基于童趣化情境認知干預的下肢康復訓練在發育性髖關節脫位矯正術后患兒中的應用

吳靜 甘敏 周西晶 王杰 楊敬茹 張文竹 宋艾

（貴陽市第四人民醫院，貴州貴陽 550002）

發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一系列髖關節異常的總稱，可引起跛行、股骨頭壞死甚至殘疾，嚴重影響患兒及其家長的生活質量[1]。臨床針對發育性髖關節脫位常采用外科手術治療，術后配合有效的康復訓練對促進發育性髖關節脫位患兒的髖關節恢復具有重要意義[2]。然而該類患兒年齡較小，其心理與生理尚未成熟，依從性相對較差，甚至不能有效配合術后康復訓練。童趣化情境認知干預是一種借助卡通視頻、動畫等形式吸引患兒注意力，提高其參與度的干預方式。韓賽等[3]將其用于眼科學齡期全麻手術患兒，提高了患兒依從性，減輕了患兒負面情緒[4]。但對于其應用于發育性髖關節脫位矯正術后患兒的下肢康復訓練中，是否能有效幫助患兒建立對下肢康復訓練的正向認知，從而積極配合尚不知曉。據此，本研究選取102例發育性髖關節脫位矯正術后患兒作為研究對象，結合患兒興趣愛好，對其進行童趣化情境認知干預，以期為臨床提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月至2022年4月診治的102 例發育性髖關節脫位患兒作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各51 例。納入標準：①經臨床確診為發育性髖關節脫位，單側脫位；②年齡3~7 歲；③脫位程度Tonnis Ⅲ~Ⅳ級；④均接受矯正手術治療。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病；②家屬不同意參加本次研究；③先天性畸形。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規下肢康復訓練?；純郝樽砬逍押筮M行被動踝泵運動、股四頭肌等長收縮及足趾關節活動。術后2 周行主動訓練，包括髖關節的屈伸運動、旋轉、內收外展鍛煉等?？紤]到患兒年齡較小，需家屬在訓練過程中引導患兒配合；術后4 周進行全下肢屈伸訓練，包括下蹲、仰臥位蹬車等動作，共訓練8 周。

