基于CiteSpace 的心血管共病患者護(hù)理研究的可視化分析

賈銘 彭菊意 劉星宇 耿文靜 劉彥秋 劉宇丹 趙華

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西晉中 030619；2.山西白求恩醫(yī)院）

現(xiàn)階段我國心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）患者達(dá)3.3 億[1]。其中超過60%的CVD 患者共存多種疾病[2]，即心血管共?。ㄐ难芗膊』颊咄瑫r(shí)患有≥1 種其他慢性疾病）。隨著我國人口老齡化程度加深，CVD 共病現(xiàn)象愈加突出，共病的存在導(dǎo)致CVD 病情錯(cuò)綜復(fù)雜，增加了患者的異質(zhì)性，使醫(yī)療護(hù)理決策實(shí)施困難，影響患者的精準(zhǔn)醫(yī)療，同時(shí)易造成多重用藥和醫(yī)療資源損耗，已成為威脅人類生存與健康的重要隱患，是目前全球醫(yī)療關(guān)注的熱點(diǎn)之一[3]。CVD 共病患者的科學(xué)護(hù)理涉及到患者生存質(zhì)量和健康預(yù)期壽命的提高。目前，關(guān)于CVD 共病患者的護(hù)理研究逐漸深入[4]，但尚無研究對(duì)該領(lǐng)域的整體情況進(jìn)行梳理，難以為今后的研究指明方向。因此，為進(jìn)一步了解CVD 共病患者護(hù)理研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀、熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢，本研究運(yùn)用信息可視化軟件CiteSpace 6.1R2 對(duì)Web of Science 數(shù)據(jù)庫中有關(guān)CVD 共病患者護(hù)理研究的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，并繪制可視化網(wǎng)絡(luò)圖譜，以期為相關(guān)研究的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略

檢索科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）中的核心合集，檢索方式為“主題”檢索，檢索式為“（TS=cardiovascular disease）AND（TS=multimorbidity OR TS=comorbidity）AND（TS=nursing care OR TS=nursing OR TS=care OR TS=clinical nursing）”。時(shí)間設(shè)定為建庫至2023年1月1日。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為心血管共病患者；②語言類型為英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文；②會(huì)議、評(píng)論和新聞等文章；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取方法

最終納入的文獻(xiàn)以Refworks 的格式導(dǎo)出，通過CiteSpace 6.1.R2 軟件進(jìn)行轉(zhuǎn)換，最終將文件轉(zhuǎn)化為CiteSpace 可用的download_xxx.txt 格式。

1.4 參數(shù)設(shè)置

運(yùn)行CiteSpace 6.1.R2，時(shí)間跨度（time slicing）設(shè)置為1991年1月1日至2023年1月1日；時(shí)間切片（years per slice）設(shè)置為1；節(jié)點(diǎn)類型（node types）設(shè)置為“country”“author”“institution”“keyword”；網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度選擇cosine 算法，機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分析時(shí)設(shè)置參數(shù)k=15，關(guān)鍵詞聚類分析時(shí)設(shè)置參數(shù)k=20，網(wǎng)絡(luò)剪切方式（pruning）設(shè)置為“pathfinder”“pruning sliced networks”和“pruning the merged networks”，其余均為默認(rèn)設(shè)置。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析

共檢索心血管共病患者護(hù)理研究的文獻(xiàn)1 347篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及不相關(guān)文獻(xiàn)后，最終納入1 044篇。1992—2022年發(fā)文量呈波浪式上升，2021年達(dá)到頂峰。見圖1。

圖1 心血管共病患者護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)表情況

2.2 國家合作網(wǎng)絡(luò)分析

國家合作圖譜（圖2）共108 個(gè)節(jié)點(diǎn)，500 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.086 5。圖譜中每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表1 個(gè)國家，節(jié)點(diǎn)越大表示發(fā)文量越多；節(jié)點(diǎn)之間的連線反映合作關(guān)系，連線越粗代表國家間的合作關(guān)系越親密[5]。發(fā)文量排名前10 位的國家見表1。美國是發(fā)文量最多的國家（509 篇，48.8%），其次是英國（149 篇，14.3%），兩者之間的差距較大。發(fā)文量前10 位的國家中，英國、意大利中心性均為0，表示發(fā)文量較多，但與其他國家間的合作較為薄弱，而澳大利亞與荷蘭發(fā)文量較少，但中心性位居第一（0.07），與其他國家間的合作緊密。

