腔內影像聯合血管內碎石術治療冠狀動脈鈣化病變的護理配合

于雷 賈曉輝

阜外華中心血管病醫院介入手術室，鄭州 451460

冠狀動脈鈣化病變的存在，明顯增加了經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的難度和風險［1］。處理鈣化病變的傳統方法包括利用切割球囊、冠狀動脈內旋磨術等，雖對淺表鈣化有一定的效果但并發癥發生率較高［2］，而且上述方法對深層鈣化和支架后鈣化無效。沖擊波球囊導管成形術［即血管內碎石術（intravascular lithotripsy，IVL）］的出現很好地彌補了現有技術的不足［3］。沖擊波球囊IVL不僅對淺表環形鈣化、偏心鈣化、鈣化結節有效，而且是目前唯一對深層鈣化、支架后鈣化有效的技術［4-5］。已有研究證明該項技術對原發鈣化病變的安全性和有效性［6-8］。為了更好地評估鈣化并指導介入治療，《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識（2021版）》［1］推薦使用腔內影像技術進行全程指導。作為介入手術室護士，掌握IVL的原理及操作流程、精通腔內影像技術的基本原理和測量方法、熟悉術中可能出現的并發癥并采取及時有效的護理措施，對手術的順利進行起到關鍵作用。本研究對2022年6月至2022年10月應用腔內影像聯合IVL處理的6例冠狀動脈鈣化病變患者的介入治療過程及醫護配合方法進行總結，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧分析2022年6月至2022年10月阜外華中心血管病醫院應用IVL治療的6例冠狀動脈嚴重鈣化患者（7條血管病變）臨床資料，其中男性4例，女性2例，年齡52～69（60.0±6.2）歲，一般資料見表1。

表1 6例接受血管內碎石術治療患者的臨床資料

本研究經阜外華中心血管病醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理受理號：20220621）。

2.鈣化積分情況

《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識（2021版）》［1］推薦使用腔內影像技術進行鈣化積分的評估，不同的腔內影像手段評估鈣化的方法有所不同［9-10］，對基于血管內超聲（IVUS）的鈣化積分超過2分、基于光學相干斷層成像技術（OCT）的鈣化積分達4分的鈣化病變，專家共識推薦采用積極的預處理手段以保證術后支架的充分膨脹。病例1病變血管的血管內超聲鈣化評分：鈣化角度≥270°、長度≥5 mm：符合，參考血管直徑≤3.5 mm：符合，存在360°鈣化環：符合，存在鈣化結節：符合，鈣化積分：4分。其余5例患者（6條血管病變）OCT鈣化積分情況見表2。

表2 接受血管內碎石術治療病例2～6病變血管的OCT鈣化積分情況

3.手術過程

6例患者均局麻下成功穿刺，置入6F鞘管，根據患者體質量充分肝素化，根據主動脈直徑選用6FEBU3.5、6FEBU3.75指引導管。本文選取病例1、病例2為代表進行具體描述，病例1具體過程：前降支、回旋支分別送入sion、Runthrough導絲，由于重度狹窄，先選用2.0 mm×20.0 mm球囊以10 atm×10 s預擴張病變3次，后送入IVUS進行回撤示：前降支近端及左主干末端均為360°鈣化（圖1A），選用3.0 mm×12.0 mm 沖擊波球囊以4×10次、3×10次分別沖擊前降支及左主干，復查IVUS示鈣化環斷裂（圖1B），使用3.25 mm×12.00 mm Quantum 擴張前降支及左主干，后植入3.5 mm×30.0 mm支架，使用NCSprinter 3.5 mm×15.0 mm以22 atm后擴張。復查IVUS示膨脹貼壁良好，最小支架內面積（MSA）7.9 mm2。病例2具體過程：導絲到位后選擇TRECK 2.0 mm×20.0 mm球囊預擴張病變，行OCT掃描示：前降支近段彌漫鈣化，局部可見360°鈣化（圖1C），鈣化長度7 mm，最大厚度1.5 mm，鈣化積分：4分，2.75 mm切割球囊無法切斷鈣化，選擇2.5 mm×12 .0 mm沖擊波球囊8×10次分段沖擊鈣化，后OCT復查可見多處鈣化環斷裂（圖1D），選擇3.5 mm×28.0 mm支架，分別使用3.5 mm×12.0 mm NCTRECK、4.0 mm×12.0 mm NCSprinter進行后擴張，復查OCT示膨脹貼壁良好。

