超聲指導下的護理方案預防ECMO運轉期患兒壓瘡的效果

李丹丹 王歡歡 姬響華 蔻香草 羅冷 孫羽燕

鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院外科監護室，鄭州 451161

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種體外生命支持技術，通過將患者體內的血液引出體外、再經過人工心臟和人工肺充分氧合后輸入體內，發揮代替心肺功能的部分或全部效果，為呼吸、心力或心肺同時衰竭的患者提供臨時生命支撐［1］。但該技術應用時，存在治療時間長、并發癥發生率高等不足，不僅會增加患者痛苦，還嚴重影響疾病轉歸。因此，預見ECMO使用過程中較常出現的并發癥并加以防治，對提高其臨床療效極其重要。壓瘡又稱壓力性潰瘍，是局部組織由于各種原因長期受壓，局部組織持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死，而ECMO運轉期是壓瘡高發期［2］。運轉期患兒發生壓瘡不僅會引發其躁動不安，增加墜床和撞傷的風險，還可能導致患兒家屬與醫護人員對立，產生醫療糾紛。目前，多采用傳統防壓瘡護理干預，其包括壓瘡風險評估、皮膚狀態觀察、定時翻身等內容，能夠在一定程度上預防壓瘡，但多依靠護士的主觀判斷，缺乏科學性和證據，整體效果欠佳。預防壓瘡是一系列復雜的護理過程的最終產物，使用超聲影像學對皮膚壓力易損性進行評估、受壓組織定位，做好運轉前、運轉后皮膚受壓情況的評估和早期診斷，根據影像特征進行分級護理干預，實現精準醫療，減少并發癥，縮短患兒治療時間［3］。本研究旨在評估超聲指導下的護理方案在預防ECMO運轉期患兒壓瘡發生中的應用效果，現將此次研究得到的詳細結果進行報道。

資料與方法

1.臨床資料

鄭州大學附屬兒童醫院2020年6月至2022年6月收治的ECMO運轉期患兒60例，通過隨機分組得到對照組、觀察組，每組均包含30例患兒。對照組中，男、女患兒例數分別為18、12；年齡5～14（10.74±1.63）歲；心血管疾病7例，呼吸系統疾病5例，胃腸系統疾病4例，外科疾病8例，其他病癥6例；手術體位：平臥位11例，側臥位8例，俯臥位9例，截石位2例。觀察組中，男、女患兒例數分別為16、14；年齡5～13（10.72±1.55）歲；心血管疾病8例，呼吸系統疾病6例，胃腸系統疾病3例，外科疾病9例，其他病癥4例；手術體位：平臥位13例，側臥位7例，俯臥位7例，截石位3例。在統計學軟件中，對兩組基本資料的數據進行對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），即其不會影響其他指標的對比。（1）納入標準：①接受ECMO治療的患兒；②運轉時間≥3 d；③年齡0～14歲。（2）排除標準：①運轉前皮膚有破損的患兒；②有皮膚病的患兒；③皮膚感染的患兒；④外傷患兒。

本研究經患兒家屬或監護人同意并簽訂自愿接受治療的證明文件。本院醫學倫理委員會已詳細審核本次研究是否合乎倫理規范，并批準開展，批準號：2023-K-151。

2.護理方法

對照組予以傳統防壓瘡護理干預，ECMO運轉前使用壓瘡風險評估量表評估壓瘡發生的風險，查看皮膚情況，對患兒家屬進行告知、解釋和安撫。運轉中使用啫喱體位墊、棉墊、水膠體敷料、受壓部位涂抹瘡瘍靈、定時翻身等方式。

觀察組予以超聲指導下的護理方案聯合傳統防壓瘡護理干預。（1）ECMO運轉前：責任護士進行壓瘡風險評估后，向患兒監護人詳細講解壓瘡發生的原因、預防和持續跟進措施及發生壓瘡后的處置方法，做心理安撫和解釋，在壓瘡告知書上簽字。麻醉醫師進行鎮靜，減少患兒的應激反應。麻醉完成后，使用中高頻（13 MHz）超聲采集運轉前受壓部位的解剖圖像，并做好記錄。（2）ECMO運轉中：①置管前：受壓部位涂抹瘡瘍靈并粘貼水膠體敷料，使用各型號、符合生理功能的啫喱體位墊，導線與皮膚之間使用棉墊隔離，體位擺放完成后拍攝照片留取資料。②置管中：每10 min按摩受壓部位，器械護士負責手術臺上人員相互提醒，防止器械及手術人員給患兒帶來的外部壓力。③置管畢：撤去無菌單加蓋毛毯，立即解除各種壓力，檢查皮膚情況，使用中高頻超聲采集受壓部位的解剖圖像，并做好記錄。（3）ECMO運轉后：各班按流程嚴格交接班，責任護士根據運轉后超聲檢查的結果，提醒接班護士壓瘡進展的可能，雙方共同檢查患兒皮膚情況，并拍攝照片。存在“可疑深部組織損傷期”的患兒，督促責任護士進行相應的治療和處理。同時，拍攝運轉后1 h、2 h皮膚情況照片，編輯相應的文字說明（患兒信息、體位、ECMO運轉時間）實時上傳至壓瘡圖片交流微信群內，警示科室的護理人員持續跟進。并做好家長的解釋安撫工作。

