乳腺癌患者經濟毒性現狀及其對生存質量影響的研究

焦娜娜 任海玲

（天津醫科大學腫瘤醫院國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060）

2020年全球癌癥登記數據顯示[1]，乳腺癌居全球癌癥發病率第1 位，新發病例約達230 萬例，占全球新發癌癥病例的11.7%。隨著創新診療技術的發展，乳腺癌患者的健康狀況有所改善。然而，治療相關費用卻在逐漸增長[2]。文獻報道，我國2014年乳腺癌患者的平均醫療費用為7 527 美元，是居民平均可支配收入（3 284 美元）的2 倍多[3]，乳腺癌患者的經濟負擔日益增加。經濟毒性（Financial Toxicity，FT）是用來描述由于癌癥治療的經濟負擔給患者帶來的痛苦或困難[4-5]。FT 會導致患者延誤治療、放棄治療，降低患者治療依從性[6]，對患者的生存結局產生不利影響。近年來，FT 與生存質量的關系逐漸被重視[7]。本研究旨在探討乳腺癌患者經濟毒性現狀，并分析其對生存質量的影響，為實施針對性護理干預提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣方法，選取2020年11月至2021年3月在天津市某三級甲等醫院乳腺腫瘤內科就診的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②病理診斷為乳腺癌，分期為0～Ⅳ期；③知曉病情；④有基本的文字閱讀和語言溝通能力；⑤自愿參與本研究。排除標準：①首次住院患者；②有嚴重的認知障礙和精神障礙者；③醫生評估預期壽命<6 個月且不再進行下次治療者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調查表：通過文獻回顧，根據研究目的和內容自行設計，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭月收入等一般人口學資料和腫瘤分期、手術方式、是否轉移、有無合并癥、是否化學治療、是否放射治療、是否內分泌治療、是否靶向治療等疾病相關資料。

②患者報告結局的經濟毒性綜合評分量表（Comprehensive Score for Financial Toxicity based on the Patient-Report Outcome Measures，COST-PROM）：由DE SOUZA 等[8]編制，于慧會等[9]漢化。用于評估癌癥患者在過去7 天內財務壓力和工作相關的客觀和主觀問題的感知狀況。該量表包括經濟支出情況、經濟資源、心理社會反應3 個維度，11 個條目。采用Likert 5 級評分法（0 分=完全沒有，4 分=非常多），總分0～44 分，得分越低表示個體經濟毒性越嚴重。得分<26 分定義為存在經濟毒性。中文版量表的Cronbach′s α 系數是0.889，信效度良好。

③乳腺癌患者生存質量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B 4.0版）：該量表由CELLA 等[10]研制，萬崇華等[11]漢化。該量表共36 個條目，5 個維度。包括生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）和附加關注情況（9 個條目）。采用Likert 5 級評分（正向條目按0 分=一點也不，4 分=非常；逆向條目反向計分），總分0～144 分，量表得分越高，表示患者的生存質量越好。中文版量表Cronbach′s α 系數為0.91，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法

采用問卷調查法進行現場調查。研究者采用統一的指導語告知調查對象研究的目的及問卷的填寫方法，征得患者同意后，發放問卷。問卷由患者本人完成，填寫不便者由研究者逐條朗讀條目并根據患者意向進行記錄。問卷填寫完成后，研究者當場回收問卷，及時檢查有無錯填漏填項或矛盾答案。調查期間，嚴格遵守自助原則、保密原則和知情同意原則。本研究共發放225 份問卷，剔除不合格問卷15 份，收回有效問卷210 份，問卷有效率為93.3%。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 進行數據分析。定性資料采用例數、構成比表示。正態分布的定量資料采用均數、標準差表示，進行獨立樣本t 檢驗和方差分析；非正態分布的定量資料采用中位數和四分位數表示。采用Spearman 秩相關分析經濟毒性與生存質量的相關關系，采用多元線性回歸分析生存質量的影響因素。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌患者經濟毒性得分情況

210 例乳腺癌患者經濟毒性得分為18.00（12.00，23.00）分，各維度得分為：經濟支出2.00（1.00，3.00）分，經濟資源2.00（0.00，3.00）分，心理社會反應14.00（8.00，20.00）分。共有138 例乳腺癌患者存在經濟毒性，經濟毒性發生率為65.7%。

2.2 乳腺癌患者生存質量得分情況

乳腺癌患者生存質量總分為（77.99±22.65）分，條目均分為（2.17±0.63）分，處于中等水平。維度條目中情感狀況得分最高，功能狀況維度得分最低。見表1。

表1 乳腺癌患者生存質量得分情況（n=210）

2.3 不同特征乳腺癌患者生存質量得分比較

本研究結果顯示，不同文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭月收入、醫療費用支付方式、手術方式、是否轉移、是否化學治療、是否放射治療、是否內分泌治療及是否靶向治療的乳腺癌患者生存質量得分比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同特征乳腺癌患者生存質量得分比較（n=210）

2.4 乳腺癌患者經濟毒性與生存質量的相關性分析

Spearman 秩相關分析結果顯示，乳腺癌患者經濟毒性總分與生存質量總分及各維度得分呈正相關（P<0.01）；經濟支出得分與生存質量總分及各維度呈負相關（P<0.01）。見表3。

表3 乳腺癌患者經濟毒性與生存質量的相關性分析（n=210）

2.5 乳腺癌患者生存質量影響因素的多元線性回歸分析

以乳腺癌患者生存質量總分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量（文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭月收入、醫療費用支付方式、手術方式、是否轉移、是否化學治療、是否放射治療、是否內分泌治療、是否靶向治療）和Spearman 秩相關分析中有相關性的變量（經濟毒性）為自變量，進行多元線性回歸分析。自變量賦值見表4。回歸分析結果顯示，是否化學治療及經濟毒性得分是乳腺癌患者生存質量的影響因素。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 乳腺癌患者生存質量影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者經濟毒性現狀分析

