中醫導引功法組方治療血管性輕度認知障礙的療效研究

王婧 蔡春茜 陳曉娜 王雪 薛米娜 牛亞利

1天津醫科大學總醫院康復醫學科，天津 300052；2天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部，天津 300000

血管性輕度認知功能障礙（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）是指由血管性因素導致的，或與血管性因素相關的早期及輕度認知障礙，而認知缺損程度尚未達到癡呆診斷標準［1］，是正常與癡呆之間的過渡狀態。隨著心腦血管疾病發病率持續增加，我國VaMCI發病率已經超過輕度認知功能障礙，65歲以上人群患病率為5%［2］，對其進行早期識別并進行有效干預對癡呆的防治有著極其重要的意義［3］。導引功法是一種自我調節心身平衡以達到保健防病目的的鍛煉方法。練習者必須通過科學的方法不斷調節意念、呼吸和軀體活動，逐步達到協調、穩定而健康的心身狀態。練功時強調練習調息，可以放松精神、穩定情緒、淡化思緒、心念歸一，達到入靜的效果［4］。老年患者常因缺乏對VaMCI的認知和理解，容易出現恐懼以及害怕等情緒，導致血壓升高，加快VaMCI進程。對此，臨床醫護人員宣教VaMCI相關知識及注意事項，使患者及家屬提高對疾病的認知和掌握日常護理方式，并通過導引功法疏導心理，放松心情，增強患者恢復的信心。本研究擬在VaMCI常規干預的基礎上輔以非藥物性的導引功法，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為橫斷面研究。選取2017年1月至2019年1月在天津醫科大學總醫院康復醫學科就診的VaMCI患者50例作為研究對象，按隨機數字表法將患者分為導引功法組（25例）和常規治療組（25例）。另選取無疾病人群25例為正常組。導引功法組男12例、女13例，年齡（67.20±5.37）歲，病程（5.72±1.90）個月，受教育年限（5.72±3.61）年；常規治療組男13例、女12例，年齡（67.36±5.38）歲，病程（6.24±2.13）個月，受教育年限（5.40±3.82）年；正常組男11例、女14例，年齡（67.04±4.36）歲，受教育年限（6.96±2.99）年。3組一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經天津醫科大學總醫院醫學倫理委員會審批通過（批件號：IRB2019-KY-025）。

2.納入標準

VaMCI患者納入標準：⑴由專科醫師檢查，依據蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分標準［5］，包括注意力和集中、執行功能、記憶力、語言能力、視空間、抽象思維、計算以及定向力8項，MoCA評分≥17分且＜26分為輕度認知障礙。⑵認知損害被認為是血管性的，持續3個月或以上。CT或MRI影像學改變包括腦血管病變及相關腦萎縮，其中與認知功能領域相關的腦血管病主要有大血管及小血管損害，大血管病變主要累及優勢半球的大血管病變/雙側半球的大血管病變，如大腦前動脈（ACA）支配區的額葉、大腦后動脈（PCA）區域的丘腦、顳內側葉下部、大腦中動脈（MCA）支配區的顳頂、顳枕和/或角回、分水嶺區域的雙側前（額顳）、后（顳頂枕）和/或深部及MCA皮質支。小血管病變主要包括腔隙狀態、雙側丘腦小梗死灶及廣泛腦白質病變。腔隙狀態是指基底節/額顳頂白質多發梗死（基底節≥2個，前白質≥2個），廣泛腦室周圍白質病變是指腦白質病變累及所有腦白質體積的25%以上。⑶有動脈粥樣硬化證據、局灶體征和影像學證據，但不含僅有血管因素而無梗死或缺血體征。⑷根據《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［6］，依據血壓升高水平可將高血壓分為：正常血壓［120～139/80～89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］和高血壓1級（輕度：140～159/90～99 mmHg）、2級（中度：160～179/100～109 mmHg）、3級（重度：180/110 mmHg），從中選取高血壓1級患者未服用降壓藥或停用降壓藥2周以上。⑸高血壓標準以非藥物狀態下且非同日測定≥2次血壓所得的平均值為依據。⑹能夠配合訓練。⑺簽訂知情同意書。

