淋巴瘤患者化療期間癥狀群與生活質量相關性的縱向研究

劉欣宇 賀瑾 馮麗娜

（天津醫科大學腫瘤醫院國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

目前，淋巴瘤的治療方式仍是以化療為主，在疾病進展導致的生理與心理變化、治療相關的毒副作用等各種因素的影響下，患者會出現多種癥狀，而多種癥狀可能相互關聯，組成癥狀群，對患者的功能狀態和生活質量造成嚴重影響[1]。單一的癥狀評估并不能有效改善患者的癥狀體驗，因此，癥狀群的研究尤為重要[2]。隨著對癥狀群研究的不斷完善，對癥狀群研究的重點從橫斷面調查轉向縱向研究。目前尚無關于淋巴瘤癥狀群和生活質量相關性的縱向研究，通過縱向研究可以把握癥狀群的內在關聯和時序變化規律，可以更好地采取前瞻性干預措施，減輕患者癥狀負擔。因此，進行化療期間淋巴瘤患者癥狀群的研究，特別是探索癥狀群的動態變化規律，分析癥狀群與生活質量相關關系的縱向變化，以期為淋巴瘤患者的護理和癥狀管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2021年1月至9月我院淋巴瘤內科收治的淋巴瘤患者作為研究對象。納入標準：①確診為淋巴瘤的初治患者；②明確自身病情及疾病診斷；③所使用的治療方案至少為6 個周期；③年齡≥18 歲；④知情同意，自愿參加者。排除標準：①生存期小于6 個月的患者；②同時患有嚴重影響生活質量的其他重大疾病；③不具備口頭及書面溝通能力者。剔除標準：研究過程中化療中斷、失訪或死亡的患者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

參考前期淋巴瘤癥狀群研究[3]，本研究的一般資料調查表包括性別、年齡、身體質量指數（BMI）等社會人口學資料和病理分型、疾病分期、治療方案等疾病相關資料。

1.2.2 淋巴瘤患者癥狀評估量表

量表由馮麗娜等[4]研發，采用患者自評法，用于測評患者疾病癥狀及治療反應的嚴重程度。量表共包括23 個條目，癥狀嚴重程度采用0~3 級評分方法。0 代表無癥狀，1 代表輕度，2 代表中度，3 代表重度，分數越高表明癥狀越嚴重。量表Cronbach′s α 系數為0.812，內容效度為0.890。

1.2.3 EORTC 生命質量測定量表

量表由歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）編制[5]，是評價癌癥患者生活質量最常用的評價工具之一。萬崇華等[6]于2005年進行漢化。該量表為自我報告形式，共30 個條目，包括5 個功能維度（軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、認知功能）、3 個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1 個總體健康狀況和6 個單一條目維度（睡眠障礙、便秘、腹瀉、食欲減退、呼吸困難和感到經濟困難），條目29、30 采用1（很差）到7（很好）的線性模擬評分，其他條目均采用Likert 4 級評分法。各維度原始分數為對應條目分數總和除以條目數，再經轉化成為分值0~100 的標準分。癥狀維度分數越高代表癥狀越多、生活質量越差，功能領域和總體健康狀況領域得分越高說明功能狀況和生命質量越好。該問卷在癌癥患者中得到了廣泛的使用，具有較好的信度和效度。本研究僅選擇功能領域和總體健康狀況進行分析。

1.3 資料收集方法

采用問卷調查法，調查前對研究人員進行集中培訓，在回顧文獻和總結前期研究的基礎上設置問卷收集的時間點。一般資料調查表于患者首次住院化療前發放，淋巴瘤患者癥狀評估量表和EORTC生命質量測定量表于患者首次住院化療前（T1）、化療第3 周期后（T2）和第6 周期后（T3）進行問卷發放。調查前向患者講解研究的意義，取得患者知情同意后發放。問卷當場回收并檢查，及時進行查漏補缺。問卷填寫時，由問卷發放人員進行答疑，填寫困難者則由發放人員協助完成。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料以頻數、百分比表示。生活質量各領域得分縱向變化趨勢采用重復測量方差分析，癥狀群的提取采用主成分分析法，并結合最大方差正交旋轉法。將發生率>20%的癥狀納入因子分析，因子載荷≥0.4，特征值>1 進行因子選擇。癥狀群與生活質量的相關性分析采用Spearman 相關分析。P＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

本研究共發放165 份問卷，研究中4 例化療中斷，2 例失訪，隨訪結束共完成159 份問卷。問卷有效回收率為96.3%。159 例淋巴瘤患者，年齡（51.2±10.3）歲，男78 例（49.1%），女81 例（50.9%）；病理分型霍奇金淋巴瘤58 例（36.5%），非霍奇金淋巴瘤101例（63.5）；疾病分期Ⅰ期7 例（4.4%），Ⅱ期39 例（24.5%），Ⅲ期45 例（28.3%），Ⅳ期68 例（42.8%）；化療方案利妥昔單抗+環磷酰胺+長春新堿+多柔比星+潑尼松（RCHOP）100 例（62.9%），多柔比星+博來霉素+長春新堿+達卡巴嗪（ABVD）35 例（22.0%），其他化療方案24 例（15.1%）。

