醫聯體分級診療在糖尿病足患者醫院-社區管理中的應用效果

白麗芳 趙海燕 劉陽

新鄉市中心醫院 新鄉醫學院第四臨床學院內分泌科，新鄉 453000

據統計，2019年全球糖尿病患者顯示約4.6億，若不采取有效治療，2030年糖尿病患者將高達5.8億［1］。其中糖尿病足是糖尿病患者出現的一種較為嚴重的并發癥，會增加患者的致殘風險［2］。因為這類患者欠缺對疾病的認知及科學化的管理，導致自我干預能力不足，提高了并發癥的發生率，也影響到自身的生命健康［3］。糖尿病患者一旦出現糖尿病足癥狀后，需要立刻進行針對性的護理措施，以減少足部潰瘍或運動功能受限的發生［4］。糖尿病患者大部分的生活均以社區和家庭為主，以社區作為單位進行慢性疾病管理，可便于患者及時就醫，也符合目前國家所倡導的分級診療基本醫療體系［5］。但現如今我國的基層醫療單位整體存在護理服務體系不健全、專科診療工作經驗欠缺、優質醫療資源不足等現象，無法滿足慢性疾病患者的康復及預防護理等需要［6］。糖尿病以及糖尿病足慢性疾病管理也存在類似的問題，為解決上述所提出的問題，進一步落實分級診療，近些年來我國逐漸開展醫聯體分級診療管理體系，即在分級診療基礎之上結合醫聯體整合上下級醫療資源，起到醫院-社區共同綜合管理預防慢性病的主要目的［7］。現具體報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2020年1月至2023年1月在中心醫院收治的100例糖尿病足患者進行前瞻性研究，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組：男34例，女16例，年齡55～74（64.05±3.41）歲；體質量指數（23.37±2.00）kg/m2；糖尿病病程5～20（12.53±3.47）年；Wagner分級：0級22例、1級12例、2級16例；受教育程度：初中以下13例、高中及中專26例、大學以上11例。觀察組：男33例，女17例，年齡54～73（64.01±3.06）歲；體質量指數（23.23±2.04）kg/m2；糖尿病病程5～19（12.09±3.24）年；Wagner分級：0級26例、1級11例、2級13例；受教育程度：初中以下10例、高中及中專31例、大學以上9例。兩組患者基礎資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），可對比。⑴納入標準：入選患者符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年）版》［8］中的2型糖尿病診斷標準；對納入患者進行糖尿病足Wagner分級，由臨床2名主治以及上級醫生診斷患者符合0～2級糖尿病足；均為居住在本市，且家庭位置社區屬于醫聯體單位合作內；具備良好的溝通能力；患者及家屬知情且同意。⑵排除標準：因其他因素引起的足部皮膚損傷，例如下肢動靜脈血管疾病或是皮膚感染潰瘍等；合并其他重要器官衰竭疾病；心功能不全、惡性腫瘤等；中途退出。

本研究經新鄉市中心醫院醫學倫理委員會審批通過［XYZXYYLL-（科研）-2023-07］。

2.研究方法

2.1.對照組 在患者出院之前，護理人員要對患者進行降糖、降壓、改善體內的微循環干預，并對患者進行關于糖尿病及糖尿病足健康宣教，包括引導患者日常飲食、運動及個人生活習慣、足部自我干預等相關技巧。患者出院之后，護理人員要每個月對患者進行電話隨訪，詢問患者日常血糖控制情況，并查看患者足部癥狀以及皮膚狀態表現，詢問患者居家和自我管理目前所面臨的困難和問題，對患者所提出的任何疑問進行耐心指導及解答。每個季度安排患者定期進行門診復診，按照患者個人恢復情況針對性地調整干預方案，進行重新評估糖尿病足分級。叮囑患者在居家期間若出現血糖波動大或身體不適，要及時到醫院就診，避免拖延時間，影響干預效果。

2.2.觀察組 采用醫聯體分診分級模式管理，打造上級醫院醫療團隊和社區醫護團隊共同小組。上級醫院醫療團隊包含臨床內分泌科主任及該科室的護士長、內分泌科室主治醫生、責任護士。該護理措施的主要優勢在于社區醫療團隊成員在每個社區內工作5年以上，由社區醫護協同責任護士一同完成管理及健康宣教等相關內容。借助醫院信息化平臺完成醫院到社區的雙向轉診，實現共同分級診療管理。所有的團隊成員在開始之前一同學習糖尿病足常規的診療及護理，按照臨床的糖尿病足進行Wagner分級評估及流程實施。對社區醫護進行深入培訓，并進行相關知識的考核，團隊成員組建微信管理群，便于小組之間的及時溝通。具體內容落實如下：⑴患者出院之前，責任護士要按照住院信息幫助患者建立電子信息檔案，包含基本信息、社區信息以及患者疾病狀況，保存在醫聯體信息化平臺中，便于醫護人員之間相互查看。護士長按照患者社區信息與相關醫聯體單位連接，溝通及協調患者出院后的社區接管事宜，待溝通后責任護士將患者電子信息傳遞到指定社區內，并對患者進行基礎的出院指導，告知患者社區醫護的聯系方式。⑵社區護理人員每個月要預約患者到社區內進行定期隨訪。社區醫生評估患者的血糖、飲食以及運動情況，主要查看患者足部血管以及皮膚顏色和水腫情況，通過評估患者的足部骨、關節形狀來了解患者的具體病情發展，同時進行Wagner分級評估，按照患者具體情況進行針對性指導，并在信息中對隨訪內容進行記載保存。待患者病情穩定之后繼續每個月規律社區隨訪，對血糖控制不夠顯效或是足部異常患者進行分級，申請遠程居家會診。責任護士通過信息平臺系統來實時了解患者的身體情況，并對每個患者個人護理需要部分提出建議。⑶對上級醫院責任護士或醫生每半個月采取繼續教育的形式對社區糖尿病足、糖尿病分級診療等知識進行培訓，提升社區醫護人員在糖尿病足診療、護理分級診療管理等方面的水平。每2個月進行醫聯體單位健康講座，具體包含糖尿病基礎知識以及預后并發癥、糖尿病足自我觀察等內容。在舉辦講座之前，社區醫護人員要提前聯系患者，待聽完講座后預留半小時幫助患者面對面進行解答。

