超滑涂層氣管導(dǎo)管用于經(jīng)鼻氣管插管的臨床效果

江建峰 孫焱芫 閆云飛 李婷婷 曠昕

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，汕頭 515041；2深圳大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，深圳 518055；3深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，深圳 518109

經(jīng)鼻插管是麻醉工作中常見且必須掌握的臨床操作，相對于經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管成功率更高，更容易固定，耐管性也更好，但容易引起鼻出血、菌血癥、鼻竇炎和鼻翼壓瘡。特別是插管過程中引起的鼻出血，有研究表明使用PVC導(dǎo)管和鋼絲加強(qiáng)導(dǎo)管鼻出血的發(fā)生率分別為56%和48%［1］；除此以外，在氣管插管的過程中，操作者需要將手用力上提，打開周圍的軟組織，視頻可見暴露聲門。當(dāng)使用直接喉鏡插管時，手的力量會更大，這就會對口咽部產(chǎn)生刺激或傷害，會引發(fā)兒茶酚胺類激素的分泌增加，進(jìn)而引發(fā)患者心血管系統(tǒng)的反應(yīng)［2］；患有嚴(yán)重高血壓、心律失常、心肌缺血、心功能不全和腦血管病變等患者，也會引起非常嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］；氣道管理不當(dāng)是全麻術(shù)后常見的并發(fā)癥，而氣道管理不當(dāng)則會引起大腦永久損傷，嚴(yán)重時可危及患者生命［4］。

為降低插管帶來的并發(fā)癥，在普通加強(qiáng)導(dǎo)管前端涂抹一層通過特殊工藝加工的超滑物質(zhì)，該涂層液以聚氨酯作為緩釋載體，引入聚乙烯吡咯烷酮作為超滑物質(zhì)［5］，特殊的工藝使得其在導(dǎo)管表面結(jié)合一層水溶性生物高分子，遇水后迅速形成一層潤滑膜，具有極優(yōu)的潤滑作用，潤滑效果可達(dá)普通導(dǎo)管的100倍；普通氣管導(dǎo)管摩擦系數(shù)為0.38，此涂層導(dǎo)管摩擦系數(shù)為0.033，僅為普通導(dǎo)管的8.6%，且涂層在水中長時間浸泡幾乎沒有脫落［6］。使得插管過程順滑、阻力更小，進(jìn)而可能降低插管嘗試次數(shù)、鼻出血、咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率，同時可能減輕插管反應(yīng)引起的血流動力學(xué)改變。

資料與方法

1.臨床資料

本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，前瞻性選擇2023年6月至2023年8月擬行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的患者120例，包括口腔科、脊柱骨科等手術(shù)患者。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡18～65歲，將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：試驗(yàn)組（60例，使用超滑涂層氣管導(dǎo)管）、對照組（60例，使用普通加強(qiáng)導(dǎo)管）。

本研究經(jīng)深圳大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：KYLLHS-20230206B）和患者的同意。

2.麻醉方法

2.1.術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉前，進(jìn)行訪視和病例篩選，并讓患者簽署知情同意書。記錄患者一般資料（年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級），常規(guī)禁食、禁水。入室后，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等監(jiān)測措施，建立靜脈通道，連接監(jiān)測儀監(jiān)測生命體征，采用無創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測全程監(jiān)測血壓。面罩吸氧（6 L/min），靜脈給予咪唑安定（0.05 mg/kg），舒芬太尼（0.1 μg/kg）。

鼻腔選擇與準(zhǔn)備：通過頭顱CT比較雙側(cè)鼻腔大小，選較大鼻腔，若兩側(cè)大小相仿且通氣無異，首選右側(cè)鼻孔；若將含有呋麻滴鼻液的3根棉簽依次緩慢插入后鼻孔且阻力較小，則1 min后換用4根棉簽并選用ID 7.0 mm氣管導(dǎo)管，否則選用ID 6.5 mm氣管導(dǎo)管（棉簽4-3-2-1法）。插管準(zhǔn)備：檢查導(dǎo)管套囊是否漏氣并抽凈氣體，插管前，導(dǎo)管在40 ℃溫鹽水中浸泡5 min，取出并在導(dǎo)管下段均勻涂抹石蠟油；測量鼻尖到一側(cè)耳垂距離，此距離視為導(dǎo)管過鼻腔最小值。

2.2.麻醉誘導(dǎo)及經(jīng)鼻插管 采用快速誘導(dǎo)丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻緩慢插入、動作輕柔，當(dāng)導(dǎo)管尖端穿出后鼻孔阻力降低且插入深度超過鼻尖-耳垂距離值時，停止送管；若送管時間超過1 min或者SpO2＜90%，則視為試驗(yàn)失敗，剔除該病例，換更小導(dǎo)管嘗試插管繼續(xù)手術(shù)。助手在旁邊用秒表記錄開始插管到突破后鼻孔的時間；然后在可視喉鏡暴露下，根據(jù)導(dǎo)管尖端與套囊染血情況，評估分級并記錄插管損傷評分；隨后暴露聲門，直視下插入氣管內(nèi)，如遇無法直接送入氣管，采用氣囊充氣法輔助；確定插管深度后套囊充氣，連接麻醉機(jī)、固定導(dǎo)管；記錄插管前（t1）、導(dǎo)管過后鼻腔（t2）、插管后1 min（t3）3個時間點(diǎn)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及SpO2值。

