基于ERAS理念的核心肌力訓練對腰椎骨折患者術后康復的影響

李璐 王楠 謝素麗

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院骨科，鄭州 450000

腰椎骨折為臨床常見脊柱骨折之一，是指當腰椎承受力量超過自身最大承受強度時，骨完整性遭到破壞或連續性中斷的臨床疾病，一般因車禍、高處墜落等外界高能暴力損傷所致［1］。開放性手術為腰椎骨折患者的主要治療方法，但手術可對腰椎骨折患者椎體結構造成較大損傷，部分患者經系統手術治療后，其椎體疼痛及功能受限癥狀仍難以緩解，為加快患者術后康復進程，臨床常會在術后為患者實施積極康復治療［2-3］。但傳統觀念認為，脊柱損傷患者應嚴格制動，常規康復療法更多關注物理治療［4］。核心肌力訓練為一種可改善核心肌群功能并增強脊柱穩定性的訓練方法，加速康復外科（ERAS）為一種利用現代技術優化臨床治療措施、以加快各類外科患者康復進程的重要醫學理念，將ERAS理念聯合用于腰椎骨折患者術后核心肌力訓練或可顯著提升康復效果［5-6］。本研究旨在分析基于ERAS理念的核心肌力訓練對改善腰椎骨折患者術后康復效果的影響。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究，病例納入中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院2020年3月至2022年2月期間收治的100例腰椎骨折患者，采用隨機數字表法對入組患者進行分組，分別列為聯合組（50例）和常規組（50例）。聯合組中男30例，女20例，年齡42～78（60.26±5.41）歲，骨折病程2～7（4.52±1.31）h，骨折位置：28例為L1～L2段骨折，22例為L3～L4段骨折，骨折原因：15例為交通事故所致，20例為高處墜落所致，15例為暴力撞擊所致；常規組中男25例，女25例，年齡40～80（61.35±5.25）歲，骨折病程3～6（4.61±1.27）h，骨折位置：30例為L1～L2段骨折，20例為L3～L4段骨折，骨折原因：18例為交通事故所致，21例為高處墜落所致，11例為暴力撞擊所致；兩組患者一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

本次研究已獲得中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院倫理委員會批準（T37732）。

（1）納入標準：①入組患者均符合腰椎骨折要點［7］，經影像學檢查確認骨折部位均在L1～L4之間；②受傷時間均≤8 h；③符合椎體手術指征［8］且自愿接受手術治療；④均知情、同意且自愿參與研究。（2）排除標準：①病理性胸腰椎功能障礙者；②伴其他感染性癥狀或免疫功能異常者；③伴凝血功能障礙或明顯出血風險者；④伴精神、認知障礙性疾病者。

2.方法

常規組術后予以常規康復治療：（1）觀察引流情況，待日均引流量＜50 ml時可拆除引流裝置并指導患者開展功能訓練。（2）術后3 d內先進行下肢屈伸訓練，一曲一伸為一個動作，10次/組，2組/d；術后7 d佩戴腰圍完成床邊坐立訓練，取坐位緩慢進行左右擺體，10 min/次，2次/d。（3）同時，采用CLM-B型脈沖磁治療儀（河北廊坊，河北三會石商貿有限公司，冀械注準20152260082號）對患者進行物理治療，溫度選擇50 ℃，治療頻率100次/s，每次治療20 min，1次/d。（4）本組總訓練時長為3個月，在院訓練1個月后，居家訓練2個月，3個月后開展為期1年隨訪，隨訪時間為2022年6月至2023年6月。