表1 心血管共病患者護(hù)理研究發(fā)文量前10 位的國家

圖2 心血管共病患者護(hù)理研究主要國家合作網(wǎng)絡(luò)分析圖

2.3 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分析

機(jī)構(gòu)合作圖譜（圖3）共408 個(gè)節(jié)點(diǎn)，562 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.006 8。圖譜中每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表1 個(gè)機(jī)構(gòu)，節(jié)點(diǎn)越大表示發(fā)文量越多；節(jié)點(diǎn)之間的連線反映合作關(guān)系，連線越粗代表機(jī)構(gòu)間的合作關(guān)系越緊密。美洲形成以多倫多大學(xué)和哈佛大學(xué)為中心的大合作類團(tuán)，歐洲形成以卡羅林斯卡學(xué)院和哥本哈根大學(xué)為中心的2 個(gè)小型合作類團(tuán)。發(fā)文量排名前10 位的機(jī)構(gòu)見表2。其中，Karolinaka Inst（卡羅林斯卡學(xué)院）為發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)（30 篇），但研究機(jī)構(gòu)中中心性最高的是Harvard Univ（哈佛大學(xué)）和Columbia Univ（哥倫比亞大學(xué)）（0.19）。

表2 心血管共病患者護(hù)理研究發(fā)文量前10 位的機(jī)構(gòu)

圖3 心血管共病患者護(hù)理研究主要機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分析圖

2.4 作者合作網(wǎng)絡(luò)分析

作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜（圖4）共768 個(gè)節(jié)點(diǎn)，1 025條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.003 5。圖譜中作者發(fā)表論文的數(shù)量通過節(jié)點(diǎn)的大小表示，節(jié)點(diǎn)越大，表明發(fā)表論文越多，節(jié)點(diǎn)之間的連線代表了作者間的合作關(guān)系，連線寬度說明合作強(qiáng)度。作者WANG J 發(fā)文量最多（Nmax=7 篇）。根據(jù)普賴斯公式計(jì)算[6]，核心作者最少發(fā)文量，得M=1.982 篇，統(tǒng)計(jì)發(fā)文量≥2 篇的核心作者共74 位，占所有發(fā)文作者數(shù)的9.6%。核心作者發(fā)文量應(yīng)該占據(jù)文獻(xiàn)總量的一半，而在本研究中核心作者發(fā)文量共204 篇，遠(yuǎn)不足一半，表明該領(lǐng)域尚未形成核心作者群。且從事心血管共病患者護(hù)理研究的學(xué)者較為分散，相互合作較為薄弱。

圖4 心血管共病患者護(hù)理研究主要作者合作網(wǎng)絡(luò)分析圖

2.5 關(guān)鍵詞

2.5.1 高頻關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜（圖5）共680 個(gè)節(jié)點(diǎn)，1 466 條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.006 4。節(jié)點(diǎn)的大小代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次，體現(xiàn)該研究領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)之間的連線代表共現(xiàn)強(qiáng)度。研究關(guān)鍵詞頻次和中介中心性前10 位分布見表3。除去與檢索詞相關(guān)的cardiovascular disease（心血管疾?。?、multimorbidity（共?。?、comorbidity（共?。┩猓芍难芄膊』颊咦o(hù)理研究方面的熱點(diǎn)是risk factor（風(fēng)險(xiǎn)因素）、primary care（基層醫(yī)療）、mortality（死亡率）、prevalence（患病率）、management（管理）、association（聯(lián)合）、outcome（結(jié)果）、quality of life（生活質(zhì)量）。