3.排除標準

⑴采用簡易智能狀態檢查量表（MMSE）［7］評測符合癡呆診斷標準。⑵采用1960年由Hamilton編制的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［8］進行評價的評分異常患者（總分≥8分）。⑶其他非血管性因素引起的認知功能損害患者。⑷有嚴重內科系統疾病，如心力衰竭、腎功能不全、嚴重出血性疾病、惡性腫瘤等。⑸有意識障礙、失語、癲癇、精神疾病患者。⑹配合訓練有困難或不能定期復診。

4.治療方法

4.1.常規治療組 患者采用常規藥物治療以控制血糖、血脂。同時，進行常規運動功能康復訓練。

4.2.導引功法組 在常規治療組基礎上經專業人員指導進行導引功法訓練，30 min/次，1次/d。第一節（完成大約需2 min）：⑴飲適量溫水后，端身正坐，身心放松，雙手自然放在腿上，閉目、閉口；⑵舌尖沿上齒齦順時針方向轉動3～5圈，待口中留存較多唾液時，舌尖抵住上齒齦，大口咽下唾液；⑶緩緩深吸氣，觀想吸入的氣和咽下的唾液沿著胸腹前正中線的任脈緩緩下降，過臍部，止于小腹正中，同時，屏住呼吸；⑷輕輕收縮肛門，提肛，觀想小腹正中的氣行至肛門部，從肛門部提至臍部，后沿脊柱兩側向上，過頸部兩側，至枕部兩側，進入腦中，充滿腦髓，緩緩呼氣；⑸調整呼吸，至呼吸均勻。第二節（完成大約需28 min，患者如不能配合穴位按摩，可以由家屬操作）：⑴端身正坐，輕閉兩眼，雙手大拇指指尖同時點按在內眼角稍上方凹陷處的睛明穴，用拇指橈側緣輕輕按壓，從眼球內側開始，過眼球，而拇指的指腹沿眉骨下緣向眉梢緩慢推按，行至眉梢凹陷處的絲竹空穴，拇指稍停，按揉該穴；⑵雙手拇指從眉梢凹陷處的絲竹空穴稍向下，經眼眶外側凹陷處的太陽穴，拇指稍停，按揉該穴；⑶雙手拇指從太陽穴向下推按，到耳屏上切跡前的耳門穴，稍停，按揉該穴；⑷雙手拇指從耳門穴沿耳根上緣發際向后推按，到耳后胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間凹陷處的風池穴，稍停，按揉該穴；⑸雙手拇指不動，雙手兩掌交叉，合抱在腦后；⑹閉眼，觀想眼前有青色、紫色及深紅色的云霞，由遠至近，進入眼中。動作1至動作4連做3次，每次8 min內完成，動作5和動作6分別2 min內完成。

以上兩組患者治療時間均為12周。正常組不進行任何干預認知功能訓練。

5.評定方法

經專業培訓的康復治療師和康復護師分別于治療前后使用MMSE、MoCA、改良Barthel指數（MBI）和洛文斯頓認知功能評定量表（LOTCA）評定3組研究對象的認知功能及日常生活活動能力，并于治療前、治療12周后測量3組研究對象血壓。

6.統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，多組間采用方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.治療前后MMSE、MoCA、MBI評分比較（表1）

表1 3組研究對象治療前后MMSE、MoCA及MBI評分比較（分，）

表1 3組研究對象治療前后MMSE、MoCA及MBI評分比較（分，）

注：常規治療組為血管性輕度認知功能障礙患者，給予基礎治療及常規運動功能康復訓練；導引功法組為血管性輕度認知功能障礙患者，在基礎治療基礎上經專業人員指導進行導引功法訓練；正常組為無疾病人群，未給予任何干預治療；MMSE為簡易智能狀態檢查量表，MoCA為蒙特利爾認知評估量表，MBI為改良Barthel指數；與同期常規治療組比較，aP＜0.05；與同期正常組比較，bP＞0.05；與常規治療組、正常組比較，cP＜0.05；與正常組比較，dP＞0.05

MMSE評分MoCA評分MBI評分差值22.00±6.92c 14.40±7.81 0組別導引功法組常規治療組正常組例數25 25 25治療前21.24±2.47 21.16±1.77 23.28±1.99治療12周后23.64±2.90ab 21.56±1.90 23.52±2.20差值2.40±1.63c-0.16±1.37d 0.24±1.13治療前20.20±2.57 20.68±2.08 26.88±1.05治療12周后23.72±2.42a 20.64±2.40 27.00±1.08差值3.52±1.53c-0.80±0.87 0.12±1.13治療前53.80±9.82 56.80±11.45 100治療12周后75.80±7.31a 71.20±7.94 100

