TEE引導(dǎo)下右腋下小切口室間隔缺損封堵術(shù)對(duì)膜周部室間隔缺損患兒的療效及安全性分析

董向陽 翟波 李文靜

1河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院心胸外科，鄭州 450000；2河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院病案室，鄭州 450000

室間隔缺損（VSD）約占先天性心臟病的20%，以膜周部室間隔缺損（PmVSD）最常見，約占70%［1］。研究指出，單純VSD的自然閉合率為6.7%［2］，隨著病情的進(jìn)展，疾病后期可繼發(fā)較多的并發(fā)癥，尤其在缺損較大時(shí)，可能出現(xiàn)不可逆的右向左分流，嚴(yán)重威脅著患兒的生命安全［3］。VSD的傳統(tǒng)治療為體外循環(huán)下開胸直視修補(bǔ)術(shù)［4］，該術(shù)式具有術(shù)野暴露好、手術(shù)適應(yīng)證廣的特點(diǎn)［5］，然而其需要胸骨正中切口，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、遺留疤痕明顯、胸骨愈合畸形等缺陷［6］。2002年，Hijazi等［7］首次使用Amplatzer pm VSD封堵器進(jìn)行經(jīng)皮介入VSD封堵治療，取得了較為理想的效果，但隨著實(shí)踐的深入，陸續(xù)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡小、體質(zhì)量低的小兒因外周血管纖細(xì)并不適合經(jīng)皮介入封堵［8］。綜合體外循環(huán)下開胸直視修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)皮介入VSD封堵術(shù)二者的優(yōu)勢(shì)與不足，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下右腋下小切口VSD封堵術(shù)隨之誕生。TEE引導(dǎo)下的外科微創(chuàng)封堵術(shù)具有無輻射、無需造影劑的優(yōu)點(diǎn)［9］。目前，臨床上TEE引導(dǎo)下封堵的手術(shù)路徑主要有經(jīng)股靜脈、經(jīng)頸靜脈以及右腋下小切口三種［10］。本研究特分析TEE引導(dǎo)下右腋下小切口VSD封堵術(shù)治療PmVSD的效果，并分析該術(shù)式的安全性，以期為臨床PmVSD患兒的術(shù)式選擇提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年5月至2021年5月在河南省兒童醫(yī)院行手術(shù)治療的PmVSD患兒98例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《常見先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)五、先天性心臟病復(fù)合畸形的介入治療》［11］中PmVSD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前經(jīng)超聲檢查確診；②年齡≥6個(gè)月；③單純性PmVSD；④缺損邊緣距上主動(dòng)脈瓣≥2 mm；⑤缺損直徑3～8 mm；⑥左向右分流。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；②PmVSD無癥狀，可自愈；③伴有其他先天性心臟病；④伴有血液系統(tǒng)疾患；⑤無法耐受麻醉或本研究涉及術(shù)式；⑥心腔內(nèi)存在血栓。依據(jù)患兒家屬對(duì)手術(shù)方式的選擇意愿將其分為封堵組（50例）和修補(bǔ)組（48例）。封堵組男28例，女22例，年齡0.5～10.0（3.25±0.40）歲，體質(zhì)量6～38（20.36±7.23）kg，缺損直徑3～8（5.23±1.00）mm；修補(bǔ)組男26例，女22例，年齡0.5～10.0（3.68±0.31）歲，體質(zhì)量6～38（25.55±7.10）kg，缺損直徑3～8（5.10±1.09）mm。兩組上述資料均衡可比（均P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則要求。

2.方法

2.1.封堵組 行TEE引導(dǎo)下右腋下小切口VSD封堵術(shù)。全麻后左側(cè)臥位，靜脈應(yīng)用肝素，右側(cè)腋下沿腋中線做2～3 cm小切口，第四肋進(jìn)胸，中央穿刺后將中空探條沿“右心房-三尖瓣-右心室-室間隔缺損-左心室”送達(dá)左心室，經(jīng)中空探條置入指引鋼絲，交換輸送鞘管，將連接有封堵器的推送桿沿輸送鞘管送至左心室，TEE監(jiān)測(cè)下釋放封堵器，觀察有無殘余分流，推送牽拉試驗(yàn)無誤后釋放封堵器，依據(jù)術(shù)中出血情況按需放置引流管，返回ICU。