表3 心血管共病患者護(hù)理研究關(guān)鍵詞頻次和中介中心性前10 位

圖5 心血管共病患者護(hù)理研究關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)分析圖

2.5.2 關(guān)鍵詞聚類分析

關(guān)鍵詞聚類反映該領(lǐng)域各個(gè)研究主題的組成情況。采用LLR 算法對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，Q 值用于評(píng)價(jià)聚類有效性，Q>0.3 說明聚類有效；S 值用于評(píng)價(jià)聚類同質(zhì)性，S>0.5 一般認(rèn)為聚類合理，>0.7 認(rèn)為聚類可信。得到Q=0.784 2，S=0.929 3。聚類結(jié)果為#0 myocardial infarction（心肌梗死），#1 mortality（死亡率），#2 diabetes mellitus（糖尿?。?，#3 heart failure（心力衰竭），#4 body mass index（身體質(zhì)量指數(shù)），#5 risk factor（風(fēng)險(xiǎn)因素），#6 chronic kidney disease（慢性腎臟疾?。?，#7 mental disorders（精神障礙），#8 health care（健康照護(hù)）。

2.5.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞突現(xiàn)指一段時(shí)間內(nèi)關(guān)鍵詞用量有較大變化的情況，用以發(fā)現(xiàn)某一個(gè)詞的衰落與興起，能夠預(yù)測研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢和研究前沿。通過“burstness”得出的心血管共病患者護(hù)理研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜見圖6。按圖譜中關(guān)鍵詞突現(xiàn)強(qiáng)度大小排序，對(duì)當(dāng)前研究有深遠(yuǎn)影響的是coronary heart disease（冠狀動(dòng)脈心臟疾?。?、meta analysis（meta 分析）、people（人群）、rheumatoid arthritis（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、infection（感染）、chronic disease（慢性?。andomized controlled trial（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）、united states（美國）、men（男人）、acute myocardial infarction（急性心肌梗死）。

圖6 心血管共病患者護(hù)理研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討論

3.1 心血管共病患者護(hù)理研究領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，心血管共病患者護(hù)理研究領(lǐng)域發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢，在2013年前發(fā)文量均小于50 篇，表明該類研究的關(guān)注程度較低，2013年后發(fā)文量逐漸上升，可能與美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)組織于2012年制定共病管理指南[7]有關(guān)，2019年、2020年和2021年發(fā)文量均突破100 篇，達(dá)到了新的高潮，表明該領(lǐng)域研究熱度不減，具有較好的研究前景。心血管共病患者護(hù)理研究主要集中在美國、英國和加拿大等國家。其中，美國發(fā)文量最多，具有較高的影響力，表明美國對(duì)心血管共病患者護(hù)理研究的關(guān)注度較高。而我國目前發(fā)文量雖位居前10 位，但國際合作度較低，影響力相對(duì)較弱?？赡芘c我國目前對(duì)于疾病的管理側(cè)重于單病種管理，臨床普遍?？苹漆t(yī)學(xué)的研究起步較晚，導(dǎo)致與歐美國家有一定差距。機(jī)構(gòu)合作呈現(xiàn)地域分布，整體上研究機(jī)構(gòu)是以美國為代表的歐美發(fā)達(dá)國家為主，國際影響力較大，但國家之間的合作較少，研究機(jī)構(gòu)間合作主要存在于本國之間。從事心血管共病患者護(hù)理研究領(lǐng)域的學(xué)者較多，但分布較為分散，合作較薄弱，并未形成核心作者群。我國雖發(fā)文量較多，但尚未有代表性的核心作者群和研究機(jī)構(gòu)，表明我國還尚未形成持續(xù)關(guān)注心血管共病患者護(hù)理研究領(lǐng)域的核心研究團(tuán)隊(duì)，我國心血管共病患者護(hù)理領(lǐng)域的研究有待深入，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)心血管共病患者護(hù)理研究的重視，在國內(nèi)和國際合作上需進(jìn)一步完善，增加學(xué)術(shù)交流，積極拓展合作，促進(jìn)我國心血管共病患者護(hù)理研究的發(fā)展。