治療12周后，導引功法組的MMSE、MoCA、MBI評分均高于常規治療組（均P＜0.05），導引功法組的MMSE評分與正常組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；導引功法組治療前后的MMSE、MoCA、MBI評分差值均高于常規治療組和正常組（均P＜0.05），常規治療組與正常組的MMSE評分差值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.治療前后LOTCA量表評分比較（表2）

表2 3組研究對象治療前后LOTCA評分比較（分，）

表2 3組研究對象治療前后LOTCA評分比較（分，）

注：常規治療組為血管性輕度認知功能障礙患者，給予基礎治療及常規運動功能康復訓練；導引功法組為血管性輕度認知功能障礙患者，在基礎治療基礎上經專業人員指導進行導引功法訓練；正常組為無疾病人群，未給予任何干預治療；LOTCA為洛文斯頓認知功能評定量表；與同期常規治療組比較，aP＜0.05；與常規治療組、正常組比較，bP＜0.05；與同期常規治療組比較，cP＞0.05；與正常組比較，dP＜0.05，eP＜0.05

注意力定向力視知覺空間知覺組別例數導引功法組常規治療組正常組25 25 25治療前2.36±0.49 2.56±0.51 3.56±0.51治療12周后3.12±0.73a 2.56±0.58 3.72±0.46差值0.76±0.60b-0.12±0.84 0.16±0.69治療前10.40±1.98 10.68±2.39 13.88±1.13治療12周后12.88±1.64c 11.92±2.06 14.88±0.78差值2.48±1.53b 1.44±1.04 1.00±1.00治療前10.60±1.71 11.16±1.46 13.08±1.15治療12周后12.92±1.22c 12.96±1.46 14.44±1.08差值2.32±1.46d 1.80±1.55 1.36±1.07治療前8.44±0.96 8.48±1.09 10.96±0.84治療12周后10.12±1.20c 9.72±1.49 11.16±0.85差值1.68±1.18d 1.24±1.20e 0.20±0.58動作運用組別導引功法組常規治療組正常組思維操作視運動組織LOTCA總分差值16.08±4.81b 9.72±3.87e 4.20±2.61治療前8.00±0.82 7.80±1.22 9.52±0.71治療12周后9.04±1.46c差值1.04±1.59 1.40±1.04e 0.56±0.96治療12周后21.96±1.90a治療前18.20±1.41 17.88±1.39 25.56±1.36差值3.76±1.56b 1.68±1.93e 0.56±0.71治療12周后26.16±1.89a治療前22.12±1.62 22.16±2.54 28.04±1.37差值4.04±1.74b 2.28±0.79e 0.36±1.58治療12周后96.20±4.25a 9.20±1.19 10.00±1.04 19.56±1.98 26.12±1.48 24.44±2.58 28.40±1.71治療前80.12±5.80 80.72±6.47 104.60±2.77 90.44±6.58 108.80±3.12

導引功法組與常規治療組治療前LOTCA量表單項評分及總評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療12周后，導引功法組的注意力、視運動組織、思維操作評分及LOTCA總評分均高于常規治療組（均P＜0.05），而定向力、視知覺、空間知覺、動作運用評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；導引功法組治療前后的注意力、定向力、視運動組織、思維操作評分及總分差值均高于常規治療組和正常組（均P＜0.05），導引功法組治療前后的視知覺、空間知覺差值均高于正常組（均P＜0.05），常規治療組治療前后的空間知覺、動作運用、視運動組織、思維操作及總分差值均高于正常組（均P＜0.05）。

3.治療前后血壓變化情況（表3）

表3 3組研究對象治療前后血壓變化情況比較（mmHg，）

表3 3組研究對象治療前后血壓變化情況比較（mmHg，）

注：常規治療組為血管性輕度認知功能障礙患者，給予基礎治療及常規運動功能康復訓練；導引功法組為血管性輕度認知功能障礙患者，在基礎治療基礎上經專業人員指導進行導引功法訓練；正常組為無疾病人群，未給予任何干預治療；1 mmHg=0.133 kPa；與同期常規治療組比較，aP＜0.05；與同期正常組比較，bP＞0.05；與常規治療組、正常組比較，cP＜0.05；與正常組比較，dP＞0.05