3.觀察指標

（1）對比60例ECMO運轉期患兒恢復情況。包括壓瘡發生率、住院時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間。（2）對比60例ECMO運轉期患兒生活質量。護理至出院，采用生活質量調查表（Short Form 36，SF-36）［4］進行評估，該量表包括4個維度：社會功能、軀體功能、心理功能、角色功能，各維度總分最低0分、最高100分，得分越高表示患兒生活質量越好。（3）對比60例ECMO運轉期患兒心理健康情況，護理前后采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）［5］、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［6］進行評估，上述量表均包含20個反映抑郁、焦慮主觀感受的項目，每個項目可評為1～4分，該量表總分最低0分、最高100分，SDS、SAS得分高低與患者抑郁、焦慮程度呈正比。對于可自行完成量表維度選擇的患兒自行完成，對于無法自行完成的患兒，由家屬根據患兒表現代為填寫量表。（4）對比60例ECMO運轉期患兒家屬滿意度，采用本院自擬家屬滿意度調查問卷評估，包括健康宣教、環境舒適、護士態度、護理操作及治療效果5個維度，各維度總分最低0分、最高20分，得分越高表示家屬滿意度越高。（5）對比60例ECMO運轉期患兒依從性，采用本院自擬依從性調查問卷評估，該量表分值范圍為0～100分，分為依從、一般依從、不依從，分別對應評分80分及以上、60～79分、低于60分，依從及一般依從患者例數之和的占比為總依從性。

4.統計學方法

全部病例資料采取EpiData 3.1程序建立信息庫，數據收集完成后，逐項審核所得資料是否無誤，經過雙人雙機錄入，之后交換錄入結果，進行校正。采用SPSS 24.0統計軟件進行數據處理分析。符合正態分布的計量資料采用（）、計數資料采用例數和百分比進行統計描述，比較采用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.ECMO運轉期患兒恢復情況（表1）

表1 兩組ECMO運轉期患兒恢復情況對比

護理至出院，觀察組壓瘡發生率低于對照組，住院時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.ECMO運轉期患兒生活質量（表2）

表2 兩組ECMO運轉期患兒護理后生活質量對比（分，）

表2 兩組ECMO運轉期患兒護理后生活質量對比（分，）

注：對照組予以傳統防壓瘡護理干預，觀察組予以超聲指導下的護理方案聯合傳統防壓瘡護理干預；ECMO為體外膜肺氧合

角色功能70.21±5.53 84.17±5.48 9.821＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數30 30社會功能74.35±5.61 86.64±5.48 5.584＜0.001軀體功能73.59±5.37 82.28±5.41 5.584＜0.001心理功能71.41±5.48 82.54±5.51 7.845＜0.001

護理至出院，觀察組SF-36評分（社會功能、軀體功能、心理功能、角色功能）均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3.ECMO運轉期患兒心理健康情況（表3）

表3 兩組ECMO運轉期患兒護理前后心理健康情況對比（分，）

表3 兩組ECMO運轉期患兒護理前后心理健康情況對比（分，）

注：對照組予以傳統防壓瘡護理干預，觀察組予以超聲指導下的護理方案聯合傳統防壓瘡護理干預；ECMO為體外膜肺氧合，SDS為抑郁自評量表，SAS為焦慮自評量表；與本組護理前相比，aP＜0.05

護理至出院41.28±3.51a 33.59±3.57a 8.413＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數30 30 SDS評分護理前52.49±4.33 51.67±4.29 0.737 0.464護理至出院48.27±4.64a 42.10±4.79a 5.068＜0.001 SAS評分護理前49.35±2.61 48.64±2.48 1.080 0.285

在護理前對比兩組心理健康情況評分，組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；在護理至出院，對照組、觀察組SDS、SAS評分相比于護理前均降低，且后者均低于前者，組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

