平板運動試驗與靜息心電圖聯合評估對冠心病的診斷價值

閆榮 胡廣翠 逄紅風 于杰

1煙臺市煙臺山醫院電生理科，煙臺 264000；2煙臺市煙臺山醫院心血管內科，煙臺 264000

冠心病，又稱為冠狀動脈心臟病，是心臟病的主要類型，近年來已成為全球范圍內主要的死因之一［1］。其診斷與治療一直是心血管疾病領域研究的核心課題，因為及時、準確的診斷不僅可以確保患者獲得適當的治療，還能顯著降低死亡和殘疾的風險。為了確保對冠心病的準確診斷，過去的研究已經采用了多種檢查方法。其中，靜息心電圖（electrocardiogram，ECG）因其無創、便捷和相對經濟的特點而被廣泛應用［2］。然而，僅僅靠靜息ECG往往難以確診所有的冠心病病例，特別是一些無癥狀或不典型癥狀的病例。在此背景下，平板運動試驗（treadmill exercise test，TET）逐漸得到了廣泛的關注。TET不僅可以評估心臟的功能，還可以間接反映冠狀動脈的病變，對一些難以通過靜息ECG確診的患者提供了額外的診斷線索［3］。TET通過對患者施加逐漸增加的體力負荷，可以觀察到冠狀動脈病變時心臟功能的異常，從而提高冠心病的診斷率［4］。盡管如此，無論是靜息ECG還是TET，單獨應用都存在一定的局限性。近年來，越來越多的證據表明，聯合應用這兩種方法可能會進一步提高對冠心病診斷的準確性［5］。當兩種方法的結果都是陽性時，冠心病的可能性大大增加，從而可以為醫生提供更有力的證據進行干預和治療［6］。反之，當兩者結果均為陰性時，可以安全地排除冠心病的可能性，避免不必要的冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）和其他高風險的診斷程序。本研究深入探討TEF與靜息ECG在冠心病診斷中的聯合價值，希望通過進一步的研究，可以更好地指導臨床工作，為冠心病患者帶來更加精確的診斷和更有針對性的治療。

資料與方法

1.研究對象

選取2020年1月至2023年1月煙臺市煙臺山醫院納入的100例疑似冠心病患者作為研究對象，年齡32～75（52.43±2.18）歲，體質量指數（23.55±1.87）kg/m2。納入標準：（1）具有冠心病的典型或不典型癥狀，如胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸或疲乏等；（2）已進行過初步ECG檢查并存在冠心病的疑似表現；（3）能夠獨立完成TET，無重大活動限制；（4）能夠理解并簽署知情同意書，同意參與本研究并按要求完成相關檢查［7］。排除標準：（1）存在重要的心律失常、重度心功能不全、急性冠脈綜合癥等其他嚴重心血管疾病；（2）因骨折、關節炎或其他肌肉骨骼問題而不能完成平板運動試驗的患者；（3）存在嚴重的腎臟、肝臟或肺部疾病，或正在經歷其他重大醫療問題，如癌癥等；（4）正在使用可能影響ECG或TET結果的藥物，并且不宜停藥；（5）存在嚴重的基線ECG異常，這可能影響到ECG或TET的結果解釋。

本研究已獲得煙臺市煙臺山醫院倫理批準：煙山倫準2023128號。

2.方法

CAG：在CAG的過程中，患者需平躺在特殊的放射透視臺上。在進行任何操作之前會確保患者的舒適，并在需要時提供輕度的鎮靜藥物以幫助其放松，固定設備會被用于確保患者在檢查過程中保持穩定。首先，醫生選擇一個主要的血管作為進入點，通常是腕部或大腿的股動脈。在清潔并消毒皮膚后，在選定的地點注射局部麻醉使之麻木。麻醉生效后，醫生會在該處創造一個小的入口，并逐漸插入一根導管，將其引導至心臟的冠狀動脈。在導管到達適當的位置后，一種特殊的造影劑被注入冠狀動脈，這種造影劑可以在X線下清晰可見，從而允許醫生觀察冠狀動脈中的血流，找出任何可能的狹窄或阻塞部位。此時，放射學技師會從多個角度獲取X線圖像，以確保醫生能從各個方面了解冠狀動脈的情況。如果患者在過程中感到任何不適，如胸痛或呼吸困難，應立即通知醫療團隊。當醫生收集到所有所需的圖像并評估了冠狀動脈的狀態后，導管將被緩慢地取出，創口處會被密封以防止出血。完成CAG后，患者會被安置在一個恢復區域，醫療團隊會繼續監測其心率、血壓和其他重要的生命體征，確保其恢復穩定。陽性CAG表現可能包括冠狀動脈的狹窄或阻塞、異常的冠狀動脈分支、冠狀動脈瘤、異常的冠狀動脈起源或走向等。