2.3.麻醉結(jié)束與拔管 術(shù)中機(jī)械通氣，常規(guī)吸入七氟醚0.7～1.2 MAC或丙泊酚4～8 mg（/kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3 μg（/kg·min）維持麻醉。手術(shù)結(jié)束，待患者意識、肌力、自主呼吸恢復(fù)良好后拔除氣管導(dǎo)管。

3.觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

主要指標(biāo)：插管經(jīng)過鼻腔的時間、插管損傷評分B（1、2）及術(shù)中損傷總分B、插管過程中3個時間點(diǎn)MAP、HR及SpO2值。

插管經(jīng)過鼻腔的時間：當(dāng)導(dǎo)管尖端接觸患者鼻孔時，助手用秒表開始計(jì)時，當(dāng)導(dǎo)管尖端穿出后鼻孔阻力降低且插入深度超過鼻尖-耳垂距離值時停止送管，記錄為插管經(jīng)過鼻腔的時間。

術(shù)中損傷評分：B1定義為導(dǎo)管過后鼻腔后，可視喉鏡下直視下尖端染血情況，0=無染血，1=可見染血；B2定義為導(dǎo)管過后鼻腔后，可視喉鏡下直視下觀察套囊?guī)а闆r，0=無染血，1=輕，套囊微帶血，2=中，出血覆蓋小于1/3的套囊，3=重，出血覆蓋大于1/3的套囊；損傷總分B=B1+B2，定義0分為無損傷（Ⅰ度），1～2分為輕度損傷（Ⅱ度），≥3分為重度損傷（Ⅲ度）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

納入120例患者入組，由于初選型號導(dǎo)管無法通過鼻腔剔除9例，其中C組7例、P組2例，余患者均正常完成試驗(yàn)。

1.兩組一般資料的比較

兩組患者一般資料各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的患者一般資料的比較

2.兩組插管過程中MAP、HR及SpO2比較

P組患者在3個時間點(diǎn)的HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余組間或組內(nèi)的生命體征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的患者插管過程中的生命體征變化

3.兩組過鼻后腔時間比較

在過鼻腔時間上，C組［（8.43±4.85）s，25、75百分位數(shù)為5.0、10.0 s］短于P組［（17.00±8.91）s，25、75百分位數(shù)為10.0、21.5 s］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

4.兩組鼻損傷評分比較

兩組在插管過程中，C組尖端染血發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組套囊染血及損傷總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的患者插管過程中對鼻腔的損傷比較（例）

討論

經(jīng)鼻插管在臨床上非常常見，但插管過程中容易引起鼻出血。一般來說，鼻咽部送管困難是鼻衄發(fā)生的最危險(xiǎn)因素［7］；由于導(dǎo)管彎曲率與氣道解剖不符，導(dǎo)管尖端很容易在鼻甲或者咽后壁處卡頓，需要探條或?qū)蚬茌o助引導(dǎo)，或者利用套囊充氣法改變導(dǎo)管尖端方向［1，8-10］。普通加強(qiáng)導(dǎo)管存在以下缺點(diǎn)：因?qū)Ч鼙谳^厚，在插管時阻力較大；在插管過程中，易造成粘膜損傷、出血、水腫和充血；導(dǎo)管插入氣管內(nèi)時，易刺激氣管壁，引起反射性咳嗽［11］。臨床上嘗試多種方法減輕插管引起的嗆咳反應(yīng)，如靜脈注射利多卡因、瑞芬太尼［12］等藥物。隨著技術(shù)的發(fā)展，改進(jìn)導(dǎo)管工藝被認(rèn)為是可能降低經(jīng)鼻插管時并發(fā)癥的一種方法。Sanuki T等［13］認(rèn)為在經(jīng)鼻氣管插管的過程中，氣管導(dǎo)管的材質(zhì)和硬度與經(jīng)鼻氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率和插管難度有密切關(guān)系。

除了改進(jìn)導(dǎo)管工藝，學(xué)者們采用氣管導(dǎo)管表面涂覆凝膠、氣管熱軟化等方法，試圖減輕插管過程中造成的氣道損傷，也從中得到了一定的收益。J Yu JH等［14］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究，以確定氣管導(dǎo)管的熱軟化對降低插管后的咽喉并發(fā)癥發(fā)生率的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管導(dǎo)管的熱軟化對穩(wěn)定插管期間的血流動力學(xué)無顯著性作用，熱軟化組拔管后1 h咽痛的發(fā)生率低于對照組。插管前用溫鹽水對氣管導(dǎo)管進(jìn)行熱軟化處理，可有效減少鼻出血和鼻損傷［15］。

