乳腺癌術(shù)后留置傷口引流管患者居家康復需求的質(zhì)性研究

徐曉瑋 王晴 賈辛婕

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060）

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，手術(shù)治療是其主要治療方法[1-2]。乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌最常用術(shù)式之一。手術(shù)切除乳腺組織和腋窩淋巴結(jié)后，術(shù)中于胸前及腋下留置引流管將液體引流至體外，防止皮下積液等并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，為患者提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)后引流管護理是確保引流有效，提高手術(shù)后安全，促進康復的重要基礎措施[3]。引流管拔管標準為24 小時引流量＜15 mL，持續(xù)2 天以上[4]。而乳腺癌術(shù)后拔管時間受患者個人因素、手術(shù)方式、腫物大小及淋巴結(jié)清掃情況等諸多因素的影響，拔管時間因人而異。隨著患者數(shù)量不斷增多，為了使更多的患者得到及時治療，提高病床周轉(zhuǎn)率，節(jié)省醫(yī)療資源，我院將乳腺癌術(shù)后留置傷口引流管的患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)為居家康復。研究[5]表明，患者居家康復期間引流管管理不到位，可導致延遲拔管，發(fā)生意外未能妥善應對從而影響切口愈合，增加患者的經(jīng)濟負擔，降低其生活質(zhì)量，嚴重者甚至危及生命。因此，了解乳腺癌術(shù)后患者留置傷口引流管居家康復的需求，及時解決她們面臨的問題，幫助其順利度過居家康復期至關(guān)重要。本研究采用質(zhì)性研究方法，旨在深入了解乳腺癌術(shù)后留置傷口引流管的患者居家康復需求，為其提供針對性的延續(xù)性護理服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的性抽樣法選取2021年1月至3月乳腺癌術(shù)后傷口留置引流管的居家康復患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②經(jīng)病理確診為乳腺癌；③手術(shù)方式為改良根治術(shù)，術(shù)中留置引流管的居家康復患者；④有良好的溝通能力，愿意配合本研究。排除標準：①有嚴重認知障礙或精神障礙；②伴有其他嚴重軀體疾病的患者。本研究在收集資料和提煉主題的過程中達到資料飽和狀態(tài)的樣本數(shù)為14 例（編號P1～P14）。訪談對象均為女性，一般資料見表1。

表1 訪談患者的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 知情同意原則

訪談前向受訪者講明本研究的目的和意義，以自愿為原則，征得受訪者同意。向其講明此次訪談資料保密，以編號代替姓名，簽署知情同意書。

1.2.2 資料收集方法

采用現(xiàn)象學研究方法，對乳腺癌術(shù)后患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談。2 名研究人員通過文獻回顧制定訪談提綱，并邀請專家對訪談提綱進行修訂。在進行正式訪談前，對2 例乳腺癌術(shù)后患者進行預訪談，根據(jù)訪談中出現(xiàn)的問題，對訪談提綱進行修改。最終確定訪談提綱為：①您在居家康復期間遇到了哪些問題？是如何解決的？②您在帶引流管期間最擔心的問題是什么？③您希望得到哪些方面的支持與幫助？④在居家康復期間您還有哪些未滿足的需求？

1.2.3 訪談方式

訪談前先進行自我介紹，講明此次訪談的目的、方法和內(nèi)容，征得受訪者的同意。訪談在安靜、舒適、沒有外界干擾的房間中進行。訪談時間為25～40 分鐘。訪談時注意觀察受訪者的情緒變化及肢體語言，根據(jù)具體情況調(diào)整提問的方式、方法，避免引導性語言。以錄音或現(xiàn)場筆錄的方式進行資料收集。