2.2 淋巴瘤患者化療期間不同時間點的癥狀群

將發生率＞20%的癥狀納入探索性因子分析，提取淋巴瘤患者化療期間癥候群。3 個時間點的結果顯示，Bartlett 球形檢驗均P＜0.001，KMO 值為0.836、0.884、0.828，適合進行因子分析。采用主成分分析法，最大方差正交旋轉分析法提取公因子，并根據碎石圖，選取特征值＞1 的公因子?；颊呋熐?、化療第3 周期后和第6 周期后最終確定的公因子數分別為3、3、3，累積方差貢獻率為67.999%、65.679%、54.599%。基于癥狀組成、特性及文獻回顧的結果劃分并命名癥狀群。結果顯示，化療前患者存在胃腸道癥狀群、心理相關癥狀群和淋巴瘤B 癥狀群，化療第3 周期后和第6 周期后存在胃腸道癥狀群、心理相關癥狀群和化療相關癥狀群。各癥狀發生率及嚴重程度見表1。各癥狀因子載荷見表2。

表1 淋巴瘤患者化療期間癥狀發生率及嚴重程度（n=159）

表2 淋巴瘤患者化療期間癥狀群（n=159）

2.3 淋巴瘤患者化療期間不同時間點的生活質量

淋巴瘤患者化療期間生活質量各維度得分情況見表3。重復測量方差分析結果顯示，淋巴瘤患者化療期間各時間點的軀體功能、角色功能和認知功能得分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。對各時間點的軀體功能、角色功能和認知功能得分進行兩兩比較，結果顯示，化療第3 周期時3 個維度的得分均比化療前低，化療第6 周期時軀體功能得分、角色功能得分較化療第3 周期時上升，認知功能得分較化療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 淋巴瘤患者化療期各時間點生活質量各維度得分的縱向比較（±s，n=159）

表3 淋巴瘤患者化療期各時間點生活質量各維度得分的縱向比較（±s，n=159）

注：1 與T1 比較、2 與T2 比較差異有統計學意義（P<0.05）。

項目T1T2T3FP軀體功能87.59±16.7379.79±25.89183.35±19.271，27.011＜0.001角色功能87.21±21.2380.19±28.14187.95±21.3725.754＜0.001情緒功能86.26±18.3781.44±25.3685.27±21.592.5910.078認知功能92.45±14.3784.38±26.09185.32±22.45111.735＜0.001社會功能83.85±22.4579.03±26.7981.34±25.462.5230.083總體健康狀況66.56±23.8666.19±20.3366.50±21.530.0180.982

2.4 淋巴瘤患者化療期間癥狀群與生活質量的相關關系

結果顯示，化療前和化療第6 周期后淋巴瘤患者各癥狀群與各功能領域及總體健康狀況領域得分呈負相關（P＜0.05），化療第3 周期后淋巴瘤患者心理相關癥狀群和化療相關癥狀群與各功能領域及總體健康狀況領域得分呈負相關（P＜0.05）。見表4。

表4 化療期間淋巴瘤患者癥狀群與生活質量的相關性（r）

3 討論

3.1 淋巴瘤患者在化療不同時期的癥狀變化特點

本研究癥狀群隨著患者的疾病、治療的進展呈現動態變化的趨勢?；颊呋熐按嬖谖改c道癥狀群、心理相關癥狀群和淋巴瘤B 癥狀群3 個癥狀群，化療第3 周期后和第6 周期后變為胃腸道癥狀群、心理相關癥狀群和化療相關癥狀群3 個癥狀群。后2個時間點的癥狀群結構趨于穩定，與馮麗娜等[4]的研究結果一致，說明以上癥狀群穩定存在于淋巴瘤患者中，癥狀群在不同時間點上具有縱向穩定性。

