腫瘤科護士化療相關(guān)性惡心嘔吐知信行現(xiàn)狀的調(diào)查研究

黃敏清 莊文行 王影 邱麗歡 王方

南方醫(yī)科大學附屬廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院腫瘤內(nèi)科，廣州 510080

化療相關(guān)性惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是由于使用化療藥物引起的惡心嘔吐，是化療最常見的不良反應［1-2］。大約50%的患者化療后會發(fā)生惡心嘔吐，有些患者甚至在化療前就感到惡心嘔吐，CINV可在化療后的第2天開始并持續(xù)幾天［3］。惡心、嘔吐會使大量胃內(nèi)容物丟失，引起電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、患者緊張焦慮，長期反復惡心、嘔吐會導致營養(yǎng)失調(diào)，嚴重時可能危及生命［4］。患者希望得到預防惡心嘔吐的方法以及護士一對一的宣教［5］。因此，護士應具備足夠的知識來評估和指導患者自我管理，最大限度地減少CINV的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量［6］。但是，醫(yī)護人員常常低估了CINV，而且沒有規(guī)范使用指南指導CINV的防治［7］。本研究旨在探究腫瘤科護士CINV相關(guān)知識的掌握程度和臨床實踐情況，為構(gòu)建CINV課程和培訓體系提供有利依據(jù)和框架。

資料與方法

1.一般資料

采用便利抽樣方法，于2021年7月21日至2021年8月31日對廣東省3所三甲醫(yī)院（中山大學腫瘤防治中心、廣東省人民醫(yī)院及廣東省第二人民醫(yī)院）共230名腫瘤科護士進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷230份，其中218名護士完成了所有問卷調(diào)查，回收率為94.8%。納入標準：均為注冊護士并在腫瘤科工作至少1年；護理過化療患者；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：正在休產(chǎn)假或者外出進修。

2.問卷信效度的測量

通過咨詢腫瘤專科專家，查閱大量國內(nèi)外文獻以及研究小組的討論，自行設計一般人口學資料和護士對CINV知信行調(diào)查問卷。該問卷的建立是通過2輪德爾菲專家咨詢，第一輪專家函審后修改3個條目，將“化療相關(guān)知識教育的重要性”改為“化療相關(guān)知識教育的態(tài)度”、“主動了解不良反應”改為“主動識別不良反應”、“指導患者向醫(yī)生反饋”改為“鼓勵患者隨時向醫(yī)生護士反饋”。第二輪根據(jù)修改的問卷再次發(fā)給專家，無修改條目，確定最終的問卷。16名腫瘤專家受邀對每個條目的相關(guān)性進行打分（1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=一般相關(guān)，4=較強相關(guān)，5=非常相關(guān)），該問卷內(nèi)容效度（S-CVI）為0.87。對符合納入標準的20名護士進行問卷調(diào)查，顯示CINV知信行問卷和各維度Cronbach’s alpha為0.81～0.85，預調(diào)查后無修改任何條目，該20名護士的問卷結(jié)果將僅用于測量信度，不被納入到最后的數(shù)據(jù)分析，該問卷具有良好的信效度［8］。