圖1 應用血管內碎石術患者治療前后的冠狀動脈造影與腔內影像對比。A、B分別為病例1使用血管內碎石術治療前同一位置的血管內超聲（IVUS）影像對比，可見明顯鈣化環斷裂（B箭頭處）；C、D分別為病例2使用血管內碎石術治療前同一位置的光學相干斷層成像技術（OCT）影像對比，可見多處鈣化環斷裂（D箭頭處）

4.護理配合

4.1.術前準備

4.1.1.術前評估 全面評估患者基本情況，包括生命體征、心理狀態、經濟狀況、抗凝藥使用情況、肢體活動度、對手術的了解程度以及術中有可能出現的突發情況及應急預案等。仔細評估患者有無呼吸道感染、發熱等癥狀，如果有相關癥狀應及時提醒醫生延期手術。

4.1.2.藥品及器械準備 術前常規備阿托品、間羥胺、多巴胺、鹽酸腎上腺素、地塞米松、肝素等急救藥品，視情況備硝普鈉、欣維寧、異丙腎上腺素等；提前備好各種型號球囊、延長導管、支架等耗材；檢查IVUS、OCT、沖擊波球囊、主動脈球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）、臨時起搏器［11］等儀器是否處于良好備用狀態。若鈣化嚴重沖擊波球囊無法通過，則需要提前備好旋磨儀［12］。若無法通過微導管交換旋磨導絲，則需要備好準分子激光治療儀［13］。

4.1.3.心理準備 提前了解患者訴求，向患者介紹手術室環境，科普手術過程，講解術中配合要點、同類手術成功案例，緩解患者緊張情緒，保證手術順利進行［14］。

4.2.術中護理配合

4.2.1.術中常規護理 （1）協助患者平躺，詢問過敏史，注意保護隱私并保暖，給予必要的射線防護及預防壓瘡措施。（2）提前調節好介入手術室溫濕度，根據患者情況可提前備好舒緩情緒的輕音樂［15］，以放松心情，保證手術順利進行。（3）確保靜脈通道暢通并位于術肢對側，方便給藥并起到術中水化作用，核對術中常用藥品：利多卡因、肝素、硝酸甘油等。（4）妥善放置心電監護電極片及血氧飽和夾子，確保可以獲得清晰的信號且不影響造影。術中全程密切監護患者心律、血壓等生命體征，嚴格遵醫囑給藥并密切觀察給藥后患者反應。

4.2.2.腔內影像精確測量 指引導管到位后，利用IVUS或OCT進行首次影像采集，主要獲得最小管腔面積、最小管腔直徑、鈣化長度、角度、厚度等信息，利用鈣化積分系統進行評分，并據此選擇沖擊波球囊及其他器械直徑。經過充分沖擊治療后，利用腔內影像檢驗鈣化碎裂程度。植入支架后主要利用IVUS或OCT評估有無邊緣夾層、支架膨脹貼壁情況。

4.2.3.沖擊波球囊治療術的護理配合 （1）使用前確保主機已充電完畢，點擊電源按鈕顏色變綠，代表發生器開啟。（2）嚴格遵守無菌原則，確保無菌套完全覆蓋連接器電纜。（3）根據腔內影像測量的數據，按照和參考血管直徑1∶1的比例，協助醫生選擇合適的沖擊波球囊導管，預沖導管后至少抽真空3次，確保空氣完全排空。（4）沖擊波球囊到位后，先以4 atm膨脹球囊，按住連接器電纜按鈕以激發脈沖第一個周期，后系統自動暫停10 s，將球囊擴張至6 atm進行整形，持續8～10 s后吸空球囊，此間患者可能出現胸悶氣短癥狀，此時應密切觀察患者心電圖及有創壓，謹防發生惡心、心律失常及迷走反射，可提醒醫生恢復血流灌注15 s，必要時遵醫囑給予血管活性藥物或抗心律失常藥物，待癥狀緩解后再重復上述操作，直至達到理想效果。沖擊波球囊治療期間，很重要的一點是根據腔內影像學測得的數據提醒醫生合理分配沖擊波脈沖次數，既不要重復多次過度沖擊，又要防止分配不合理導致的脈沖不夠（每個球囊脈沖總次數固定80次脈沖），節約球囊，節省費用，保證患者生命安全及治療滿意度。