聯合組術后7 d內訓練方法同常規組，7 d后實施基于ERAS理念的核心肌力訓練，具體如下：（1）成立專門的護理小組，由于此護理方案涉及多個學科，組內成員需包含手術醫師、康復科醫師、護理人員等，由小組成員統一對ERAS理念進行培訓學習，經考核合格后即可開始實施康復訓練。（2）定期評估患者傷椎結構及功能，根據評估結果制定個體化核心肌力訓練：①年齡≥60歲患者機體恢復能力較差，術后康復緩慢，需先避免下床，在床上開展相應訓練，囑其平臥于硬板床，以頭部、雙肘、雙腳為支撐，盡力抬高臀部，堅持5 s后放下，10次/組；囑其平臥于硬板床，雙臂伸直并緊貼兩側軀體，同時伸直雙腿，堅持5 s后放松；取俯臥位，雙肘呈90°、與肩同寬，腹部、髂腰肌、股四頭肌同時用力挺起臀部后，雙腿交替抬高，抬高時動作應緩慢平穩，交替一次為一個動作，5個/組，2組/d。②年齡＜60歲患者術后康復較快，在上述床上訓練基礎上，可增加平板支撐及坐位牽伸訓練，囑其取俯臥位，以雙手手掌支撐，髖部緊貼床面后將軀干緩慢上升并維持10 s后放松，10次/組，2組/d；囑其雙手握緊單杠懸吊身體并保持雙腿自然伸直，左右擺動下肢10°～30°，5次/組，2組/d；雙手握緊單杠懸吊身體并保持雙腿自然伸直，緩慢屈膝90°并維持2 s后放松，5次/組，2組/d。本組總訓練時長為3個月，在院系統訓練1個月后，居家訓練2個月，3個月后進行隨訪，隨訪時間同常規組。

3.觀察指標

（1）于治療開始前1 d、治療3個月后分別采用西門子Multix Select型數字化醫用X射線攝影系統（德國SIEMENS AG，滬械注準20142300005）測量并對比兩組患者的傷椎后凸角、Cobb角、傷椎前緣高度。（2）于治療前、治療1個月后、3個月后分別采用視覺模擬評分法（VAS）［9］評估兩組患者的腰部疼痛緩解情況，同時采用Berg平衡量表（BBS）［10］評估兩組患者的椎體平衡能力改善情況。VAS滿分10分，7～10分表示劇烈疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示輕微疼痛，分值越低疼痛度越低。BBS含14個條目，均按1～4分，總分56分，分值越高提示平衡能力越強。（3）于治療前、隨訪第3個月時、隨訪第9個月時分別采用Oswestry功能障礙指數（ODI）［11］、日本骨科協會（JOA）治療分數［12］評估兩組患者的腰椎功能恢復情況，ODI滿分50分，分值越高提示腰椎功能障礙程度越嚴重；JOA量表滿分29分，分值越高提示腰椎功能越好。

4.統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0處理，計數資料以例、%表示，用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者的腰椎結構改善情況比較（表1）

表1 兩組腰椎骨折患者治療前后的腰椎結構改善情況比較（）

表1 兩組腰椎骨折患者治療前后的腰椎結構改善情況比較（）

注：所有患者均接受手術治療，常規組術后予以常規康復治療，聯合組采用基于加速康復外科理念的核心肌力訓練輔助常規康復治療；與本組治療前比較，aP＜0.05

3個月后75.36±10.24a 69.77±10.21a 2.734 0.007組別聯合組常規組t值P值例數50 50傷椎后凸角（°）治療前20.76±5.33 20.25±5.18 0.485 0.629 3個月后13.25±3.11a 15.17±3.02a 3.132 0.002傷椎Cobb角（°）治療前18.44±5.16 18.35±5.21 0.087 0.931 3個月后10.45±2.28a 12.23±2.06a 4.096＜0.001傷椎前緣高度（%）治療前50.33±5.25 50.28±5.17 0.048 0.962

治療前，兩組患者的腰椎結構差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療3個月后，聯合組的傷椎后凸角、傷椎Cobb角均低于常規組，傷椎前緣高度高于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.兩組患者的腰部疼痛及平衡能力改善情況比較（表2）

表2 兩組腰椎骨折患者治療前后的腰部疼痛及平衡能力改善情況比較（分，）

表2 兩組腰椎骨折患者治療前后的腰部疼痛及平衡能力改善情況比較（分，）

注：所有患者均接受手術治療，常規組術后予以常規康復治療，聯合組采用基于加速康復外科理念的核心肌力訓練輔助常規康復治療；VAS為視覺模擬評分法，BBS為Berg平衡量表；與本組治療前比較，aP＜0.05

VAS評分組別聯合組常規組t值P值例數50 50 BBS評分治療前8.11±2.31 8.15±2.28 0.087 0.931 1個月后5.15±1.24a 6.65±2.13a 4.304＜0.001 3個月后3.28±0.25a 4.49±1.25a 6.712＜0.001 3個月后54.11±10.37a 48.24±10.28a 2.843 0.005治療前30.33±5.16 30.25±5.31 0.076 0.939 1個月后42.14±10.36a 36.62±10.33a 2.668 0.009