3.調(diào)查工具

（1）一般人口學資料包括：醫(yī)院性質(zhì)、性別、年齡、學歷 、職稱、工作年限、是否接受過CINV知識教育、接受CINV培訓課程的學時、接受培訓的方式、CINV教育培訓的重要性、所在的科室是否通過無嘔病房的專家評審、腫瘤護理領(lǐng)域自我評價、促使從事CINV護理工作的原因、阻礙從事CINV護理工作的原因。（2）護士對CINV知識調(diào)查表：共12個條目，包括CINV的定義、CINV是化療最常見的不良反應、CINV的危險因素、CINV發(fā)生和持續(xù)時間、CINV次數(shù)和分級、CINV的預防措施、CINV的預防藥物、CINV非藥物干預方法、CINV急救藥物、化療藥物的致吐性分類、CINV預防或治療有效的藥物、CINV預防或治療有效的非藥物。采用“是”“否”“不確定”作為選項，“是”計1分，“否”與“不確定”計0分。（3）護士對CINV態(tài)度調(diào)查表：共8個條目，包括對學習CINV相關(guān)知識的態(tài)度、護士在預防CINV中的作用、主動學習CINV相關(guān)信息、進行系統(tǒng)CINV培訓、培訓控制CINV的重要性、指導評估CINV方法的重要性、化療相關(guān)知識教育的態(tài)度、患者參與到預防CINV的過程，采用Likert 5級評分法，1=非常不同意，2=不同意，3=不知道，4=同意，5=非常同意。（4）護士對CINV行為調(diào)查表：共13個條目，包括運用指南指導評估、運用評估工具進行評估、運用臨床經(jīng)驗評估、認真記錄評估結(jié)果、化療前的評估、出現(xiàn)惡心嘔吐才進行評估、護士隨時向醫(yī)生反饋、每次化療前進行宣教、告知患者相關(guān)影響因素、告知患者自我管理措施、主動識別不良反應、鼓勵患者隨時向醫(yī)生護士反饋、提供院外CINV的記錄方法，采用Likert 4級評分法，1=從不，2=偶爾，3=經(jīng)常，4=總是。此外，還設置了2個問題：（1）形成CINV管理方法的促進因素；（2）形成CINV管理方法的阻礙因素。計算標準分=平均分/總分×100%，得分＜60%為不及格，≥60%～85%為及格，≥85%為良好。

4.問卷收集方法與過程

向護士解釋本研究的目的和意義以及收集數(shù)據(jù)的方法，在得到各家醫(yī)院護理部和各病區(qū)的護士長同意之后，研究者通過微信發(fā)送問卷星邀請符合納入標準的護士參與，每位參與者的微信ID只能填寫一次問卷，若問卷未填寫完整，系統(tǒng)將提示要填寫完整才能提交。

5.統(tǒng)計學方法

收集完問卷之后，查看問卷是否有缺失數(shù)據(jù)，本研究中沒有任何缺失的數(shù)據(jù)，共發(fā)放230份，回收218份，有效回收率為94.8%。將數(shù)據(jù)錄入并雙人核對，使用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻率和百分比表示，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示，不同人口學特征的得分比較用獨立樣本t檢驗或F檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.不同特征腫瘤科護士的CINV知信行得分（表1）

表1 不同特征的218名腫瘤科護士CINV知識、信念及行為得分比較（分，）

表1 不同特征的218名腫瘤科護士CINV知識、信念及行為得分比較（分，）

注：CINV為化療相關(guān)性惡心嘔吐

項目醫(yī)院性質(zhì)綜合專科性別例數(shù)知識得分統(tǒng)計值t=1.45 P值0.149態(tài)度得分統(tǒng)計值t=0.13 P值0.893行為得分統(tǒng)計值t=1.83 P值0.069 182 36 7.62±3.08 8.44±3.22 34.15±4.05 34.25±4.18 35.63±8.32 38.53±10.36 t=0.240.813t=0.930.356t=0.640.522男女年齡3 215 7.33±0.57 7.76±3.13 32.00±3.00 34.20±4.08 39.33±2.08 36.06±8.78 F=0.780.541F=1.010.040F=0.140.400 18～25歲＞25～35歲＞35～45歲＞45歲學歷大專本科碩士職稱護士護師主管護師副主任護師主任護師工作年限1～5年＞5～10年＞10～15年＞15～20年＞20年是否接受過CINV教育50 110 48 10 7.82±2.99 8.02±3.07 7.29±3.17 6.60±3.75 33.36±3.42 34.13±4.36 34.75±3.96 35.80±3.71 37.20±8.23 36.05±8.99 34.83±8.79 37.40±8.44 F=0.220.150F=1.120.492F=0.660.461 49 168 1 8.31±2.97 7.58±3.14 10 33.89±3.01 34.27±4.33 34 36.91±8.08 35.88±8.85 49 F=2.830.300F=5.09＜0.001F=2.570.291 48 106 51 11 2 8.08±2.69 7.88±3.09 7.09±3.35 8.45±3.17 5.50±6.36 33.25±3.11 34.09±4.38 34.98±4.10 34.00±3.52 40.00±0 37.68±7.38 35.75±8.61 35.12±9.99 38.18±9.57 30.50±0.70 F=1.250.040F=4.620.052F=0.320.633 79 59 34 19 27 7.52±3.07 8.54±2.78 7.41±3.39 6.63±3.02 7.92±3.35 33.75±3.51 33.96±4.57 33.82±3.96 35.78±4.02 35.07±4.41 36.70±8.46 36.11±8.93 34.58±8.98 35.42±9.62 36.70±8.47 t=7.67＜0.001t=1.280.201t=5.53＜0.001是否165 53 8.56±2.81 5.22±2.59 34.36±3.65 33.54±5.13 37.84±7.93 30.69±8.96

