長期護理保險對居家社區護理需求的規范與引導:國際經驗及啟示

王馨慧 孫晨晗 劉 穩 胡 敏

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200030

2.浙江中醫藥大學人文與管理學院 浙江杭州 310053

2050年,世界范圍內60歲以上人口比例將從2015年的12%增至22%。[1]在全球老齡化背景下,各國相繼建立長期護理(以下簡稱“長護”)服務體系及配套保障制度。我國老齡化問題同樣嚴峻,截至2021年,我國60歲及以上人口達2.6億,占全國人口總量的18.70%[2],為應對老齡化程度的不斷加深,我國也逐步開展長護服務體系建設探索,并于2016年開展了長期護理保險(以下簡稱“長護險”)制度試點,之后進一步擴大了試點范圍,旨在構建適合我國國情的長護險制度政策框架,協同推進長護服務體系建設和發展。

根據不同的服務提供場所,長護服務可分為居家護理、社區護理及機構護理三類形式,居家護理和社區護理通常合稱為居家社區護理(home and community-based care)被同時提及。[3]WHO指出,居家社區護理應成為長護服務體系的中心和優先發展的部分。[4]自20世紀90年代起,迫于長護服務的財政壓力以及對失能群體居家社區護理偏好的考量,世界經濟合作與發展組織(OECD)國家的長護服務體系逐步從以機構為中心轉向以居家社區為中心[5-6],目前,OECD國家約70%的長護服務使用者主要接受居家社區護理[5],2009—2019年,北歐國家65歲及以上人口每千人口機構長期護理床位數減少了14張以上。[7]在此轉變過程中,各國的長期護理公共籌資(financing)與保障制度(即長護險制度)均發揮著重要的作用。

人力資源社會保障部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕8號)指出,要“利用保險機制調節護理需求和服務供給資源配置,引導保障對象優先利用居家和社區護理服務、鼓勵機構服務向社區和家庭延伸” 。[8]我國長護服務體系發展雖處于起步階段,但已明確了以居家社區護理為中心的導向,應進一步吸取長護體系已較為成熟的國家落實和強化這一導向的經驗教訓。因此,本文通過梳理國際上長護保障制度發展中的相關政策實踐,總結出典型國家通過長護險制度來規范和引導居家社區護理需求的主要模式及措施,從而為我國健全長期護理保險制度,完善從居家、社區到專業機構的長護服務體系提供參考借鑒。

1 “以居家社區為中心”理念的提出背景與實現路徑

1.1 提出背景

在長護體系發展早期,許多國家對居家護理、社區護理和機構護理這三種服務形式給予了相當的重視。然而,部分國家更傾向于發展機構護理,導致機構護理的發展超過了居家社區護理[5-6],久而久之,長護支出尤其是機構護理支出激增。研究顯示,2016—2070年歐洲各國長護總費用及公共支出(public spending)預計將增長70%[6],長護支出占GDP比重達到2%～3%,且長護支出大部分花費在機構護理上。[9]相較于機構護理,居家與社區護理價格更低、更具成本效益。[10]因此,為遏制長護支出的高速增長,確保長護體系的可持續發展,各國紛紛將長護服務發展重心轉向居家社區護理。

此外,研究也表明居家社區護理有助于提升被護理者的生命質量,在一定程度上可以作為機構護理的替代選擇,且相較于機構護理更符合老人的偏好及需求。[11]WHO提出,以病人為中心和反應性(responsiveness)是高質量長期護理的關鍵。因此,提倡“以居家社區為中心”也是貫徹落實“以人為中心”思想的重要舉措。

1.2 實現路徑

國際上通常通過購買機制對“以居家社區為中心”予以實現。購買(purchasing)是衛生籌資的核心子功能之一,在長護領域中體現為將籌集到的公共資金(funds)配置給長護服務提供方以獲得長護服務的過程[12],WHO將其定義為需方準入(為誰購買)、待遇界定(購買什么)、供方準入(向誰購買)、供方支付(如何購買)等職能,上述各方面的具體設計將對服務體系產生重要影響。理論上,通過積極的購買策略對上述各職能及其組合進行有針對性地調整,對供需雙方進行激勵與約束,可以有效促進居家社區護理發展,降低服務購買成本,提高資金使用效率。[12]

針對服務供給側,根據購買目標調整準入、支付等方面的購買決策可激勵約束供方行為。根據不同供方,居家社區護理可分為由專業機構及專業護理人員提供的正式護理,以及由親朋好友、鄰居或其他非專業護理人員提供的非正式護理。[3]針對正式護理供方,放寬準入限制、提高支付水平等措施可促進其服務供給,而對非正式護理人員提供經濟補貼可增加相應的服務供給。