收縮壓舒張壓差值-4.60±5.57c-0.40±4.98d-2.80±5.78組別導引功法組常規治療組正常組例數25 25 25治療前146.60±7.03 147.20±10.42 140.60±9.28治療12周后137.00±10.70ab 147.60±8.91 138.80±7.94差值-9.60±6.28c 0.40±5.57d-1.80±3.19治療前78.40±12.14 85.80±12.72 76.20±12.77治療12周后73.80±10.23ab 85.40±10.60 73.40±10.08

導引功法組與常規治療組治療前血壓比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療12周后，導引功法組的收縮壓、舒張壓均低于常規治療組（均P＜0.05），導引功法組的收縮壓、舒張壓與正常組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；導引功法組治療前后收縮壓差值均高于常規治療組和正常組（均P＜0.05），常規治療組治療前后收縮壓、舒張壓差值與正常組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

討論

高血壓不僅是中風發生的最強可逆性危險因素，而且也是中風后認知障礙最可改變的危險因素［9］。本研究中治療前導引功法組和常規治療組收縮壓、舒張壓均高于正常組，表明血壓升高是血管性認知障礙獨立的危險因素，與以往的研究結果一致。以往研究表明，降壓治療可以降低VaMCI的發生，改善腦卒中后認知障礙［10］，但使用中醫導引功法干預VaMCI患者血壓的研究較少。中醫導引功法訓練作為一種自我調心、調息和調身的鍛煉方法，在訓練過程中自始至終貫徹“松”“靜”原則，保持身心放松，呼吸、心率平緩，在此狀態下肌肉和大腦能夠得到充分的休息和修復，使患者原有的恐懼、焦慮、煩躁和緊張情緒得到緩解和釋放，其機制與現代心理學中的行為療法相同。所以氣功經過長期堅持，反復練習，可以改變練功人員的認知結構，形成新的行為模式，患者的植物神經功能便能夠逐漸恢復正常，這可能是中醫導引功法訓練可以改善VaMCI患者血壓的機理，該原理的證實有待于進一步研究。導引功法組患者進行導引功法訓練治療12周后，血壓處于較為平穩的狀態，收縮壓和舒張壓均低于常規治療組，表明導引功法訓練對VaMCI患者血壓有明確的改善作用。

VaMCI患者的注意力、定向力、視知覺功能差，且經過常規治療后改善也不明顯，患者注意力受到損傷后中樞神經不能及時有效地獲取感覺或整合信息，此時進行一項或多項任務時會引起執行功能下降［11］。VaMCI患者本就對信息接收能力不完全，信息處理能力下降，并呈逐漸加重趨勢，血管病變減少了流經穿通動脈的腦血流，大腦皮質和皮質下區域間及內部連接被破壞，進而導致認知障礙［12］。常規治療組治療后LOTCA中的動作運用評分高于治療前，表明患者通過康復基礎治療也可提高動作運用評分。而對于沒有任何訓練的正常人來說，由于隨著老齡化、缺乏體育鍛煉、失眠、腦白質及腦萎縮等自然受損因素，認知功能也會出現不同程度下降。導引功法組治療后的注意力、定向力、視運動、思維、LOTCA總分及MBI總分均高于常規治療組，說明中醫導引功法組方可有效提高患者的注意力、定向力、視運動、思維、整體認知水平及日常生活質量。導引功法通過調整患者的呼吸、姿勢、意念，并通過按摩，使VaMCI患者放松心境，減輕緊張情緒和雜亂想法，機體氣機運行更為通暢，提高患者對事物的分析能力和執行能力，可減慢認知功能下降的速度，并有效提高認知功能和生活質量。