1.2.4 資料分析方法

訪談結(jié)束后，2 名研究者采用軟件Nvivo12.0，根據(jù)Colaizzi 7 步法進行資料分析[6]。具體步驟如下：①對訪談資料進行仔細閱讀；②選取與乳腺癌患者術(shù)后居家相關(guān)的有意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的有意義的陳述及觀點進行編碼；④尋找共同的特征和概念，提煉主題；⑤深入分析主題，并進行詳盡的敘述；⑥將研究結(jié)果返回至受訪者進行核實，保證資料的完整性和真實性。

1.3 質(zhì)量控制

①本研究選取不同年齡、文化程度、職業(yè)的受訪對象；②研究團隊包括乳腺外科臨床專家以及臨床科研人員；③由質(zhì)性研究經(jīng)驗豐富的研究人員對資料進行整理與分析，并返回受訪者確保資料的真實性；④邀請臨床科研專家參與資料分析與討論，保證研究結(jié)果一致。

2 結(jié)果

2.1 提高居家自我管理能力的需求

2.1.1 引流管相關(guān)知識缺乏

乳腺癌根治術(shù)后一般會留置2 根負壓引流管，分別放置于患者的胸壁及腋下。在出院后，需要患者和家屬對引流液的量、顏色及性質(zhì)進行觀察，并準確記錄每天的引流量。會分辨異常引流液，為醫(yī)生換藥時提供參考。P6：“我?guī)孔佣? 個月了，每天的量都很多，也不知道為什么。引流液的顏色有的時候不一樣，不知道是不是正常的。”P10：“我在家擔心瓶子沒有負壓，又擔心負壓大。”P11：“我怕脫管，怕引流液滿了，又沒到換藥的時間，自己怎么換瓶子。”

2.1.2 攜帶引流管影響日常生活

患者在居家康復期間，引流管的攜帶會給生活帶來諸多不便。P4：“拎著管子很麻煩，起來躺下不方便。”P11：“平時在家半臥位，用枕頭、被子支撐身體，上下床帶著引流瓶不方便，怕睡覺時把管拽掉。”P12：“平時我都把引流瓶放在口袋里或者放在行李箱上推著。”

2.1.3 并發(fā)癥應對無能

乳腺癌根治術(shù)后患者患肢并發(fā)癥包括疼痛、感覺異常、淋巴水腫、肌力下降、皮下積液、條索狀結(jié)構(gòu)等[7]。P2：“晚上胳膊酸疼，但是沒有辦法，只能半躺著睡覺，還能舒服點。”P9：“我出院后手腫了，都不敢動，幸虧我們是本地的，能立刻回來找醫(yī)生。”乳腺癌改良根治術(shù)后傷口并發(fā)癥包括皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染等。其中，皮下積液的發(fā)生率為10%～42%，嚴重影響患者術(shù)后康復[8]。P1：“我想自己梳梳頭發(fā)，打打電腦，可是傷口總是好不了，皮下積液一直有，都拔不了管。”P3：“拔完管之后2 個星期有積液，又加了1 根管。挺心煩的，覺得自己壓力大，我都1 個半月了就是傷口長不好，唉......”P6：“最近傷口有點紅，醫(yī)生說是傷口感染，都好久了管也拔不了，傷口又感染了（抽泣），這可怎么辦啊。”

2.1.4 處理突發(fā)狀況能力缺乏

患者在居家康復期間，由于引流管未妥善管理，出現(xiàn)傷口出血、脫管等意外事件。P13：“我晚上睡覺時發(fā)現(xiàn)傷口鼓了一個包，有血往外滲，后來衣服都濕了，嚇壞我了，當時整個人都懵了。家屬半夜又帶我來醫(yī)院處理。”P14：“我在家的時候不小心，引流管在門把手上掛了一下，當時管掉出來了一大塊，我急忙來醫(yī)院，醫(yī)生重新給我下了管。帶著這個管子，真是干什么都要留意。”