針對服務需求側,待遇政策設計尤為重要,體現為服務購買方在既定預算內為需方購買的服務及其需要承擔的成本[12],購買方可通過調整待遇設計改變對需方的激勵約束。從更為宏觀的角度來看,待遇設計還可以反映國家層面的優先事項(priority),即國家通過分配有限的公共資源來支持、保障特定的長護服務,以體現社會需求和價值觀的取向。[13]此外,相較于醫療服務,需方在長護服務的選擇上有較強的自主權。因此,理論上,提高居家社區護理的待遇水平、豐富居家社區護理的給付形式等將有效引導需方優先利用此類服務。各國實踐也印證了這一觀點,發展居家社區護理的政策較多聚焦于需方待遇設計上[14],本文將著重梳理總結需方待遇政策。

2 規范引導居家社區護理需求的待遇模式

本研究基于國際上主流的長護保障模式[15],選擇了通過社會保險(德國、荷蘭、韓國、日本、以色列)或通過政府財政(英國、澳大利亞、美國)保障普通居民或弱勢人群獲得長護服務,且長護體系發展較為完善的八個典型國家進行分析,旨在總結歸納其激勵約束服務需方的待遇模式。

2.1 劃分依據

長護保障中的需方準入與醫療保障有一定不同。首先,保障對象必須經過失能評估,達到一定的失能程度才有資格獲得長護待遇。獲得待遇資格后,還需進一步根據失能嚴重程度確定實際可享受的待遇,即待遇享受通常與失能程度掛鉤。

長護待遇通常包括待遇范圍、分攤規則、給付形式及享受待遇需滿足的條件等[12],待遇范圍包括服務形式(如居家社區護理、機構護理)、服務內容(如基本生活護理、醫療護理等項目)、服務頻率等,分攤規則包括報銷限額、自付比例等,給付形式可分為現金給付、實物給付及混合給付。一般情況下,享受更多的服務項目、更高的服務頻率往往需達到更高的失能程度要求。然而,享受特定服務形式待遇的條件卻不總是完全與失能程度相關,尤其是享受機構護理待遇需滿足的失能程度條件,各國實踐并不一致。故本研究根據不同的機構護理待遇享受條件將典型國家的待遇設計劃分為兩種模式。

2.2 待遇模式

如圖1所示,根據不同的機構護理待遇享受條件,可將待遇模式劃分為兩類。一類為“機構待遇資格限定型”,除享受長護待遇的條件外,購買方又針對機構護理設置額外的待遇享受條件,即申請人需達到一定失能程度才可享受機構護理待遇;另一類則并不作上述限定,所有滿足待遇享受條件的保障對象,無論失能程度如何,皆可自行選擇護理形式,此類國家主要通過對居家社區護理設置更高待遇水平來引導保障對象利用此類服務,強調經濟補償對需方的激勵作用,可稱為“居家待遇水平傾斜型”,其具體措施為針對居家社區護理設置多樣化的給付形式、較低的自付水平及額外的支持計劃。

圖1 待遇模式劃分

目前,各國基本都根據失能評估結果量化了失能程度、劃分了失能等級,但在待遇設計上呈現出一定差異(表1)。

表1 各國待遇設計

2.2.1 機構待遇資格限定型

通常認為居家社區護理已經能滿足生活可以自理的輕度失能人群的護理需要,只有失能程度較重、生活無法自理的人群才需要長期居住在機構中接受護理服務。因此,澳大利亞、荷蘭、日本、韓國、以色列、英國限定了機構護理的待遇資格(表2)。這一做法使得輕度失能人群利用機構護理時無法得到報銷補償,自負費用較高,遏制了其對機構護理的選擇,可避免機構服務資源過多集中于低護理人群中。

表2 “機構待遇資格限定型”型國家失能等級劃分及機構護理待遇享受條件

荷蘭2015年開展了長護險改革,將長護服務發展重心由被過度利用的機構護理轉向居家護理[16],原長護險法案《特殊醫療費用支出法》(AWBZ)準入寬松、覆蓋廣泛[17],而針對機構護理重新頒布的長護險法案(WLZ)對機構護理待遇資格采取了嚴格的限制,提高了入住機構的失能程度要求,機構護理待遇僅限于需24小時監護的中重度失能人群[18]。改革實施后,有資格獲得機構護理待遇的老年人數量下降了45%[19],機構護理的利用人數大幅減少[16],且減少趨勢主要集中在低失能等級人群中[19],同時機構數量及機構床位數量也相應減少[16,20],長護支出占GDP比重及機構護理支出占長護總支出比重亦有所下降[21],嚴格限定機構護理待遇資格的做法在荷蘭取得了顯著的成效。