1.2.2 觀察組

給予基于童趣化情境認知干預的下肢康復訓練。①組建干預團隊：團隊成員包括病房護士長、主治醫師、責任護士及小兒康復師。護士長負責協調工作，責任護士負責干預方案的準備及落實，小兒康復師負責專業知識指導，主治醫師負責患兒病情資料整理和患兒入組。②童趣化下肢康復訓練視頻設計及實施：聯合醫院信息科共同制定下肢康復訓練視頻，包括4 個部分。第1 部分為手術當天，通過視頻形式向患兒和家屬講解手術結束返回病房的干預措施。如雙下肢采用三角枕固定，術后1 周內患肢予以45~60°屈髖屈膝，15~30°外展中立體位，并在麻醉清醒前對患兒進行被動肌肉按摩；麻醉清醒，感覺和運動恢復后指導患兒進行主動足趾隨意運動、踝關節跖屈、背伸及股四頭肌的等長收縮運動，每2~3 h 進行1 次，每次5~10 min。第2 部分為術后第1~3 天，通過視頻形式向患兒和家屬講解主動髖部屈曲練習?；純喝⊙雠P位，伸直下肢，股四頭肌收縮，患肢足跟沿床面向臀部滑行，保持髖部屈曲5 s 后回到原位，放松10 s 繼續，每2~3 h 進行1 次，每次5~10 min。第3 部分為術后4~7 天，通過視頻形式向患兒和家屬講解髖關節外展抗阻和收臀收背訓練。關節外展抗阻訓練時操作者一手置于患肢外側并施加輕微阻力，指導患兒主動外展髖關節，并逐漸固定在外展5、10、15°位置上，每個位置保持5~10 s，10 次為1 組，1 天2 組；收臀收背訓練時取仰臥位，兩肘支撐于床面，背部和臀部肌肉繃緊，并臀部懸空，持續5 min，10 次為1 組，1 天2 組。對于年齡較小患兒，先由責任護士示范動作，患兒模仿。第4 部分為術后8~14天，通過視頻形式向患兒和家屬講解站立平衡、借助步行器行走訓練，并根據視頻對患兒進行指導。如在平行杠內行健側下肢支撐站立平衡訓練時，當健側下肢能單獨支撐5~10 min 后過渡為健側下肢支撐三點式站立平衡訓練；隨后在步行器協助下行走，患肢先行，健肢隨后，轉彎時髖關節隨身體一起移動，每天進行3 次，每次5~10 min。上述視頻以動漫的形式呈現給患兒，并采用講故事的方式向患兒講解，講解完畢后進行提問，增加患兒的印象，回答正確者予以相應鼓勵。對于回答錯誤者，責任護士再次表述。同時在指導患兒進行下肢康復訓練時通過獎勵小紅花、卡通卡片等方式調動患兒積極性。③童趣化出院指導：采用發放卡通圖片的方式對患兒及其家屬進行出院指導，將健康內容呈現在卡通圖片上，包括患肢肌力訓練、髖關節活動度、步態訓練等，由家屬監督患兒訓練，并告知家屬患兒患肢6 周內不負重，6~12 周部分負重，12 周后完全負重。同時責任護士在出院后每個月進行1 次電話隨訪，了解患兒下肢恢復情況，并根據恢復情況調整下肢訓練計劃。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒出院后6 個月Severin 放射線分級、Mckay 評分優良率及入院時、出院時、出院3 個月、6 個月的簡式FugI-Meyer 運動功能評分法（FMA）及髖關節功能評分（Harris）。①Severin 放射線分級：Ⅰ級，中心邊緣角（CE）≥15°；Ⅱ級，CE角≥15°，但股骨頭、股骨干、髖臼畸形；Ⅲ級，CE 角＜5°，髖關節發育不良，但無半脫位；Ⅳ級，半脫位；Ⅴ級，股骨頭位于假臼；Ⅵ級，再脫位。②Mckay 評分優良率：于出院后6 個月評估。優，髖關節功能正常，并穩定無痛，無跛行，Trendelenbur 征陰性；良，髖關節穩定無痛，其功能輕微受限，輕度跛行；一般，髖關節穩定無痛，但其功能受限，存在跛行，并Trendelenbur 征陽性；差，髖關節不穩定，伴有疼痛及Trendelenbur 征陽性。③簡式FugI-Meyer 運動功能評分法（FMA）：采用FMA 量表評估兩組患兒入院時、出院時、出院3 個月、6 個月的下肢運動功能。量表包括7 個維度，17 個條目，每個條目按照0、1、2分計分，總分34 分，得分越高表示下肢運動功能越好。④髖關節功能評分（Harris）：采用Harris 評分評估兩組患兒入院時、出院時、出院3 個月、6 個月的髖關節功能，包括疼痛（44 分）、髖關節活動度（5分）、功能（47 分）、有無下肢畸形（4 分）4 個方面，總分100 分，得分越高表示髖關節功能越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用t 檢驗，不同時間比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數和百分率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒Severin 放射線分級比較

兩組患兒Severin 放射線分級比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒Severin 放射線分級比較

2.3 兩組患兒Mckay 評分優良率比較

觀察組患兒的Mckay 評分優良率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒Mckay 評分優良率比較[n（%）]

2.4 兩組患兒FMA 評分比較

重復測量方差分析顯示，FMA 評分時間與組間存在交互效應（P＜0.05）。簡單效應分析顯示，入院時，兩組患兒FMA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在出院時、出院3 個月、6 個月時，觀察組患兒FMA 評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒FMA 評分比較（±s）

表4 兩組患兒FMA 評分比較（±s）

注：F時間=248.139，P ＜0.001；F組間=58.356，P ＜0.001；F交互=12.937，P ＜0.001。

組別 n入院時出院時 出院3 個月出院6 個月觀察組 51 10.10±2.36 18.65±4.85 24.05±6.17 28.96±7.41對照組 51 10.07±2.41 15.23±3.46 18.96±5.02 22.05±6.12 t 0.0644.1004.5705.135 P 0.949<0.001<0.001<0.001