2.2 多維度支持的需求

2.2.1 健康信息支持不足

醫(yī)護人員工作繁忙，大部分精力都放在住院患者的治療與護理上，往往顧及不到居家康復的患者，從而不能夠為她們提供全面、個體化的居家康復指導。P1：“咱們微信公眾號可以發(fā)點兒食譜。我也不知道帶著引流管該吃點兒什么。傷口不知道是不是刺痛，想給護士站打電話，又怕麻煩（醫(yī)護），不好意思，不如自己百度。”P5：“我的傷口鼓了個包，女兒發(fā)微信問的醫(yī)生，但是醫(yī)生上手術(shù)了，過了好久才回復，當時真的挺著急的。”P8：“我在家都是會跟著公眾號學習，但是希望有事的時候能打電話及時溝通。”P14：“在家擔心引流液的性質(zhì)、顏色，不好意思打電話，怕醫(yī)生護士忙。”

2.2.2 缺少醫(yī)護的情感支持

本研究中，患者希望在居家康復期間可以得到醫(yī)生和護士情感上的關(guān)懷。P3：“希望醫(yī)生護士能主動關(guān)心我，我也可以把心中的痛苦都說出來，很多時候我都不好意思和他們說，怕耽誤他們工作。”P7：“每次回來換藥，我都想和我的主管醫(yī)生吐苦水，又想得到醫(yī)生的鼓勵。”P8：“我沒想到我這么年輕會得這個病，覺得對不起我爸媽，護士姐姐們對我很好，有時候會開導我，真希望以后病好了，也能常和她們聊聊天。”

2.2.3 渴望獲得同伴的支持與幫助

大多數(shù)受訪者表示，她們希望和同伴分享抗癌經(jīng)歷，交流自己的真實感受，從而得到寬慰和鼓勵。P5：“我和關(guān)系好的幾個病友都加了微信，平時我們聊聊天，尤其是帶著引流管的時候總是擔心這個管子，心情也不太好，每次聊完心情都會好點兒。希望我能認識更多的病友，和更多的人交流，重新鼓起勇氣去戰(zhàn)勝這個病。”P11：“要是醫(yī)護人員能把我們得病的人聚到一起，讓我們能說說話，能讓我把心里的痛苦都說出來就好了。有的話不想和家屬說，說多了怕她們擔心。”P12：“我認識一個和我得一樣病的人，她現(xiàn)在化療都完事了。平時她總是鼓勵我，也跟我講一講她治病的過程，我也能更清楚地了解這個病。”

2.3 心理情感需求

2.3.1 無助感

居家康復的乳腺癌術(shù)后患者，引流管為其日常生活帶來諸多不便，在傷口帶引流管期間還要應對并發(fā)癥以及辨別與處理特殊情況，常常使患者心力交瘁，產(chǎn)生無助感。P2：“唉，我術(shù)后幾天胳膊就不舒服，胳膊酸脹（身體）乏力的時候特別無助。”P6：“我引流液的量特別多，也不見少，總是拔不了管，希望別人能幫幫我，感覺很無助。”

2.3.2 自責與內(nèi)疚

術(shù)后由于乳房的缺失，引流管的攜帶，影響了患者正常的生理及日常生活。患者術(shù)后再回歸到家庭和社會時心理負擔增加、心情低落，生活質(zhì)量降低。手術(shù)后對于角色的轉(zhuǎn)換，一時間不能適應，在家庭中變成受照顧的一方，需要得到對方的關(guān)心。P3：“從前我們家都是我做主，大部分的家務也是我負責。現(xiàn)在呢，我給家人找麻煩，家里人都挺忙。”P4：“希望家屬能一直陪著，又總是覺得自己添麻煩了。就盼著把管拔了，就都熬到頭了。”P8：“我疼的時候，我媽看著心疼，總是掉眼淚，我看著也難受，都怪我的病。”

2.4 康復環(huán)境需求

2.4.1 距離醫(yī)院遠

患者帶引流管居家康復期間，需要定時來醫(yī)院換藥。反復往返醫(yī)院對患者居家康復帶來了很大的影響。P3：“我們一個星期來好幾趟醫(yī)院，又要化療，又要換藥，每次來回都要4 個多小時。”P10：“我們醫(yī)生要求07：30 就要來換藥，我們在塘沽，05：00 就要起床，換藥不方便。”P11：“平時來換藥起得太早，怕堵車，坐在車里晃（傷口）就疼。”