日本于2000年確立長護險制度,規定僅中重度失能人員(即達到“要護理”1～5級的人員)可獲得機構護理待遇[22],2005年開展初步改革,規定接受機構護理的失能老人需自行負擔食宿費用。此后,日本機構護理人數占長護服務總人數比重逐步下降至2019年的16.7%,機構床位同步減少,而居家護理人數增長了4倍;在支出方面,機構護理支出占比顯著下降,而居家護理支出占比從33.9%上升至50%,社區護理支出占比也高達17.1%[23],這顯示限定機構護理待遇資格策略在優化服務結構方面發揮了重要作用。

以色列則較為特殊,長護險待遇只覆蓋居家社區護理,機構護理保障僅作為社會福利向高需求且低收入的人群提供,某種程度上也可被視作十分嚴格的待遇資格限定。2014年以色列機構護理利用人數僅占65歲及以上人口的2%,在OECD國家中處于較低水平。[24]英國與以色列類似,免費的機構護理服務作為社會救助服務僅向低收入人群提供,嚴格的資格限制使得大多數失能人群主要依托居家社區護理。澳大利亞與韓國同樣限定了機構護理待遇的享有資格,機構護理利用比例相對較低。[9]

2.2.2 居家待遇水平傾斜型

德國、美國設置了差異化待遇水平并向居家社區護理傾斜,為居家社區護理提供更多經濟補償,激勵失能人群優先利用居家社區護理。值得注意的是,荷蘭和日本雖主要采取資格限定的做法約束輕度失能人群享受機構護理,但同時設置差異化待遇政策,以引導有資格享受機構護理待遇的中重度失能老人也主動選擇居家社區護理。這些國家在待遇水平設計上主要側重以下三個方面。

第一,對居家社區護理設置更多樣化的給付形式。通常,機構護理受益人只能接受實物給付;而居家社區護理受益人可自由選擇實物或現金給付。在德國及美國,現金給付可用于購買非正式護理服務[25];在荷蘭,居家社區護理受益人可通過現金補貼自行購買護理服務[26]。

第三,對居家社區護理提供額外的支持計劃。除了待遇政策中明確規定的自付水平,此類國家針對居家社區護理提供了多項支持計劃,僅限居家社區護理受益人申請;相較于機構護理,保障對象接受居家社區護理可獲得更多的經濟補貼,形成收入效應,進一步降低居家社區護理的自付費用。如德國對居家社區護理提供了多項額外福利計劃,居家護理受益人每月可享受125歐元的減壓金補貼、至多40歐元的護理設備援助以及每項4 000歐元的住宅改造措施補貼,皆由保險承擔。類似地,美國Medicaid屬于醫療救助,其保障的長護服務主要面向低收入的失能人群,Medicaid為保障對象提供現金補貼以供其自行購買服務。除此之外,還設置了若干補充保障計劃擴大居家社區護理資金投入,例如 “錢隨人走”計劃(Money Follow People)、社區首選計劃(Community First Choice)等,為居家社區護理保障對象提供額外的現金補貼,以此激勵更多人選擇居家社區護理,對申請人而言,選擇機構護理所得補貼金額顯著少于居家社區護理。[29]

在一系列待遇引導措施的激勵下,德國與美國的長護服務利用結構得到了一定優化。2011—2020年,德國居家護理人數與支出占比逐年增加,而機構護理人數與支出占比逐年減少,2020年居家護理支出占比高達63.6%,護理人數占比高達80.5%。[30]美國的Medicaid計劃作為長護支出的最大資金來源,在2020年將57%的長護資金投入居家社區護理中,而機構護理費用占比從82%下降到43%[31],同時每千人機構床位比2009年也下降了11.6張。[32]

總之,兩類模式各具特色。限定機構護理待遇資格的做法可操作性強、效率高,具有較強的約束力,可保證購買方對資源配置的有效控制,但在一定程度上限制了保障對象對于服務形式的自由選擇,更適用于機構護理資源有限或保障水平較高的情況。設置差異化待遇的做法充分考慮了保障對象的意愿,但對居家社區護理的質量、資源及支持體系有較高的要求。此外,該模式單純依靠經濟杠桿引導失能人群選擇居家社區護理而不施加“強制”的約束,可能導致公平性問題。具體而言,采取這一模式的國家通常機構護理價格高昂且公共資金對其保障程度不高,低收入失能人群可能無力承擔機構護理,而對價格相對不敏感的高收入群體則更可能利用機構護理、享受待遇,造成服務利用的不公平。[33-34]