3.2 心血管共病護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及趨勢分析

3.2.1 推動(dòng)建立以患者為中心的心血管共病患者管理方案研究

從關(guān)鍵詞“management”和“primary care”可知，建立以患者為中心的心血管共病患者科學(xué)管理方案是護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。在2012年美國提出了《老年共病患者臨床管理的指導(dǎo)原則》，包括尊重患者意愿、評(píng)估證據(jù)的可靠性、考慮患者預(yù)后、臨床操作可行性及優(yōu)化臨床干預(yù)與管理方案等內(nèi)容[7]。英國2016年發(fā)布的《共?。号R床評(píng)估與管理》指南[8]指出醫(yī)務(wù)人員在制定共病管理方案時(shí)，需要重點(diǎn)評(píng)估患者的身體狀況、個(gè)人需求、單一疾病治療的收益風(fēng)險(xiǎn)、治療費(fèi)用和醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)等內(nèi)容。美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）在2022年專家共識(shí)[9]中均呼吁在心血管共病患者治療中更加關(guān)注以患者為中心的護(hù)理。GOLDWATER等[10]對(duì)以患者為中心護(hù)理的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，指出通過醫(yī)護(hù)患共享決策，實(shí)施多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（GIT）模式以及移動(dòng)醫(yī)療的方式可以在對(duì)心血管共病患者綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。國內(nèi)也有不少學(xué)者展開了相關(guān)研究，王姣鋒等[11]建議在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立共病門診試點(diǎn)，以探索個(gè)體化綜合治療的管理方式。李小鷹[12]依據(jù)老年共病患者的特點(diǎn)及臨床診治的經(jīng)驗(yàn)，提出老年共病患者的管理模式的探索，包括評(píng)估-決策-實(shí)施3 個(gè)部分，即依據(jù)綜合評(píng)估工具，并基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，實(shí)施醫(yī)療決策。目前，我國臨床仍為?？圃\療模式，共病管理方案仍然在探索中。因此，國內(nèi)研究者應(yīng)學(xué)習(xí)國外關(guān)于共病患者的管理指南，并遵循以患者為中心的原則，構(gòu)建具有中國特色的心血管共病患者管理方案。

3.2.2 針對(duì)心血管代謝性共病共有病因，開展生活方式干預(yù)

從聚類#2 diabetes mellitus（糖尿?。┖?6 chronic kidney disease（慢性腎臟疾病）可知，對(duì)心血管代謝性共病患者及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)是有效改善患者預(yù)后的重要舉措。研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病與代謝性疾病存在高度“共病”關(guān)系[13]。有研究提出[14]，共有風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別是共病研究領(lǐng)域的首要目標(biāo)。相關(guān)研究指出[15-16]心血管疾病與代謝性疾病共病可能的機(jī)制存在相同的風(fēng)險(xiǎn)因素：吸煙、少體力活動(dòng)、不良飲食習(xí)慣等，并提出可針對(duì)這類人群開展綜合性生活方式干預(yù)的相關(guān)研究[17]。這與我國于2021年提出的《心血管病合并糖代謝異常患者心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理中國專家共識(shí)》[18]理念相同。該共識(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式的干預(yù)是心血管代謝性共病患者綜合風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，通過共有的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)心血管代謝性共病群體實(shí)施針對(duì)性的管理，可有效改善患者預(yù)后。國外不少學(xué)者開展了相關(guān)研究。FREISLING 等[19]在跨國項(xiàng)目隊(duì)列研究中，調(diào)查歐洲7 個(gè)國家并進(jìn)行了長達(dá)11年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過改善生活方式可有效降低心血管代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)。KIVIM?KI 等[20]研究發(fā)現(xiàn)肥胖會(huì)加重多種疾病的負(fù)擔(dān)，通過控制體質(zhì)量可預(yù)防心血管等疾病的發(fā)生。

3.2.3 關(guān)注心理健康，減少不良風(fēng)險(xiǎn)