4.ECMO運轉期患兒家屬滿意度（表4）

表4 兩組ECMO運轉期患兒家屬護理后滿意度對比（分，）

表4 兩組ECMO運轉期患兒家屬護理后滿意度對比（分，）

注：對照組予以傳統防壓瘡護理干預，觀察組予以超聲指導下的護理方案聯合傳統防壓瘡護理干預；ECMO為體外膜肺氧合

治療效果13.40±2.61 18.01±1.51 8.374＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數30 30健康宣教14.18±2.58 16.22±2.47 3.128 0.003環境舒適15.66±2.51 17.28±2.45 2.530 0.014護士態度13.56±2.59 16.48±2.72 4.258＜0.001護理操作12.28±2.33 18.36±1.12 12.882＜0.001

護理至出院，觀察組患兒家屬滿意度評分（健康宣教、環境舒適、護士態度、護理操作及治療效果）均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

5.ECMO運轉期患兒依從性（表5）

表5 兩組ECMO運轉期患兒依從性對比[例（%）]

護理至出院，觀察組治療依從性高于對照組（90.00%比73.33%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

討論

ECMO的構想起源于體外循環技術中的心肺機。在發展初期，該技術多用于治療成人呼吸窘迫綜合征和新生兒危重癥。隨著醫療水平的提升，ECMO的安全性得到反復驗證，逐漸應用于心胸外科、心內科及心肺復蘇的輔助性治療等［7-11］。雖然ECMO技術的安全性和管理策略都得到了改善，但據研究統計ECMO治療期間，患者病死率仍可能高達34%～63%［1］。ECMO相關并發癥直接影響疾病的進程、患者的生存率及預后［12-16］。壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處，雖然不會立即威脅患者生命，但由于對皮膚損傷層次較深，對患者原發病康復和生活質量的影響非常大。傳統的壓瘡預防護理干預主要依靠目視檢查、觸摸皮膚及詢問患者感受等方法判斷皮膚狀態，但護士難以直觀觀察皮下組織損傷狀況，不利于及時采取針對處理措施，給實際護理造成了困難。

超聲指導下的壓瘡預防護理方案通過采集ECMO運轉前及運轉后受壓部位的深部組織筋膜、骨膜情況，判斷壓瘡進展分期，提供可靠充足的證據，引導護理工作人員使用有效的壓瘡防范護理方法［17-22］。此外，護理人員提前涂抹、覆蓋瘡瘍靈、水膠體敷料在受壓部位，同時定時按摩，有效緩解持續壓力對組織的損傷，預防壓瘡的發生。在運轉環節，在口頭、書面傳統交班方式的基礎上，增加使用微信群實時上傳圖片聯合文字說明的形式警示科室的護理人員持續跟進，并實時上傳皮膚情況照片，方便快捷，提高了護理效率［23-24］。本研究結果顯示，護理至出院，觀察組壓瘡發生率低于對照組，住院時間、血管活性藥物使用時間、ECMO支持時間均短于對照組，SF-36評分（社會功能、軀體功能、心理功能、角色功能）均高于對照組，SDS、SAS評分均低于對照組，提示超聲指導下的壓瘡預防護理方案能夠有效促進ECMO運轉期患兒恢復，緩解焦慮、抑郁情緒，改善生活質量，降低壓瘡發生率。此外，根據超聲檢查的影像學特征，護士能夠在早期階段，準確評估常規檢查不易察覺的深部組織損傷，指導臨床進一步開展護理措施，從而提升護理質量，減少護理、醫療的工作量及家長住院陪護的時間，進而減輕患兒的身心痛苦，提高家屬滿意度，構建和諧的護患關系［25-28］。本研究結果顯示，護理至出院，觀察組家屬滿意度評分（健康宣教、環境舒適、護士態度、護理操作及治療效果）、患兒治療依從性均高于對照組，提示超聲指導下的壓瘡預防護理方案能夠增加ECMO運轉期患兒治療依從性，提高家屬的滿意度。

綜上，ECMO運轉期患兒采用超聲指導下的護理方案能夠縮短恢復時間，改善心理健康狀態，提高生活質量，增加治療依從性及家屬滿意度，避免壓瘡發生，值得臨床中進一步推廣應用。但本研究有一些不足之處（樣本量少、中心單一等），基于此臨床可納入更多的樣本量，進行更為深入的、多中心的研究，進而為臨床上ECMO運轉期患兒采用超聲指導下的護理方案提供更為科學的依據。

作者貢獻聲明李丹丹：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章；王歡歡：實施研究，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導；姬響華：對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持；蔻香草：采集數據；羅冷：分析/解釋數據，統計分析；孫羽燕：分析/解釋數據，統計分析，指導