2.4.2 費用高

外地患者出院后需要在醫(yī)院附近租房子或者住賓館，才能按預約時間來醫(yī)院換藥。P5：“我們老兩口來這已經(jīng)3 個多月了，住宿費開始一天220 元，后來太貴了，換成了110 塊錢的，之后還要再接著化療。”P6：“我們在醫(yī)院附近租的房子，就是為了換藥方便，出來看病都好長時間了，花了好多錢，不過要等管拔了再回家。”

3 討論

3.1 提供全程健康教育，提高患者自我管理能力

3.1.1 制定健康教育計劃

護士在患者入院時就應制定健康教育計劃。健康教育分為3 部分：手術(shù)前健康教育、手術(shù)后健康教育、居家康復健康教育。本研究中，患者術(shù)后的住院時間為3～6 天，患者在承受手術(shù)創(chuàng)傷的同時還需要掌握疾病康復和并發(fā)癥預防的知識。因此在患者手術(shù)前，應提前向患者講解手術(shù)后相關(guān)的健康教育知識，比如關(guān)于傷口及引流管的管理、患肢功能鍛煉的方法、并發(fā)癥的應對方法等。為了便于患者及家屬理解，可采用視頻健康教育的方式。馬忠麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過視頻健康教育這種直觀生動的方式可有效改善乳腺癌患者術(shù)后的肢體功能，提高其鍛煉依從性及健康教育滿意度，有利于改善患者的生活質(zhì)量。

在制定計劃時，健康教育內(nèi)容應突出重點。由于患者是帶引流管出院，對于引流管的護理，護士應反復強調(diào)，向患者及家屬講解引流量的讀取方法、引流液顏色性質(zhì)如何觀察；向患者及家屬演示引流管的固定方法及更換引流瓶的操作步驟等，并注重患者及家屬的反饋。

3.1.2 健康教育個體化

患者的手術(shù)方式、文化水平、家庭支持系統(tǒng)等都不相同。而患者的拔管時間又受多種因素影響，其中包括個人因素，比如身體質(zhì)量指數(shù)＞24 kg/m2、高血壓、糖尿病均會延長拔管時間[10]。因此，應為患者提供符合自身情況的個體化的健康教育。護士在為患者提供健康教育時，要隨時關(guān)注患者的情緒變化，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)擔憂、焦慮、抑郁等不良情緒時，應采取相應的心理疏導方式改善其情緒狀態(tài)。如本科室舉辦的歌唱療法、心理工作坊等獲得了患者家屬的一致認可，緩解了患者的不良情緒。

3.2 關(guān)注患者心理問題

3.2.1 醫(yī)護人員幫助患者建立良好的家庭支持系統(tǒng)

GOODMAN[11]的研究表明，剛剛出院回到家中的過渡期是癌癥患者的“虛弱線”，由癌癥造成的社會交際網(wǎng)絡縮小，使得患者重新陷入無助、抑郁與低落的情緒。乳腺癌患者希望得到親友的支持和陪伴，手術(shù)后更需要來自家庭、社會等的支持與幫助[12]。尤其是乳腺癌術(shù)后傷口留置引流管的居家康復患者，在生活中時時刻刻需要家人的幫助，更是增加了患者的心理負擔。因此，醫(yī)護人員應幫助患者建立良好的家庭支持，使患者擁有積極向上的居家康復環(huán)境。醫(yī)護人員可主動詢問患者家屬在護理患者時遇到的困難，幫助家屬排解不良情緒，從而使他們能更好地照顧患者。

