19]發(fā)現(xiàn),手法松解能夠促進(jìn)血液循環(huán),增加局部肌肉鈉離子和鉀離子泵活動(dòng),促進(jìn)酸性物質(zhì)代謝進(jìn)而緩解肌肉疲勞。PFPS患者除了有疼痛和肌力下降,還有髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不穩(wěn)定的表現(xiàn)[20]。平樂(lè)正骨手法作用于膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)、肌肉可以提高相對(duì)較弱肌群的肌力,加強(qiáng)臀部肌肉和股內(nèi)側(cè)肌肉的力量,對(duì)于維持髕骨的正常運(yùn)動(dòng)具有積極影響[21]。

本次研究結(jié)果表明,浮針聯(lián)合平樂(lè)正骨手法治療PFPS能減輕疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能。但筆者發(fā)現(xiàn)仍有一些患者治療效果欠佳,應(yīng)深入分析原因,進(jìn)一步優(yōu)化治療方案,提高療效。在隨后的臨床工作中,還應(yīng)借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)探索治療PFPS的具體機(jī)制,以便更好地服務(wù)臨床。