4.3.并發癥護理

4.3.1.心律失常 心律失常為最常見的并發癥，可發生于整個手術過程，指引導管深插、球囊擴張阻斷血流、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈夾層、心肌再灌注等皆可誘發心律失常。護士應嚴密觀察心電監護，當發生心率減慢或出現長間歇時，應囑患者咳嗽，若不能緩解，可靜脈給予阿托品0.5 mg，或者協助醫生置入臨時起搏器。若出現快速心律失常，應遵醫囑給予利多卡因或胺碘酮等藥物，必要時心臟電復律，若出現惡性心律失常，應立即非同步電除顫［15］。本組6例患者均未發生心律失常。

4.3.2.血管痙攣 表現為心外膜血管一過性或持續性收縮，與術中冠狀動脈受機械刺激有關，可引起胸悶、胸痛等癥狀，嚴重者可引起惡性心律失常。輕微者遵醫囑給予硝酸甘油、鈣離子拮抗劑，一般可緩解。痙攣嚴重者應停止操作，冠狀動脈內給予硝普鈉，密切觀察血壓變化，并警惕惡性心律失常。本組6例患者未發生血管痙攣。

4.3.3.慢血流、無復流 沖擊波球囊治療時該并發癥發生率較低，但可見于鈣化斑塊與脂質斑塊或血栓并存者，可能跟微血管栓塞、微血管痙攣、血管內皮受損、鈣離子超載有關［16］，臨床可表現為胸悶憋喘、心動過緩、血壓降低等。一旦發現冠狀動脈血流減慢，應盡量減少正向造影，排除夾層血腫等因素后可冠狀動脈內給予欣維寧、硝普鈉等藥物，護士應遵醫囑經外周靜脈給予阿托品及血管活性藥。可經微導管造影或者IVUS觀察冠狀動脈血流恢復情況。本組6例患者均未發生無復流現象。

4.3.4.心包填塞 心包填塞為心血管介入術中最危重的并發癥之一，多因冠狀動脈血管破裂引起，臨床表現為典型的“貝克三聯征”：心音遙遠、低鈍；頸靜脈怒張；動脈壓降低、脈壓差縮小。護理人員應密切觀察患者有無血壓進行性下降、胸悶氣短、意識淡漠等現象，若發現應第一時間通知手術醫生，并協助手術醫生行心包穿刺引流，聯系輸血科備血，聯系麻醉科緊急氣管插管，必要時聯系心外科急診開胸。本組6例患者均未發生心包填塞。

結果

6例患者術中均未出現介入相關并發癥，支架膨脹貼壁良好，心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流3級，術后安全返回病房。住院期間均未發生急性血栓形成、急性心肌梗死、出血、惡性心律失常等并發癥，術后均康復出院，住院天數為5～7 d。

討論

IVL利用電極在水中發生高壓火花放電，從而迅速在周圍的液體中產生高能量的沖擊波，但由于其只會對具有阻抗差異的組織產生爆震現象，故是一種安全、高效的治療冠狀動脈內重度鈣化的新技術，也是目前唯一對深層鈣化［17-18］、支架外鈣化［19］有效的技術手段，由于剛剛引入國內，醫護配合經驗有待豐富。腔內影像技術可以對鈣化病變作出客觀真實的評估，從而指導手術醫生制定合理的腔內治療策略，使患者獲益。此兩項技術手段對護理人員提出了較高的要求，護理人員只有充分理解了其基本原理及操作流程，才能為臨床醫生提供更多的精準數據，提高自身在手術中的參與度，進而提升工作價值感，并最終使患者獲益［20］。另外，對于此類介入手術充分的術前準備（環境準備、藥物準備、器械準備）、術中嫻熟默契的醫護配合［21］（護理人員精準的腔內影像測量、幫助手術醫生制定合理的手術策略、合理分配有限的脈沖次數）、對于并發癥的提前預測與及時處理，是手術順利進行、患者生命安全和醫療滿意度的重要保障。

作者貢獻聲明于雷：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫；賈曉輝：獲取研究經費，行政、技術或材料支持，支持性貢獻