常見的導引功法分為有氧肢體運動（健身導引）、自我按摩及呼吸吐納3部分，VaMCI患者多合并肢體功能障礙，故本研究中的導引功法組方只保留自我按摩及呼吸吐納2個部分。其中按摩部分以按摩面部、頭部、雙耳、雙眼及鼻部為主，動作簡單，易于操作［13-15］。腦缺血易引起人和動物海馬CA1區神經元損傷，海馬是腦內參與學習、記憶、認知和突觸可塑性的重要部分，其神經元的存活數量減少直接影響神經元突觸的可塑性效應，導致海馬對信息的處理和傳遞減緩，從而影響認知功能［16-17］。與常規治療組相比，導引功法組患者注意力及執行功能明顯提高，其機制可能是通過刺激人體表皮與穴位，使肌肉組織位移滑動摩擦產生熱和電，通過經絡系統直接感傳到靶細胞中，并提高細胞活性，增強內臟功能，促進動、靜脈之間的微循環暢通，從而解決肢體運動難以達到的深部位問題，提高相應器官的功能。同時，穴位按摩具有疏通經絡、促進氣血運行、調整臟腑功能的作用。除按摩以外，本研究中醫導引組方還有調氣導引部分，是呼吸調節與冥想相結合的鍛煉方法，呼吸吐納能強化人體內的呼吸與循環功能，增強氧合，推動循環，逐步提高心肺功能；冥想可以調節植物神經功能，逐步增加腦組織功能之間的相互聯系，改善認知網絡的構建［18］，對認知功能的重組起重要作用。此外，VaMCI患者前額葉-皮質下環路功能障礙，推測中醫導引功法組方可促進以上環路重建，此推測需結合功能磁共振成像（fMRI）、腦電圖等研究進一步證實。

VaMCI的主要臨床特征為記憶功能相對保留，注意力和額葉執行功能損害明顯，并伴有行動和信息加工速度減慢［19］。注意力下降是導致患者步態障礙、增加跌倒風險的主要因素之一［20］。執行功能受損的患者，記憶和運動技能測試結果可以正常，但整合協調這三者功能的能力仍可受損，進而表現出行為和思維方式的改變。因此，注意功能和執行功能的提高是VaMCI患者認知功能提高的關鍵［21］。本研究結果顯示，導引功法訓練可以改善VaMCI患者LOTCA中的注意力、思維操作、視運動組織3個領域。注意力是認知功能的基礎，思維操作和視運動組織領域的測驗內容包括范疇測驗、物品分類、圖片排序、幾何推理、繪鐘圖、模仿、構造等領域，這些領域在一定程度上反映了執行功能的情況。研究顯示，輕度認知功能障礙并不等同于癡呆，也并不一定進展為癡呆［22］。幸運的是，大部分輕度認知功能障礙患者經過早期認知訓練、運動訓練及藥物等干預方法可減輕癥狀及延緩病程進展，甚至可以恢復到正常［23-25］。因此，VaMCI的早期篩查發現、早期診斷和早期干預尤為重要。且認知障礙的篩查方法有很多，包括標準化量表的評估［26］、腦脊液的檢驗以及fMRI檢查等［27-28］。但標準化評估需要醫學專業人員具備相關專業資質，腦脊液的檢驗為有創性檢查的一種方式，不僅需要醫學專業資質且存在一定的醫療風險，而fMRI價格昂貴難以作為一種篩查方法應用于基層機構、社區康復甚至居家康復中。

VaMCI是血管性癡呆發展中的一個早期重要階段，是防治癡呆的關鍵時期［29］。各種腦血管原因引起的VaMCI是導致癡呆的主要原因，病因相對明確，且在早期階段可預防和干預［30］。由于本研究樣本量較小，有必要開展中醫導引功法對VaMCI患者長期治療的多中心研究，增大樣本量，進一步證實早期干預延緩VaMCI進展，減少血管性癡呆（VaD）發生的臨床作用。目前，我國擁有龐大的人口規模，人口老齡化的速度加快，我國60歲及以上的老年人口占據世界首位，說明我國已是全球老齡化程度比較高的國家之一［31］。隨著2050年人口老齡化高峰期的來臨，認知障礙、糖尿病、高血壓等老年相關性疾病也在不斷增加［32-34］，這種增長將會給國家、社會以及家庭帶來沉重的負擔，降低了患者個人乃至整個家庭的生活質量，也會造成醫療資源緊缺［35］。中醫導引治療作為祖國傳統醫學的瑰寶，老年人對其信任度較高，依從性好，且該治療安全、無創，一經掌握便可終身受用，易于推廣應用，值得進一步深入研究。

作者貢獻聲明王婧：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，文章撰寫；蔡春茜：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；陳曉娜、薛米娜：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；王雪：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導；牛亞利：對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