本研究結果顯示，乳腺癌患者的FT 得分為18.00分，低于美國接受手術的和轉移性乳腺癌患者的FT得分（22.00 和33.00）[12-13]，表明我國乳腺癌患者經濟毒性水平高于美國。本研究中65.7%乳腺癌患者存在經濟毒性，高于美國學者OFFODILE 等[12]的研究。該調查顯示，51%的乳腺癌患者存在經濟毒性，提示經濟毒性在我國乳腺癌患者中更普遍存在。這可能與我國基本醫療保險納入抗癌藥物種類有限，導致患者產生自付費用較高有關。研究顯示，我國乳腺癌患者自付醫療費用在3 000 美元以上[3]，高于美國的1 700 美元[14]。其次，收入減少也是經濟毒性發生的關鍵要素之一。有研究發現，我國約60%的乳腺癌患者在診斷1～3年后才重返工作崗位，而美國的乳腺癌患者在診斷后3 個月內重返工作率高達93%。因此，我國乳腺癌患者較美國的患者更容易受到FT的影響。國外一項關于癌癥患者的FT 研究中，其FT得分為20.8 分[15]，表明與其他癌癥患者相比乳腺癌患者的FT 水平更高。分析原因可能為乳腺癌患者不僅需要手術、化療及靶向治療等治療方式，還需要5～10年的內分泌治療。治療費用的累積以及治療的長期性使得乳腺癌患者的經濟毒性水平更高且持續存在。臨床醫護人員應高度重視乳腺癌患者經濟毒性的評估，鼓勵患者參與自身相關醫療活動與治療決策，了解患者可以利用的經濟資源，引出患者財務困難問題，制定出適合患者的治療和護理方法，進而緩解因經濟負擔而造成的心理上的壓力和焦慮。

3.2 乳腺癌患者生存質量現狀分析

本研究結果顯示，乳腺癌患者生存質量總分為（77.99±22.65）分，條目均分為（2.17±0.63）分，處于中等水平，略低于錢夢華等[16]對社區乳腺癌患者的調查結果。分析原因可能為本研究納入的患者為住院乳腺癌患者，其正處于接受治療時期，多周期、多維度的治療方式帶來的不良反應，導致患者出現更嚴重的生理和心理癥狀[17]。本研究中情感狀況維度得分最高，但仍有提升空間。情感狀況反映了患者對待疾病和治療的態度[18]，研究結果說明大部分乳腺癌患者在住院期間能夠正確認識疾病，積極接受治療。既往研究[19]顯示，乳腺癌患者的疾病認知情況總體上較為積極，分析原因可能是生存期的延長提高了乳腺癌患者感知獲益水平，使其疾病接受度和治療依從性提高。在5 個維度中，功能狀況維度得分最低，可能與疾病診療過程中產生的創傷導致患者軀體能力下降，引起機體功能不適有關。提示護理工作者應重視患者治療期間的功能狀況，幫助患者促進軀體功能恢復，提高其生存質量。

3.3 乳腺癌患者生存質量的影響因素分析

3.3.1 化學治療

本研究發現，乳腺癌化療患者的生存質量較低。乳腺癌患者在疾病發展和診療過程中伴有不同程度的軀體和心理癥狀[20]，并以癥狀群的形式發生、發展。在多種類的治療方式中，化療相關癥狀群尤為嚴重[21-22]。研究[23]顯示，患者在接受第2 次化療后，脫發癥狀發生率高達97.7%，其次是疲乏和食欲下降。癥狀群協同作用，嚴重影響患者的生存質量。因此，護理工作者在常規護理的基礎上，對化療相關癥狀群進行針對性管理，以改善乳腺癌患者的生存質量。

3.3.2 經濟毒性

Spearman 相關分析結果顯示，經濟毒性總分與生存質量總分呈正相關。即經濟毒性水平得分越低，患者的生存質量越差，嚴重的經濟毒性與低水平的生活質量相關。多元線性回歸分析顯示，經濟毒性是乳腺癌患者生存質量的主要影響因素（t=5.249，P<0.001），與FENN 等[24]的研究發現一致。分析原因可能為，乳腺癌治療有著多周期、多維度的特征，治療費用的周期性累積以及個人物質生產力降低導致FT 發生。研究顯示，與報告無FT 的患者相比，有FT的患者更易出現焦慮、抑郁、壓力等負性情緒[25-28]，患者的心理健康受到嚴重的影響。此外，為了減輕FT，患者及家庭被迫減少日常生活支出，嚴重者會延遲、減少甚至放棄治療以降低醫療經濟支出，這不僅影響患者的生活水平，還嚴重影響患者的疾病預后，甚至增加了患者死亡的風險[26，29]，患者的生存質量嚴重受損。

4 小結

本研究顯示，乳腺癌患者普遍存在經濟毒性，是否化學治療、經濟毒性可以顯著預測其生存質量。由于經濟毒性具有主觀性的特征，對其預測存在難度和挑戰。因此，醫護人員應在早期評估和識別乳腺癌患者的經濟毒性，制定高性價比的治療方案，降低其經濟毒性水平。同時采取針對性措施，減輕化療相關不良反應，提高治療效益，進而改善其生存質量。但本研究存在一定的局限性，本研究僅選取天津市1所三級甲等醫院，且樣本量相對較少，未來還需增加調查區域和擴大樣本量進一步研究和探討。