2.2.修補(bǔ)組 行體外循環(huán)下經(jīng)右腋下直切口外科修補(bǔ)術(shù)。全麻后左側(cè)臥位，右側(cè)腋下做小直切口，主動(dòng)脈插管，建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注冷晶體停跳液。切口右房，經(jīng)房間隔切口置左心引流管。用5/0 prolene線雙頭針縫合修補(bǔ)VSD，用6/0 prolene線單針“8”字縫合房間隔缺口。經(jīng)左心引流管及主動(dòng)脈根部充分排氣，開放循環(huán)，自動(dòng)復(fù)跳，檢查有無殘余分流，縫合右房切口，逐步撤離體外循環(huán)機(jī)。常規(guī)留置右側(cè)胸腔引流管，止血關(guān)胸，返回ICU。

3.觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況，統(tǒng)計(jì)兩組患兒手術(shù)成功率（手術(shù)順利依照既定方式完成，無死亡，無明顯的瓣膜返流、高度房室傳導(dǎo)阻滯即為成功）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、ICU滯留時(shí)間。（2）心肌損傷。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集患兒空腹靜脈血5 ml，采用雙抗體機(jī)芯光化學(xué)反應(yīng)試劑盒檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，免疫抑制酶動(dòng)力學(xué)法檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）活性。（3）心功能。分別于術(shù)前、術(shù)后2年對(duì)患兒進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)心功能相關(guān)指標(biāo)。（4）隨訪情況。對(duì)兩組患兒開展為期2年的隨訪，收集患兒術(shù)后殘余分流、三尖瓣新發(fā)返流以及異常心電圖事件（包括完全性右束支阻滯、不完全性右束支阻滯、二及三度房室傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯）發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.手術(shù)情況（表1）

表1 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術(shù)情況對(duì)比

兩組的手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但封堵組手術(shù)時(shí)間、住ICU時(shí)間以及住院時(shí)間均短于修補(bǔ)組（均P＜0.05），且其術(shù)后24 h引流量少于修補(bǔ)組（P＜0.05）。

2.心肌損傷（表2）

表2 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術(shù)前后心肌損傷指標(biāo)水平對(duì)比（）

表2 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術(shù)前后心肌損傷指標(biāo)水平對(duì)比（）

注：封堵組行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下右腋下小切口室間隔缺損封堵術(shù)治療，修補(bǔ)組行體外循環(huán)下經(jīng)右腋下直切口外科修補(bǔ)術(shù)；cTnI為心肌肌鈣蛋白I，CK-MB為肌酸激酶同工酶；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后24 h 46.28±11.58a 54.96±13.25a 3.457＜0.001組別封堵組（50例）修補(bǔ)組（48例）t值P值cTnI（μg/L）術(shù)前0.14±0.04 0.13±0.05 1.095 0.276術(shù)后24 h 0.38±0.12a 0.46±0.14a 3.041 0.003 CK-MB（U/L）術(shù)前14.28±4.10 14.33±4.05 0.061 0.952

與術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后24 h的cTnI、CK-MB水平均升高（均P＜0.05），但封堵組患兒的cTnI、CK-MB水平均較修補(bǔ)組低（均P＜0.05）。

3.心功能（表3）

表3 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術(shù)前后心功能情況比較（）

表3 兩組膜周部室間隔缺損患兒手術(shù)前后心功能情況比較（）

注：封堵組行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下右腋下小切口室間隔缺損封堵術(shù)治療，修補(bǔ)組行體外循環(huán)下經(jīng)右腋下直切口外科修補(bǔ)術(shù)

術(shù)后2年25.76±2.17 25.82±2.10 0.139 0.890組別封堵組（50例）修補(bǔ)組（48例）t值P值心胸比術(shù)前0.58±0.07 0.59±0.08 0.659 0.511術(shù)后2年0.46±0.07 0.45±0.06 0.758 0.450左心室射血分?jǐn)?shù)（%）術(shù)前67.45±3.00 67.20±3.11 0.405 0.686術(shù)后2年64.78±3.85 64.00±3.99 0.985 0.327左心室收縮末期內(nèi)徑（mm）術(shù)前21.80±2.00 21.74±2.10 0.145 0.885

兩組患兒術(shù)前、術(shù)后2年的各心功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

4.隨訪情況（表4～6）

表4 兩組膜周部室間隔缺損患兒2年隨訪殘余分流分析[例（%）]

表5 兩組膜周部室間隔缺損患兒2年隨訪三尖瓣新發(fā)返流分析[例（%）]

表6 兩組膜周部室間隔缺損患兒2年隨訪新發(fā)異常心電圖結(jié)果[例（%）]

兩組術(shù)后2年殘余分流、三尖瓣新發(fā)返流發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但封堵組術(shù)后3、6、12、24個(gè)月的新發(fā)異常心電圖發(fā)生率均較修補(bǔ)組低（均P＜0.05）。