癥狀群內各癥狀呈現動態變化，化療前主要存在的是胃腸道癥狀群、心理相關癥狀群和特異性癥狀群淋巴瘤B 癥狀群，而在治療開始后，淋巴瘤B癥狀群逐漸減輕甚至消失[3]。3 個時間點均存在胃腸道癥狀群和心理相關癥狀群，患者化療第3 周期后惡心、味覺改變和體質量改變替代口干和便秘。分析原因為淋巴瘤患者的化療方案常為多種細胞毒性藥物聯合糖皮質激素使用，化療期間藥物對患者的胃腸道黏膜產生刺激作用，出現惡心和味覺改變的癥狀，并進一步影響食欲，造成體質量改變。心理相關癥狀群中睡眠障礙和焦慮一直存在，疼痛和悲傷在化療中后期被疲乏替代。分析原因為患者在疾病診斷和開始化療后都存在著強烈的不確定感，對疾病本身的不了解，擔憂化療的不良反應以及疾病的預后[7-8]；化療期間化療藥物抑制癌細胞的同時也對機體正常組織造成損害，加上患者對疾病和化療認知的不全面，更會加重疲乏的發生[9]。提示醫護人員應關注淋巴瘤患者的心理狀態，及早進行心理篩查，對存在心理狀況尤其是心理相關癥狀群的患者進行早期管理和干預。化療第6 周期后減少了皮膚瘙癢癥狀，可能是由于在治療療程的末期，患者癥狀的發生率與嚴重程度呈現下降趨勢，也可能是隨著化療的進行，患者逐漸耐受，再加上止吐治療、化療健康教育等[10]，癥狀負擔逐漸減輕。在化療中期，醫護人員應重視患者的胃腸道癥狀和化療相關癥狀的管理，做好評估，提前制定好護理方案，適時給予患者健康宣教，將不良反應降到最輕。

3.2 淋巴瘤患者化療期間生活質量的變化特點

淋巴瘤患者的軀體功能在化療期間3 個時間點的得分呈現持續下降的趨勢，主要與疾病本身和化療相關。淋巴瘤首先表現為免疫功能的受損，臨床主要表現為淋巴結腫大，同時會累及全身組織器官，患者常出現發熱、盜汗和體質量減輕等全身癥狀。而在化療過程中患者的免疫力進一步下降，出現消化功能異常等不良反應，給患者的軀體功能造成了嚴重且持續的影響[11]。醫護人員應重視患者的軀體功能狀況，向患者宣教疾病知識及緩解化療毒副作用的針對性干預措施，加強患者的膳食營養，督促患者定期進行血液學檢查，做到及早發現骨髓抑制并給予早期干預。同時繼續隨訪化療結束的患者，監測其軀體功能變化。淋巴瘤患者的角色功能得分自化療前至第3 周期后呈下降趨勢，而在第6 周期后得分呈上升趨勢。可能是由于疾病確診、多周期化療以及對疾病預后情況的擔心等原因，患者過往的正常生活受到了疾病和治療的影響，患者承受著生理、心理、家庭和社會多方面的壓力，患者原有的角色無法繼續在家庭和工作中發揮原有作用[12]。隨著治療的進展，第6 周期后淋巴瘤患者病情逐步穩定，相比化療前期和中期開始適應了新的角色，做好了回歸家庭與社會的準備。淋巴瘤患者的認知功能得分自化療前至第3 周期后呈下降趨勢，第6 周期后仍低于化療前，分析原因為化療藥物能夠通過大腦屏障，患者在化療過程中會出現不同程度的認知改變，具體可以表現為記憶功能、語言功能、思維過程和注意力的損傷，會對患者的日?；顒右约靶睦頎顩r造成影響[13]。醫護人員應了解不同階段患者的角色功能和認知功能，為其提供專業支持，促進患者早日回歸家庭，提高生活質量。

3.3 化療期間淋巴瘤患者的癥狀群與生活質量各維度的相關性

研究結果顯示，淋巴瘤患者化療前和第6 周期后的各癥狀群與生活質量各維度均存在負性相關，癥狀越嚴重，生活質量越差，與既往研究[14-15]結果一致。其中，化療前患者各功能領域和總體健康狀況與癥狀群的相關系數最高。提示在化療初期醫護人員即應加強對癥狀的管理，及時給予干預措施，改善淋巴瘤患者的生活質量。第3 周期后化療和心理相關癥狀群主要影響患者的各功能領域和總體健康狀況，說明患者在接受定期住院化療時受到化療毒副作用和治療帶來的負性情緒影響較大，也會導致患者無法兼顧家庭中的角色與功能，嚴重損害了患者的生活質量[16-17]。化療第6 周期后各癥狀群的存在仍會對生活質量產生影響，提示臨床工作者要對化療期間的患者實施延續性護理，并在化療結束后繼續進行隨訪與調查，關注癥狀群對生活質量的持續影響。為改善淋巴瘤患者的生活質量，臨床工作人員應根據各個時間點出現的癥狀群特征及嚴重程度制定前瞻性的個性化護理干預措施。

4 結論

化療期間淋巴瘤患者的癥狀群相對穩定，癥狀群內呈現動態變化，且與生活質量負性相關。臨床工作人員應該給予患者預防性處理，減少癥狀困擾。但是本研究調查對象僅限于本院治療人員，樣本量少，缺乏代表性，應擴大樣本量，構建癥狀群模型，以便采取及時有效的癥狀管理，提升患者的生活質量。