3.2.2 醫(yī)護人員主動向患者提供情感支持

本研究中，多數(shù)患者希望醫(yī)護人員能夠傾聽自己的心聲，幫助緩解焦慮、抑郁的情緒，提供心理支持。但是在臨床工作中，醫(yī)生和護士工作繁忙，可能沒有足夠的時間聆聽患者的訴說。醫(yī)護人員可以定期通過電話或者借助互聯(lián)網(wǎng)等線上方式，詢問患者遇到的困難，傾聽患者的主訴，主動為患者提供關(guān)懷，幫助她們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2.3 開展同伴支持活動

同伴支持是指相似疾病或條件的個體一起交換信息、分享經(jīng)驗、鼓勵或幫助彼此克服困難的一種教育形式[13]。具有相同經(jīng)歷的同伴支持者與患者進行情感交流，能夠減輕孤立感。同時，同伴通過分享自己的抗癌經(jīng)歷以及疾病相關(guān)知識和疾病管理技巧，滿足患者信息需求，緩解患者因疾病不確定而引起的恐懼感[14]。同伴支持者以自身經(jīng)歷分擔患者的心理壓力、鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。因此，醫(yī)護人員應開展多種形式的同伴支持活動，比如面對面的同伴支持、電話交流、互聯(lián)網(wǎng)平臺等多種方式，使患者選擇適合自己的方式來收獲區(qū)別于專業(yè)人員的經(jīng)驗和知識，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者在居家康復期間的自我管理能力。

3.3 提供針對性的延續(xù)性護理，制定居家管理方案

本研究中，多數(shù)患者表達了希望出院后能持續(xù)得到來自醫(yī)護人員的幫助，能夠及時解決居家時遇到的與疾病有關(guān)的問題。因此，提供針對性的延續(xù)性護理服務刻不容緩。延續(xù)性護理是一項社會效益與經(jīng)濟效益并存的護理模式，指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[15]。根據(jù)患者的需求，護士應做好延續(xù)性護理服務，制定居家管理方案：①成立延續(xù)性護理服務小組，醫(yī)生與護士合作對術(shù)后傷口留置引流管的居家康復患者進行管理，對其進行個體化的健康教育；②采用電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、微信群、公眾號留言等方法及時解決患者居家遇到的問題；③在微信公眾號上定期推送乳腺癌術(shù)后引流管居家康復的注意事項、患肢功能鍛煉、飲食營養(yǎng)等相關(guān)內(nèi)容，便于患者和家屬學習；④在患者回院換藥時，主動詢問其遇到的問題，給予正確指導。

3.4 對醫(yī)院管理者的啟示

乳腺癌術(shù)后留置引流管居家康復患者的數(shù)量眾多，醫(yī)院應和患者所屬的社區(qū)醫(yī)院建立銜接，通過網(wǎng)絡發(fā)送患者的相關(guān)信息，并隨時進行溝通和交流，便于特殊情況的處理。對于外地患者，按醫(yī)生囑托回醫(yī)院換藥要克服路途、費用等各種問題，建議與當?shù)蒯t(yī)院建立聯(lián)系，在主治醫(yī)師的幫助下，在當?shù)蒯t(yī)院進行換藥，為患者提供便利。在滿足所有患者治療需求的前提下，對于家庭偏遠換藥不方便、具有基礎疾病、家庭支持系統(tǒng)不完善的患者，適當延長住院時間，防止意外事件的發(fā)生。切實做到以患者為中心，及時解決患者的困難。

4 小結(jié)

本研究通過對14 例乳腺癌術(shù)后留置傷口引流管的居家康復患者進行訪談，了解她們居家康復的真實體驗及感受和對治療護理服務的需求，醫(yī)護人員應引起重視。隨著住院時間的縮短，乳腺癌術(shù)后留置傷口引流管的出院患者的數(shù)量將會繼續(xù)增加，這就要求必須構(gòu)建切實可行的、針對性強的延續(xù)性護理服務，高效率解決乳腺癌術(shù)后留置傷口引流管居家康復患者遇到的問題，幫助她們恢復健康，提高生活質(zhì)量。