討論

VSD以病理結(jié)構(gòu)為依據(jù)，可分為PmVSD、肌部型VSD、干下型VSD，其中以PmVSD發(fā)生率較高［12］。PmVSD的缺損位置主要以三尖瓣和主動(dòng)脈瓣之間纖維延續(xù)地帶為主，在出生后1年內(nèi)，較小的PmVSD可自行愈合，較大的PmVSD可產(chǎn)生大量的左向右分流，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)肺動(dòng)脈壓超過體外循環(huán)壓力時(shí)，心室水平產(chǎn)生右向左分流，患兒會(huì)出現(xiàn)以青紫、發(fā)紺為主要表現(xiàn)的艾森門格綜合征，嚴(yán)重威脅其生命安全［13-14］。對(duì)于PmVSD患兒，臨床均主張?jiān)缙谥委煟⑶乙殉蔀橐环N普遍的認(rèn)識(shí)，建議學(xué)齡前完成該治療。

外科開胸手術(shù)以及內(nèi)科經(jīng)皮介入治療作為PmVSD疾病主要的治療方式［15］，且手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟，但前者無法避免體外循環(huán)帶來的并發(fā)癥，同時(shí)還存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、胸骨畸形率高以及切口不美觀的缺點(diǎn)［16］；后者術(shù)中手術(shù)路徑長(zhǎng)、容易損傷瓣膜裝置，術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大［17］。隨著心臟外科封堵技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，TEE引導(dǎo)下的微創(chuàng)封堵術(shù)在臨床PmVSD的治療中使用頻次逐漸增高［18］，該術(shù)式具有無輻射、無需造影劑的特性，一經(jīng)出現(xiàn)便得到了廣大醫(yī)患的推崇與青睞［19］。右腋下小切口路徑是TEE引導(dǎo)所有路徑中最直接且便捷的［20］，其無需經(jīng)血管建立輸送軌道，因此，不會(huì)過多限制患兒的年齡以及體質(zhì)量［21］；同時(shí)右腋下封堵路徑較短，封堵角度不受限，缺損較大或者是缺損邊緣條件較差的患兒亦可使用［22］。本研究中，封堵組與修補(bǔ)組的手術(shù)成功率分別為98.00%和100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步證實(shí)了TEE引導(dǎo)下右腋下小切口封堵PmVSD的有效性。另外，封堵組手術(shù)時(shí)間、住ICU時(shí)間以及住院時(shí)間均短于修補(bǔ)組，其術(shù)后24 h引流量少于修補(bǔ)組，術(shù)后24 h cTnI、CK-MB水平均較修補(bǔ)組低（均P＜0.05），表明TEE引導(dǎo)下右腋下小切口封堵術(shù)具有較大的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其無需建立體外循環(huán)，操作簡(jiǎn)單，基本無需輸血，封堵操作可避免心臟停搏打擊以及再灌注損傷，因此，患兒術(shù)中的損傷較小，術(shù)后恢復(fù)更快。PmVSD術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥是所有患兒及其家屬關(guān)注的焦點(diǎn)之一。本研究中，兩組術(shù)后2年殘余分流、三尖瓣新發(fā)返流發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但封堵組術(shù)后3、6、12、24個(gè)月的新發(fā)異常心電圖發(fā)生率均較修補(bǔ)組低（均P＜0.05），提示臨床需要在外科修補(bǔ)術(shù)后提防患兒心律失常的發(fā)生。分析原因，封堵術(shù)無需建立動(dòng)靜脈回路軌道，依據(jù)患兒缺損情況裁剪封堵器，有效避免了術(shù)中導(dǎo)絲以及輸送鞘對(duì)心肌的損傷、封堵器置入對(duì)缺損周邊組織的不利影響，使得手術(shù)對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷降至最小［23］。而外科修補(bǔ)術(shù)需在全麻、低溫以及體循環(huán)下進(jìn)行［24］，且受心臟停搏、體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間、心臟復(fù)跳以及術(shù)中失血量的影響，故而術(shù)后易出現(xiàn)心律失常［25-26］。

綜上所述，TEE引導(dǎo)下右腋下小切口VSD封堵術(shù)與外科修補(bǔ)手術(shù)治療PmVSD手術(shù)成功率無明顯的差異，但相較而言，TEE引導(dǎo)下右腋下小切口VSD封堵術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)更快、心肌損傷小以及術(shù)后心律失常發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，臨床可在綜合考慮PmVSD患兒機(jī)體狀況后為其擇取適宜的術(shù)式進(jìn)行治療。但本研究隨訪時(shí)間僅為2年，后續(xù)需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以明晰TEE引導(dǎo)下右腋下小切口封堵PmVSD的遠(yuǎn)期效果。

作者貢獻(xiàn)聲明董向陽：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；翟波：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；李文靜：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)