3.觀察指標

⑴評估患者糖尿病足Wagner分級進展情況，按照糖尿病足Wagner分級標準進行低級別、高級別的定義［9］。⑵評估患者糖尿病足危險因素，該量表包含患者下肢及足部癥狀、糖尿病足檢查、日常生活習慣以及糖化血紅蛋白等6個維度，共計23個條目，總分64分。分數高表示患者發生糖尿病足危險性越大［10］。Cronbach’s α=0.920。⑶評估患者馬拉加大學糖尿病足自我護理問卷（Diabetic Foot Self-Care Questionnaire of the University of Malaga，DFSQ-UMA）。該問卷有3個維度，共計16個條目，具體包含個人照顧、足部護理以及鞋襪穿著。每個條目應用5級評分法，按照患者實際情況來填寫，分數越高表示足部護理水平高［11］。Cronbach’s α=0.833。

4.統計學方法

應用SPSS 20.0統計學軟件對本次數據進行處理，所有計量資料符合正態分布，以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組患者干預后糖尿病足Wagner分級情況對比：觀察組0、1、2級分級比例較對照組高［96%（48/50）比86.00%（43/50）］，3、4、5級分級比例較對照組低［4.00%（2/50）比14.00%（7/50）］，差異有統計學意義（χ2=5.13，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組糖尿病足患者Wagner分級表現比較（例）

兩組患者干預后危險因素評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組糖尿病足患者干預前后糖尿病足危險因素評分比較（分，）

表2 兩組糖尿病足患者干預前后糖尿病足危險因素評分比較（分，）

注：對照組采用常規護理，觀察組應用醫聯體分級診療護理模式；與同組治療前比較，aP＜0.05

干預后組別例數干預前35.41±5.23a 38.52±6.17a 2.28 0.025觀察組對照組t值P值50 50 41.87±5.96 40.92±6.34 0.77 0.442

表3 兩組糖尿病足患者干預前后DFSQ-UMA評分比較（分，）

表3 兩組糖尿病足患者干預前后DFSQ-UMA評分比較（分，）

注：對照組采用常規護理，觀察組應用醫聯體分級診療護理模式；DFSQ-UMA為馬拉加大學糖尿病足自我護理問卷

組別觀察組對照組t值P值干預后1.65±0.61 1.29±0.64 2.88 0.005例數50 50個人照顧干預前3.48±0.88 3.72±0.83 1.40 0.164干預后4.65±1.03 3.82±1.09 3.91＜0.001足部護理干預前1.88±0.91 1.94±0.93 0.33 0.745干預后3.09±0.85 2.56±0.90 3.03 0.003鞋襪穿著干預前1.32±0.68 1.25±0.70 0.51 0.613

兩組患者干預前DFSQ-UMA中個人照顧、足部護理、鞋襪穿著評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組個人照顧、足部護理、鞋襪穿著評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

討論

因我國社區基層優質醫療資源相對比較匱乏，且專科診療水平不足等相關因素存在許多限制，導致慢性疾病分級診療落實存在很多問題［12-15］。整合三級醫院和二級社區之間的衛生資源，可使優質資源走向基層社區，為社區慢性病管理帶來便捷優勢，促進分級診療制度的全面落實，讓越來越多的社區推動醫聯體分級診療體系［16-20］。

本研究結果顯示，觀察組患者Wagner分級中的0、1、2級比例高于對照組，3、4、5級患者比例低于對照組，對照組患者糖尿病足危險因素評分高于觀察組（P＜0.05）；觀察組患者DFAQ-UMA評分高于干預前，且均高于對照組（均P＜0.05）。相關研究顯示，醫聯體分級診療可以對糖尿病等相關慢性疾病管理起到非常顯著的優勢，密切合作可有效提升糖尿病足管理質量，并降低糖尿病的發生率［21-22］。觀察組比對照組護理管理優勢在于以下幾點：⑴利用醫聯體分級診療管理體系實現醫院和社區之間的專業聯合，同時實施患者檔案信息共享、技術交流等，便于及時準確地了解患者目前恢復情況［23-25］；⑵對上級醫院的專業醫療資源落實到社區內，可以提升基層醫護人員對糖尿病患者的專業醫療水平；⑶醫聯體分級診療體系可以實現患者從入院-住院-出院之后的無縫銜接，上下級醫療醫護團隊可以為糖尿病患者提供優質的隨訪服務，符合慢性疾病管理需要以及患者出院后的延續性干預［26］。現如今，分級診療已經在我國很多社區得到推廣，特別是在慢性疾病的診療當中尤為顯效［27］。但分級診療改革還是存在很多其他問題，例如如何全面開設健康宣教、行為干預的標準、基層專科人員的技術培訓等，關于這些問題在本研究當中依然存在，還需要其他政府部門提供協助［28-30］。

綜上，針對糖尿病足患者采取醫聯體分級診療管理，可降低患者的高危因素，并提升患者預后自我護理水平。

作者貢獻聲明白麗芳：研究設計與實施、數據采集與分析、文章撰寫、對文章的知識性內容作批評性審閱；趙海燕：研究設計、文章修改、統計分析；劉陽：數據采集與分析、對文章的知識性內容作批評性審閱