臨床工作中，增加導(dǎo)管潤滑度能提高插管成功率，且損傷更??；類似于在男性困難性導(dǎo)尿中，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)可明顯增加導(dǎo)尿成功率，且很安全［16］。國內(nèi)外臨床麻醉工作中，最常用的做法是在導(dǎo)管前部涂抹利多卡因乳膏、石蠟油等；但有研究表明，復(fù)方利多卡因乳膏涂抹導(dǎo)管表面，長時間的局部麻醉會增加術(shù)后聲音嘶啞、喉部不適等［17］；另有研究表明，利多卡因乳膏可引起瘙癢、燒灼感、疼痛、蒼白、紅斑、水腫、紫癲等不良反應(yīng)［18］；利多卡因凝膠等涂覆在插管表面起到潤滑作用，但是潤滑劑只能短時間附著在插管表面，在插管的過程中，由于插管和周邊物的觸碰，潤滑作用不斷消耗，作用會大大降低［19］。此外，利多卡因乳膏或石蠟油涂抹導(dǎo)管，均會作為異物被帶入氣管內(nèi)或肺內(nèi)，增加了呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的發(fā)生率。常規(guī)的潤滑劑是水溶性的，添加利多卡因等局部麻醉劑會增加鎮(zhèn)痛效果，而添加血管收縮劑會降低出血風(fēng)險(xiǎn)［20-22］。超滑涂層氣管導(dǎo)管作為一種新型的氣管導(dǎo)管，兼具潤滑及鎮(zhèn)痛作用，降低置管過程中造成的鼻咽及氣管黏膜的損傷，這種涂層具有良好的粘附性和延展性，可以增強(qiáng)導(dǎo)管在置管過程中的穩(wěn)定性，減少導(dǎo)管在置入過程中出現(xiàn)脫管等情況［6］。

新型超滑材料被考慮應(yīng)用到氣管導(dǎo)管，可達(dá)到持續(xù)潤滑無衰減，應(yīng)用此超滑涂層氣管導(dǎo)管，可以有效降低對氣道的刺激，使血流動力學(xué)更穩(wěn)定［23］。已有研究驗(yàn)證，極低摩擦力的超滑導(dǎo)管在非困難氣道患者插管時，有益于患者血流動力學(xué)平穩(wěn)、縮短插管時間、有效降低術(shù)后咽痛的發(fā)生率［24］。郭高鋒等［25］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后（超滑導(dǎo)管插管）24 h咽喉痛、聲音嘶啞、氣管壁損傷發(fā)生率均低于普通氣管導(dǎo)管；他們分析認(rèn)為，超滑氣管導(dǎo)管使用時，涂層和水接觸后變得極滑，減少了導(dǎo)管和人體內(nèi)壁的摩擦，減輕了氣管導(dǎo)管對咽部神經(jīng)、聲帶、氣管黏膜的刺激。類似的原理，超滑導(dǎo)管應(yīng)用于經(jīng)鼻插管，對減輕氣道相關(guān)損傷，本試驗(yàn)得到了相應(yīng)的結(jié)果，更短的導(dǎo)管經(jīng)鼻時間及更穩(wěn)定的血流動力學(xué)，但在減輕導(dǎo)管相關(guān)的鼻出血方面，數(shù)據(jù)只驗(yàn)證了可降低尖端損傷。

在本研究中，P組患者插管時間為（17.00±8.91）s，而C組患者插管時間為（8.43±4.85）s，插管時間縮短。分析原因可能是：（1）在插管過程中，普通加強(qiáng)導(dǎo)管由于其材料的原因，會使導(dǎo)管在進(jìn)入鼻腔內(nèi)產(chǎn)生較大的阻力，從而影響了經(jīng)鼻插管的效率，而超滑涂層氣管導(dǎo)管由于其特殊材料的原因，在進(jìn)入鼻腔內(nèi)后阻力更小，從而有效地縮短了插管時間［24］。（2）由于超滑涂層氣管導(dǎo)管具有較強(qiáng)的彈性，其進(jìn)入氣管內(nèi)后也不會產(chǎn)生較大的阻力，從而使其可以順利地進(jìn)入氣管內(nèi)，而且它還具有較強(qiáng)的柔韌性，這兩種特點(diǎn)使其在進(jìn)行氣管內(nèi)插管時，可以相對減少導(dǎo)管脫出、脫管等情況的發(fā)生。

綜上所述，超滑涂層氣管導(dǎo)管用于正常患者經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉時，可降低導(dǎo)管經(jīng)鼻時間，有效減輕導(dǎo)管經(jīng)過鼻腔、咽喉、聲門等的機(jī)械性刺激，引起的插管反應(yīng)更小，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，是一種安全、有效的經(jīng)鼻氣管插管方法；但基于降低插管反應(yīng)對于高血壓、老年人等患者可能更有益，超滑涂層導(dǎo)管在此類患者的經(jīng)鼻插管效果有待于更深入的研究。

作者貢獻(xiàn)聲明江建峰：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；孫焱芫：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；閆云飛：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；李婷婷：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；曠昕：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)