2.5 兩組患兒髖關節功能Harris 評分

重復測量方差分析顯示，髖關節功能Harris 評分時間與組間存在交互效應（P＜0.05）。簡單效應分析顯示，在入院時，兩組患兒髖關節功能Harris 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在出院時、出院3 個月、6 個月時，觀察組患兒髖關節功能Harris 評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒髖關節功能Harris 評分比較（±s）

表5 兩組患兒髖關節功能Harris 評分比較（±s）

注：F時間=231.932，P ＜0.001；F組間=30.360，P ＜0.001；F交互=6.760，P ＜0.001。

組別 n入院時出院時 出院3 個月出院6 個月觀察組 51 56.32±6.65 66.52±8.14 75.05±10.32 88.36±11.15對照組 51 56.28±6.71 60.08±7.13 70.14±8.96 80.05±10.47 t 0.0304.2502.5663.880 P 0.976<0.0010.012<0.001

3 討論

3.1 基于童趣化情境認知干預的下肢康復訓練可改善發育性髖關節脫位矯正術后患兒Severin 放射線分級，提高下肢運動功能

本研究結果顯示，兩組發育性髖關節脫位患兒入院時FMA 評分均處于較低水平。小兒先天性骨關節病發病率約為0.10%~0.40%[3]。隨著病情進展可累及髖臼、關節囊、韌帶、股骨頭等組織，并通過使肌肉松弛，造成關節脫位，影響患兒下肢運動能力及生活質量[4]。因此，兩組患兒入院時下肢運動功能較差。外科手術治療通過幫助脫位髖關節恢復原來解剖部位，并糾正肢體短縮、髖關節外旋等異常姿勢改變，達到治療目的[5-6]。但發育性髖關節脫位患兒年齡較小，對于手術承受能力較差，加之手術本身屬于侵入性操作，術后需較長時間固定，并配合積極有效的康復訓練，才能良好地促進肢體功能恢復[7-8]。本研究結果顯示，兩組患兒出院時、出院3 個月、6 個月的FMA 評分較入院時明顯提高，表明在患兒住院和隨訪期間實施康復訓練有利于提高下肢運動功能。但觀察組患兒Severin 放射線分級更多集中于Ⅰ級，且出院時、出院3 個月、6 個月時FMA 評分高于對照組。可能與觀察組實施基于童趣化情境認知干預的下肢康復訓練有關。童趣化情境認知干預能通過吸引患兒注意提高其在下肢康復訓練中的參與度，同時也能通過減少患兒的恐懼心理，提高其遵醫行為和康復積極性[9-10]。另外，為了更好地幫助患兒融入康復護理工作中，在護士長、主治醫師、責任護士、小兒康復師討論下根據患兒病情制定相關方案，以便幫助患兒獲得更好的康復護理效果[11-12]。

3.2 基于童趣化情境認知干預的下肢康復訓練可改善發育性髖關節脫位矯正術后患兒髖關節功能

本研究結果顯示，觀察組患兒Mckay 評分優良率高于對照組，且觀察組出院時、出院3 個月、6 個月的髖關節Harris 評分高于對照組，提示基于童趣化情境認知干預的下肢康復訓練有利于改善患兒髖關節功能，可能與其提高了患兒對于康復的依從性有關[13-14]。針對基于童趣化情境認知干預的下肢康復訓練分析，發現其能在一定程度上促進患兒主動學習，并強化健康意識。有研究[15]指出，聽覺、視覺可逐步幫助兒童形成認知和行為體系。而本研究在下肢康復訓練過程中通過動漫小視頻、動漫小卡片講解、自我闡述的方式能幫助患兒形成對下肢康復訓練的初步認知，并通過提問的方式，加深患兒印象[16]。同時動漫小視頻的播放也能讓患兒提前“經歷”術后下肢康復訓練過程，使其能夠對手術后面臨的康復訓練過程有所了解，進一步降低焦慮、恐懼等負面情緒，并提高對術后康復訓練的接受程度[17-18]。此外，考慮到患兒可能無法堅持下肢康復訓練，采用獎勵小紅花、卡通卡片等方式調動患兒積極性。

綜上所述，基于童趣化情境認知干預的下肢康復訓練可提高發育性髖關節脫位矯正術后患兒的康復效果。