治療前，兩組患者的腰部疼痛及平衡能力差異均無統計學意義（均P＞0.05）；在不同治療方案下，聯合組治療1個月、3個月后的VAS評分均低于常規組，BBS評分均高于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3.兩組患者的腰椎功能康復情況比較（表3）

表3 兩組腰椎骨折患者治療前后的腰椎功能改善情況比較（分，）

表3 兩組腰椎骨折患者治療前后的腰椎功能改善情況比較（分，）

注：所有患者均接受手術治療，常規組術后予以常規康復治療，聯合組采用基于加速康復外科理念的核心肌力訓練輔助常規康復治療；ODI為Oswestry功能障礙指數，JOA為日本骨科協會；與本組治療前比較，aP＜0.05

ODI評分例數50 50組別聯合組常規組t值P值JOA評分9個月后26.15±5.14a 22.41±5.15a 3.635＜0.001治療前45.25±5.33 45.16±5.41 0.084 0.933 3個月后35.25±5.41a 38.77±5.24a 3.305 0.001 9個月后23.49±5.11a 27.12±5.44a 3.439 0.001治療前11.27±3.41 11.35±3.28 0.120 0.905 3個月后18.33±5.15a 15.44±5.33a 2.757 0.007

治療前，兩組患者的腰椎功能差異均無統計學意義（均P＞0.05）；在不同治療方案下，聯合組隨訪第3個月、隨訪第9個月時的ODI評分均低于常規組，JOA評分均高于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

討論

腰椎骨折可見于任何年齡段群體，一般青壯年群體骨折是因外界高能暴力因素導致，而中老年群體骨折多與自身骨質疏松等疾病密切相關［13］。目前，臨床多會在明確患者骨折嚴重程度基礎上予以個體化治療，病情較輕者一般建議臥床休養或保守治療，病情較重者多實施不同入路手術治療，且為增強手術療效，臨床常會在術后指導患者開展一系列脊柱康復訓練［14］。但傳統康復訓練措施的針對性、科學性較差，在改善患者椎體功能并緩解椎體疼痛方面的效果并不理想［15］。研究指出，人體脊柱的核心肌群是由腰、骨盆、髖關節組成，含29塊肌肉的肌肉群，具有穩定重心、傳導力量的作用，為人體整體發力的主要環節［16］。核心肌力訓練是可有效改善與脊柱相關肌肉及韌帶的協調性、柔韌性的康復方法，對維持椎體生物力學平衡并改善椎體功能均有重要意義［17］。

ERAS是一種以循證醫學為基礎、以優化臨床管理措施為主要目的的圍手術期管理理念，規避風險因素并加快患者康復進程為該理念的核心內容［18］。本研究結果顯示，聯合組治療后傷椎后凸角、Cobb角均低于常規組，傷椎前緣高度高于常規組，提示基于ERAS理念的核心肌力訓練在改善腰椎骨折患者術后椎體結構方面具有顯著優勢。ERAS理念引導下的康復措施均是基于循證醫學證據所制定的，動態評估腰椎骨折患者術后恢復情況，并制定相應訓練方法能確保訓練措施與其機體耐受性充分適應，對避免訓練不足或訓練過度均有積極作用［19］。本研究中，聯合組治療后的VAS評分均低于常規組，BBS評分均高于常規組，提示基于ERAS理念的核心肌力訓練能顯著緩解腰椎骨折患者術后腰部疼痛癥狀，并促進椎體平衡能力恢復。在暴力因素作用下，腰椎骨折患者椎體結構、功能均有不同程度損傷，經積極手術治療后，其脊柱穩定性仍較差，部分患者為維持身體平衡甚至可出現一些異常姿勢［20］。核心肌力訓練重在通過活化深層軀干肌肉從而穩定腰椎及骨盆功能，核心肌力穩定才可有效維持人體與地面反作用力間的平衡，除可有效改善傷椎血運外，核心肌力訓練還可增強物理療法的治療效果，通過增強脊柱周圍力量而促進脊柱結構恢復［17］。故本研究中，聯合組隨訪期間的ODI評分均低于常規組，JOA評分均高于常規組。

綜上所述，基于ERAS理念的核心肌力訓練能有效改善腰椎骨折患者術后椎體結構及功能恢復，對緩解患者腰部疼痛并促進椎體平衡能力恢復均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李璐：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；王楠：采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻；謝素麗：采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導，支持性貢獻