各國的待遇設計很大程度上取決于其保障制度及國情現實。如英國、以色列近乎“免費”的保障體系,很難對不同服務形式采取差異化的待遇水平,因此主要在待遇資格方面嚴格限定;荷蘭的長護保障受其醫保體系影響,長期以來覆蓋全面、保障水平高,要擴大不同服務形式間的待遇差異相對不易;德國的保障水平適中,機構護理自付較高,無需設置額外的資格限定。但限定機構護理待遇資格與設置差異化待遇水平不完全互斥,若能在考慮體系基礎的情況下靈活結合兩種做法,可更好地平衡居家社區護理與機構護理,促進長護服務體系合理發展。

3 啟示

3.1 分階段采取多元待遇設計,鞏固強化居家社區重要功能

根據我國現實情況,循序漸進采取差異化待遇水平、額外支持、待遇資格限定等多元待遇設計以規范引導服務需求,鞏固居家社區護理的重要功能。我國可參考日本、荷蘭等保障體系類似的國家,結合待遇激勵與資格限定的做法,并根據發展階段逐步推行。目前我國保障制度處于起步階段,堅持“保障基本、低水平起步”的原則,機構護理的保障水平并不高,因此現階段差異化待遇政策已能發揮較好的引導作用,設計待遇政策時應確保居家社區護理的保障水平適度高于機構護理。應重點關注弱勢人群的服務利用,對其必要的機構護理利用給予補貼,避免經濟原因所導致的服務應利用而未利用。同時,考慮各方面承受能力,在保險范圍內輔以相應的支持措施,充分發揮待遇政策的激勵作用,如南通、上海兩地目前已有一定的鼓勵支持,包括額外的經濟補貼及服務時長。[35-36]在給付形式上,可對居家社區護理采用實物與現金相結合,但應注意現金給付的比例不可過高,避免引發道德風險。保障水平提高后,可適度加強對機構護理待遇資格的限定,限制輕度失能人群對機構護理資源的不合理利用,避免機構護理出現支出激增、效率低下等當前國際上普遍面臨的問題。

3.2 兼顧機構護理發展,統籌建設多層次長護服務體系

在考慮失能老人多層次需求的基礎上,按需分類提供多層次、多元化的長護服務。雖然國內外均強調“以居家社區為中心”,但并不代表不重視甚至抑制機構護理發展。荷蘭為控制機構護理支出,大量削減機構護理預算、嚴格限制失能人員入住機構,致使機構護理供給減少,且各地區的機構護理等待名單增加、等待時間延長,因服務對象的自主選擇權受到了一定限制,護理機構利潤受損、經濟激勵變弱,護理質量也有所下降。[25]因此,我國在建設長護服務體系時應引以為鑒,考慮失能人群的實際需要及居家社區護理與機構護理的良性平衡,以滿足不同失能程度、收入水平失能人群的多樣化需求。我國當前不同服務形式資源配置不均、發展不平衡,機構中養老床位供給過剩、護理質量參差不齊而居家社區護理供給不足[37],因此,現階段應以控制養老床位粗放擴張、增加護理床位供給為機構護理的發展重點,保險方與護理機構簽訂服務協議時應明確保險的支付范圍僅限于長護服務,并加強對護理機構的監管,保障護理質量;而居家社區護理則以擴大有效供給、滿足護理需求為主,應根據市場情況定期開展護理機構準入,盡可能多地納入有資質的上門護理機構。同時,相關部門還應加強專業護理人才培養與護理行業標準建設,確保各類型護理服務的高質量供給。

3.3 充分運用長護險購買機制,規范引導服務體系良性發展

長護險在購買護理服務時應更加積極、主動,運用保險機制調節服務供需,規范引導長護服務體系良性發展。盡管各國保障模式有所不同,但其在配置使用所籌集的長護資金時都通過待遇政策有側重地調節護理需求,支持居家社區護理發展。我國的長護險及服務體系雖處于起步階段,但長護險作為我國社保的“第六大支柱”,具有強大的購買優勢,應通過戰略購買機制調節護理需求及資源配置,兼顧供需、雙管齊下,推動形成合理的長護體系格局,避免出現機構護理規模過大、費用過高致使基金面臨超支風險的問題。長護險代表需方購買服務時,應確保購買決策充分反映公眾需要、偏好及國家層面的優先事項,在待遇政策中明確體現“居家社區護理優先”的原則與導向。同時,長護險還可以對供方進行激勵約束,針對我國長護服務的供給短板,利用一系列準入機制、支付方式和監管手段等作為杠桿,促進服務供給、提升護理服務提供的質量與效率,積極引導服務市場發展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。