靜息ECG：在靜息ECG過程中，患者被安置在一個安靜環境的床上進行檢查，以確保其舒適和放松。為了獲得清晰的心臟電信號，醫療人員會清潔患者的皮膚，并在需要的地方進行輕微的砂磨，以確保電極與皮膚之間有良好的接觸。電極會被附著到特定的位置，四肢電極分別放在雙臂和雙腿的特定部位，而胸部電極則圍繞心臟，從右緣胸骨的第四肋間到左中腋線的位置。完成記錄后，所有電極都將被去除，患者的皮膚會得到清潔。陽性ECG表現可能包括ST段的抬高或下降、T波的倒置、寬Q波、心律失常等。

TET：在檢查的初始階段，患者在一個平穩的環境中被安置，其胸部、手臂和腿部會被貼上電極，用于監測其心電活動。專家還會定期測量患者的血壓和心率。試驗開始時，平板機的速度和斜度被設定為最低，每2～3 min，速度和斜度都會按照預定的方案逐漸增加。這種逐步增強的方式有助于模擬日常活動中可能對心臟造成的壓力。在整個測試中，如果患者的ECG顯示異常，如ST段的下降或上升，寬Q波或新出現的T波倒置，這些都被視為陽性標準。同時，患者出現的任何癥狀，如胸痛、呼吸困難、或明顯的乏力也可能被視為試驗的陽性反應。任一上述情況發生時，試驗都可能被立即終止以確保患者的安全。隨著試驗的進行，患者可能會感到疲勞，但會被鼓勵持續下去，直至他們感到無法繼續，或直至試驗達到預定的最大水平。如果出現任何不適的癥狀或ECG異常，醫療專家也會立即停止試驗。完成試驗后，患者會繼續被監測，直到其心率和血壓穩定并返回到開始前的水平。之后電極會被去除并對患者的皮膚進行清潔。根據測試結果，醫生可能會提供進一步的建議、評估或治療。

3.觀察指標

（1）統計分析CAG診斷結果，以CAG診斷結果作為“金標準”；（2）比較分析靜息ECG、TET及靜息ECG聯合TET對冠心病的診斷結果，并與CAG診斷結果比較；（3）利用受試者操作特征曲線分析靜息ECG、TET單項及靜息ECG聯合TET在冠心病中的診斷效能。

4.統計學與方法

采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行處理與分析，計量資料符合正態分布，采用（）表示，計數資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.CAG檢查與靜息ECG、TET單項檢查結果比較

在100例疑似冠心病患者中，CAG診斷結果表明，80例為陽性，20例為陰性。靜息ECG檢查表明，65例陽性、35例陰性、6例誤診。TET檢查表明，72例陽性、28例陰性、4例誤診。TET檢查比靜息ECG檢查更準確，更靠近CAG診斷結果（Kappa=0.565、0.341）。見表1。

表1 100例疑似冠心病患者CAG檢查與靜息ECG、TET單項檢查結果比較（例）

2.CAG檢查與靜息ECG聯合TET檢查結果比較

在100例疑似冠心病患者中，CAG診斷結果表明，80例為陽性，20例為陰性。靜息ECG聯合TET檢查結果表明，76例陽性、24例陰性、2例誤診。靜息ECG聯合TET檢查（Kappa=0.767）比TET、靜息ECG單項檢查更準確，更靠近CAG診斷結果。見表2。

表2 100例疑似冠心病患者CAG檢查與靜息ECG聯合TET檢查結果比較（例）

3.靜息ECG、TET單項檢查與靜息ECG聯合TET檢查對冠心病的診斷比較

靜息ECG聯合TET檢查的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.913，靈敏度為92.50%，特異度為90.00%，均高于靜息ECG（AUC為0.719，靈敏度為73.75%，特異度為70.00%）、TET（AUC為0.825，靈敏度為85.00%，特異度為80.00%）單獨診斷結果。見表3和圖1。