腫瘤科護士的CINV知信行得分結(jié)果顯示，工作年限與護士CINV知識水平有關(guān)，是否接受CINV相關(guān)教育與護士CINV知識及行為水平有關(guān)，年齡、職稱與護士CINV態(tài)度水平有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.CINV知識、態(tài)度、行為得分情況（表2～5）

表2 218名腫瘤科護士的CINV知識、態(tài)度、行為得分情況

表3 218名腫瘤科護士的CINV知識調(diào)查表12個條目得分情況

表4 218名腫瘤科護士的CINV態(tài)度調(diào)查表8個條目得分情況

表5 218名腫瘤科護士的CINV行為調(diào)查表13個條目得分情況

腫瘤科護士對CINV知識得分為（7.75±3.11）分，態(tài)度得分為（34.40±4.07）分，行為得分為（36.11±8.73）分。

3.開放性問題

調(diào)查腫瘤科護士對形成CINV管理方法的促進因素和阻礙因素。183名（83.9%）護士認為應加強CINV的學習和培訓，認為提供良好的環(huán)境、藥物控制、非藥物療法和心理護理、及時溝通、培養(yǎng)護士的責任心是CINV管理的促進因素。在形成CINV管理的阻礙因素里，175名（80.3%）護士認為健康教育不到位；157名（72.0%）護士認為缺乏標準化的評估工具；187名（85.8%）護士認為護理人員不充足和工作量太大。

討論

化療相關(guān)性惡心嘔吐不僅影響腫瘤患者的生活質(zhì)量，還影響治療結(jié)果［9］。如果CINV沒有得到有效控制，會降低患者的生活自理能力和治療依從性，提高醫(yī)療資源的利用和醫(yī)療費用［10］。護士作為醫(yī)療的主力軍，在CINV的預防、控制和管理中具有非常重要的作用。護士只有掌握足夠的CINV知識，具備良好的、積極的態(tài)度和意識，才會落實CINV的管理和控制。本研究探究臨床護士對CINV知識水平、態(tài)度以及相關(guān)行為的現(xiàn)狀，有利于掌握其薄弱及不足之處，為護理教育者和護理管理者提供依據(jù)和指導。

1.護士對CINV知識、態(tài)度和行為評價的現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護士對CINV知識的標準分為64.58%，134名（61.47%）護士處于良好水平；CINV態(tài)度的標準分為86.00%，171名（78.44%）護士處于良好水平；CINV行為的標準分為69.33%，115名（52.75%）處于屬于良好水平；由此可見，雖然護士對CINV的護理具有積極的態(tài)度，但知識掌握和行為方面欠佳，這可能與護士較少接受相關(guān)培訓有關(guān)，如國際臨床指南、CINV評估工具的培訓以及CINV相關(guān)知識的培訓等。

2.促進護士使用國際指南指導CINV評估和護理實踐

依照國家或國際指南評估和治療CINV極其重要，并且醫(yī)生、護士甚至家屬均須參與CINV的治療管理［11］。本研究顯示，只有30%護士經(jīng)常、18%護士總是選擇國際指南指導評估，101名（46.33%）護士會把評估結(jié)果記錄在CINV的評估工具上。Chan等［12］調(diào)查來自9個國家458名護士顯示，只有20%護士使用標準化的CINV評估工具，25%護士使用國際臨床指南管理CINV。由此可見，促使護士使用標準化的CINV評估工具和國際臨床指南是國內(nèi)外護理迫切需要實現(xiàn)的目標。標準和成熟的評估工具，可提高評估的準確性［13］。在阻礙CINV管理的因素調(diào)查中，157名護士認為缺乏標準化評估工具是重要的阻礙因素。因此，護士需要閱覽并學習最新的指南和CINV治療的新進展，加強理論學習；醫(yī)院科室也應該培訓護士如何識別有CINV風險的患者以及如何系統(tǒng)評估發(fā)生CINV的患者，護士應該把被認可的國際指南與臨床護理實踐相結(jié)合［14］。