從聚類#7 mental disorders 可知，關(guān)注心血管疾病患者心理健康，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)交流是研究熱點(diǎn)之一。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式由單純的生物學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的逐漸過渡[21]，人們對(duì)于心理問題在疾病發(fā)生發(fā)展中作用的研究逐漸增加。研究表明，心臟疾病易與心理障礙共病，使臨床表現(xiàn)趨于復(fù)雜化。美國于1985年提出[22]要放棄“管狀視野”，認(rèn)識(shí)到患者雖有心血管疾病癥狀，但無客觀證據(jù)的時(shí)候考慮為心理疾病。我國胡大一教授提出“雙心醫(yī)學(xué)”模式，即在心內(nèi)科融入精神心理評(píng)估與干預(yù)，在臨床得到了廣泛應(yīng)用，是以患者為中心的跨學(xué)科合作會(huì)診（MDT）的成功范例[23]。GORINI 等[24]對(duì)住院心血管疾病患者進(jìn)行心理疾病篩查，結(jié)果顯示與其他患者相比，住院患者表現(xiàn)出更高的心理癥狀風(fēng)險(xiǎn)。GEBHARDT 等[25]基于互聯(lián)網(wǎng)對(duì)心血管共病心理疾病的患者進(jìn)行元認(rèn)知干預(yù)的方法，結(jié)果患者焦慮、抑郁的癥狀得到緩解。余斐等[26]的研究表明，在開展雙心醫(yī)學(xué)模式時(shí)，應(yīng)先對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)理論、操作方法和注意事項(xiàng)，使得醫(yī)護(hù)人員能夠更快識(shí)別患者的精神心理問題，有效提高護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性。在此基礎(chǔ)上，王明鑫等[27]提供了一種以患者為中心的分級(jí)管理模式，通過醫(yī)院、社區(qū)和家庭協(xié)同加強(qiáng)對(duì)心血管疾病與心理疾病共病患者的管理，可減少不良心血管事件的發(fā)生。今后應(yīng)選擇合適的篩查工具，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，密切關(guān)注伴有心理疾病的心血管疾病患者，開展多學(xué)科綜合的相關(guān)研究，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”臨床應(yīng)用，為心血管疾病患者提供有效的心理干預(yù)。

3.2.4 大力發(fā)展心血管共病患者的循證護(hù)理研究

關(guān)鍵詞突現(xiàn)中，“meta analysis”與“randomized controlled trial”的突現(xiàn)強(qiáng)度較高，表明共病患者的循證研究已經(jīng)成為國際護(hù)理研究前沿之一。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療保健逐漸向循證實(shí)踐方向發(fā)展，循證護(hù)理學(xué)也得到了快速的發(fā)展，共病護(hù)理領(lǐng)域的研究也在朝著這一方向發(fā)展。YANG 等[28]對(duì)共病患者的干預(yù)措施進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)自我管理干預(yù)和電子健康干預(yù)的方式可改善共病患者用藥依從性。BRICCA 等[29]通過面對(duì)面行為干預(yù)方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)可有效改善共病患者身體機(jī)能和生活質(zhì)量。孫柳等[30]通過對(duì)老年人應(yīng)對(duì)慢性病共病體驗(yàn)進(jìn)行Meta 整合，結(jié)果顯示共病協(xié)同衰老給老年人的生活帶來諸多方面的挑戰(zhàn)。目前，我國循證護(hù)理研究仍主要聚焦于單病種，對(duì)于共病的研究還比較少，未來我國研究者應(yīng)不斷完善對(duì)心血管共病患者護(hù)理領(lǐng)域的循證護(hù)理研究，以便為患者提供更加科學(xué)和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

4 結(jié)論與不足

近幾年，國外有關(guān)心血管共病患者的護(hù)理研究呈現(xiàn)穩(wěn)步增長趨勢，我國的發(fā)文量也在不斷上升，但與國外相比，我國相關(guān)研究起步較晚，與國際研究熱點(diǎn)和前沿報(bào)道仍存在一定的差距。但隨著我國全科醫(yī)生制度的不斷落實(shí)及《居家老年人共病綜合評(píng)估和防控專家共識(shí)》的發(fā)布，我國對(duì)共病領(lǐng)域的研究達(dá)到新的階段。因此，今后應(yīng)更加重視相關(guān)領(lǐng)域的研究，積極探索符合我國的共病健康管理方案，深入探索心血管共病人群的現(xiàn)狀及共病組合模式，對(duì)不同共病組合模式下的人群實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。本研究的局限性主要在于只納入Web of Science 核心數(shù)據(jù)集的文獻(xiàn)，缺乏國內(nèi)外研究現(xiàn)狀的對(duì)比，使得可視化結(jié)果可能具有一定偏差，需要繼續(xù)擴(kuò)大檢索范圍，更深層次地發(fā)掘我國心血管共病護(hù)理的相關(guān)研究。