圖1 靜息ECG聯合TET檢查對冠心病的診斷價值的受試者操作特征曲線圖（100例）

表3 靜息ECG、TET單項檢查與靜息ECG聯合TET檢查對冠心病的診斷價值比較

討論

冠心病，作為一種廣泛存在且對全球成千上萬的人們構成威脅的心血管疾病，由冠狀動脈狹窄或堵塞引起，導致心肌得不到充足的氧氣［8］。隨著社會的現代化和生活方式的改變，冠心病的發病率呈上升趨勢，成為了醫療健康領域亟待解決的問題。其致病因素包括遺傳、高血壓、高膽固醇、吸煙和糖尿病等。然而，及時和準確的診斷是決定治療方案和預后的關鍵，這也是臨床醫生和研究者長期探索的焦點。靜息ECG已經被廣泛應用于心血管疾病的診斷中。靜息ECG可以捕捉到心臟電活動的微妙變化，為醫生提供心臟節奏和心肌缺血的直觀證據，是一種無創、簡單且成本效益高的診斷工具，能夠迅速評估患者的心臟狀態［9］。TET可以考查心臟在體力活動下的性能。通過模擬日常活動中可能遇到的體力壓力，TET可以揭示那些可能在靜息狀態下不太明顯的問題，從而為冠心病的診斷提供了更深入的洞察［10］。而這兩種技術的聯合使用為診斷冠心病打開了一扇新的大門。通過靜息時心臟的電活動和在體力壓力下心臟的反應的雙重檢查，醫生可以更全面地評估冠狀動脈的健康狀況。這種綜合策略有助于降低誤診，確保更為準確的診斷，從而為患者提供更為精確的治療建議［11］。這兩種方法的結合體現了現代醫學的進步和多學科合作的價值。靜息ECG和TET的協同工作為醫生和患者帶來了無法估量的益處，在追求更好的病患診治和生活質量的過程中，已經證明這種綜合應用是醫學領域不可或缺的寶貴工具。

本研究結果顯示，靜息ECG檢查表明，65例陽性、35例陰性、6例誤診。TET檢查表明，72例陽性、28例陰性、4例誤診。TET檢查比靜息ECG檢查更準確，更靠近CAG診斷結果。這和陳亞楠［12］的研究結果類似。可能是因為TET模擬的是心臟在體力活動時的情況，而這恰恰是冠心病癥狀最有可能顯現的時刻，心臟在體力壓力下需要更多的氧氣，任何冠狀動脈的狹窄或阻塞都可能導致心肌缺血，通過在受控和安全的環境中增加心臟的工作量，來揭示那些可能在靜息狀態下不被注意到的問題［13］。且冠心病的癥狀可能是間歇性的，只在特定條件下出現，TET的診斷能力在這方面似乎更有優勢。靜息ECG聯合TET檢查結果表明，76例陽性、24例陰性、2例誤診。靜息ECG聯合TET檢查比TET、靜息ECG單項檢查更準確，與CAG診斷結果一致性較好。表明靜息ECG、TET聯合應用時，其診斷潛力被放大了。這是因為兩者并不僅僅被簡單地疊加在一起，而是因為它們在不同的生理條件下為醫生提供了關于心臟健康的全面信息，靜息ECG提供了心臟靜息狀態下的電活動畫像，而TET則提供了心臟在體力壓力下的反應［14］。當這兩種信息結合在一起時，它們為醫生創造了一個更加深入、細致的冠狀動脈健康畫像。另一個研究結果更加驗證了這一點，即靜息ECG聯合TET檢查的AUC為0.913，靈敏度為92.50%，特異度為90.00%，均高于靜息ECG、TET單獨診斷結果。李昱［15］的研究表明靜息ECG、TET聯合確保了潛在的冠狀動脈問題在多種條件下都得到了考慮，不僅證明了靜息ECG和TET在冠心病診斷中的單獨價值，還強調了結合多種診斷方法的重要性，這可以提供更為全面和準確的冠心病評估，確保醫生能夠為患者提供最佳的治療建議。

本研究深入探討了靜息ECG和TET在冠心病診斷中的價值，并重點考察了這兩種技術的聯合應用。通過綜合使用靜息ECG和TET，可以為患者提供更為精確和全面的冠心病診斷，從而優化治療決策，提高患者的生活質量和生存預期。

作者貢獻聲明閆榮：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；胡廣翠：實施研究，采集數據，起草文章，支持性貢獻；逄紅風、于杰：采集數據，起草文章，統計分析，支持性貢獻