3.提高護士對CINV預防或治療的非藥物措施執(zhí)行率

非藥物治療CINV不僅風險低，而且容易被患者接受。有文獻表明［15-18］，穴位治療（穴位按壓、穴位注射、穴位電刺激）、按摩、艾灸和繪畫均是治療CINV的安全措施，并且無創(chuàng)、副作用小。本研究中雖然有88%的護士肯定了非藥物治療如轉(zhuǎn)移注意力、放松療法、穴位按摩、膳食療法等對CINV的預防或治療有效，但是護士的執(zhí)行率和落實情況不盡人意。導致原因可能有：（1）護士缺乏CINV非藥物治療的規(guī)范培訓；（2）護士認為醫(yī)生沒開非藥物治療的醫(yī)囑，就不需要執(zhí)行；（3）科室CINV非藥物治療的氛圍不濃厚，沒有強制規(guī)定執(zhí)行率或落實率；（4）護士工作忙，沒時間。因此，科室領(lǐng)導甚至醫(yī)院管理者應為腫瘤科護士提供學習進修的機會，提高護士對CINV的理論實踐水平，讓她們更有信心和能力在臨床工作中施展CINV預防或治療的非藥物措施，從而減輕CINV的發(fā)生，增加患者舒適感，提高生活質(zhì)量及護理滿意度；護理管理者應構(gòu)建管理方案，合理安排人手，盡量避免在實施CINV非藥物治療的同時，加重護士負擔；科室可組建多學科團隊，聯(lián)合護士、營養(yǎng)師、心理專家和中醫(yī)治療師等為患者制定非藥物治療方案。

4.建立CINV的預警模型

李旭英等［19］報道證實，化療并發(fā)癥預警模型的應用，可有效地監(jiān)控和管理腫瘤患者的化療并發(fā)癥，并減少其發(fā)生率。因此，可在腫瘤科建立CINV預警模型，系統(tǒng)化及規(guī)范化管理CINV，預防及緩解CINV的發(fā)生。此預警模型的實現(xiàn)需要醫(yī)院及科室層級領(lǐng)導們、信息科軟件工程師和多學科等大力支持，醫(yī)院需要出臺CINV預警模型相關(guān)的政策及規(guī)章制度，包括預警值的評定和設定、規(guī)范處理流程、監(jiān)督醫(yī)生護士的落實情況等。不僅醫(yī)生護士需要參與其中，患者作為醫(yī)療護理的主體，更需要隨時隨地、動態(tài)性地通過手機移動端填寫有關(guān)自我報告結(jié)局。患者自我報告結(jié)局是國內(nèi)外學者非常關(guān)注的問題［20］，提供了非常重要的一手資料，醫(yī)護人員可隨時接收患者報告結(jié)局，全面了解患者情況，并根據(jù)患者報告結(jié)局制定或調(diào)整治療方案和護理措施，以降低CINV的發(fā)生率并提高生活質(zhì)量。

綜上所述，護士對CINV的知識和預防管理實踐水平有待提高，護理管理者應鼓勵護士使用國際指南指導CINV評估和護理實踐；提高護士對CINV預防或治療的非藥物措施執(zhí)行率；為有效地預防和降低CINV的發(fā)生，建立CINV預警模型的可行性和有效性需下一步進行驗證，需要醫(yī)院領(lǐng)導以及多學科支持、專業(yè)技術(shù)人員幫助和督促醫(yī)護人員的落實情況以及患者的參與。

利益沖突所有作者均表明不存在利益沖突

作者貢獻聲明黃敏清：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻；莊文行：實施研究，采集數(shù)據(jù)，指導；王影：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；邱麗歡：實施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；王方：實施研究，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