基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵與路徑分析

劉蘭芳 姚 嵐

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

高質(zhì)量發(fā)展理念已貫穿經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療等全方位領(lǐng)域,并成為較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的行動(dòng)指南。[1]衛(wèi)生領(lǐng)域,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平、可及、高效作為人民對(duì)美好生活向往的重要組成部分,彰顯了人民群眾對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的期待。而基層衛(wèi)生作為整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵一環(huán),其高質(zhì)量發(fā)展將成為建成優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、廣大人民群眾就近享有系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)、滿足居民多層次與多元化健康需求、提高居民就診體驗(yàn)與感受度的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

目前,基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展在推動(dòng)醫(yī)改取得成功、健康中國(guó)戰(zhàn)略貫徹落實(shí)方面的關(guān)鍵作用已經(jīng)得到了來(lái)自實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的高度認(rèn)可。[2]但2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示,盡管我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的比例高達(dá)94.8%,其診療人次占總診療量的50.7%,基層衛(wèi)生人員數(shù)量?jī)H占衛(wèi)生人員總數(shù)的31.6%[3],可見(jiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)雖然不斷健全,但資源配置與利用不均衡的問(wèn)題仍舊存在,距離實(shí)現(xiàn)“小病在基層”的目標(biāo)仍舊存在一定差距。要真正實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”的目標(biāo),有必要清晰界定高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵,并分析其實(shí)現(xiàn)路徑,而目前圍繞基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的研究多見(jiàn)于報(bào)道以及地方經(jīng)驗(yàn)分享,主要內(nèi)容集中于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、縣域醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、績(jī)效管理路徑等方面[4-8],關(guān)于基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)涵闡述仍舊籠統(tǒng),綜合全面的實(shí)現(xiàn)路徑分析更為缺乏。因此,本研究從社會(huì)視角出發(fā),結(jié)合三維質(zhì)量理論框架分析基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵,進(jìn)一步明確發(fā)展路徑,助力保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)。

1 基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的邏輯背景

1.1 基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展是健康中國(guó)建設(shè)貫徹落實(shí)的“最后一公里”

健康中國(guó)2030戰(zhàn)略堅(jiān)持“以人民健康為中心、以基層為重點(diǎn)、以創(chuàng)新為動(dòng)力”的核心目標(biāo),黨的十九大報(bào)告中進(jìn)一步指出要為人民群眾提供公平、可及、系統(tǒng)連續(xù)的全方位、全周期的健康服務(wù),重點(diǎn)仍舊落在基層。分級(jí)診療的貫徹落實(shí)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展、健康鄉(xiāng)村建設(shè)、醫(yī)防融合服務(wù)的有序提供等衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)鍵政策的落地執(zhí)行均依賴基層衛(wèi)生健康事業(yè)的進(jìn)一步完善與發(fā)展。基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系既是保障群眾健康的首要防線,又是人民群眾感知優(yōu)質(zhì)高效衛(wèi)生健康服務(wù)的神經(jīng)末梢,實(shí)現(xiàn)其高質(zhì)量發(fā)展將成為提高基層首診率、引導(dǎo)居民自發(fā)利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源、助力各項(xiàng)健康政策得以貫徹落實(shí)的重要基礎(chǔ)支撐。

1.2 基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展是繪制全民健康藍(lán)圖的點(diǎn)睛之筆

縱觀我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展格局,全民健康與全面小康的短板仍在基層,尤其是鄉(xiāng)村地區(qū)。[4]基層作為為廣大居民提供綜合健康服務(wù)、維護(hù)居民健康的關(guān)鍵場(chǎng)所,其在整個(gè)衛(wèi)生健康服務(wù)體系的基礎(chǔ)性地位無(wú)可取代。[5]尤其在大衛(wèi)生與大健康觀念的指引下,價(jià)值醫(yī)療理念被突出強(qiáng)調(diào),基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系作為守護(hù)居民健康的第一道防線,其價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向聚焦于實(shí)現(xiàn)大健康服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變,提高個(gè)體健康維護(hù)參與度,使居民形成“每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人”的健康理念,形成促進(jìn)健康的良好行為生活方式,減少疾病發(fā)生,延緩疾病進(jìn)程,形成良好的健康促進(jìn)循環(huán),從供需雙方促進(jìn)居民健康管理效果最大化,貫徹落實(shí)“預(yù)防為主”的戰(zhàn)略目標(biāo),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全民健康的宏偉藍(lán)圖。

1.3 基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展是實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”目標(biāo)的題中之義

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力相比始終處于“弱勢(shì)”地位,真正實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”的目標(biāo)有賴于基層進(jìn)行內(nèi)涵式的服務(wù)模式創(chuàng)新,提供高質(zhì)量的健康服務(wù)。從供需雙方緊密的契約關(guān)系網(wǎng)構(gòu)建過(guò)程中持續(xù)發(fā)掘符合居民健康需求的基層衛(wèi)生健康服務(wù)核心功能,發(fā)揮基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系的屬地與關(guān)系優(yōu)勢(shì),突出和強(qiáng)化精細(xì)化健康管理功能,將全人群、全生命周期、全鏈條的健康管理真正貫徹落地。通過(guò)精細(xì)化的健康管理平衡患者對(duì)疾病、醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題,提高一般疾病的基層首診率,促進(jìn)基層衛(wèi)生資源的有效利用和優(yōu)化配置,促進(jìn)全體人民享有全方位、全流程的健康服務(wù),助力實(shí)現(xiàn)健康公平。

2 基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵分析

2.1 基于三維質(zhì)量框架的基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵概述

理論層面,Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”三維質(zhì)量框架被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的評(píng)價(jià)工作中。[9]基于此理論基礎(chǔ),本研究認(rèn)為高質(zhì)量發(fā)展即通過(guò)資源結(jié)構(gòu)、運(yùn)行過(guò)程的賦能,共同作用于結(jié)果維度,實(shí)現(xiàn)整體的協(xié)調(diào)與改進(jìn)。在基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求下,過(guò)程與結(jié)果維度均更加注重供需雙方的平衡與協(xié)調(diào),期待實(shí)現(xiàn)供方服務(wù)質(zhì)量、需方健康結(jié)果的同步改善。

實(shí)踐層面,多層次、全方位的健康需求導(dǎo)向下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要依賴提供高質(zhì)量的健康服務(wù)與居民之間建立紐帶聯(lián)結(jié),提升解決常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療能力和水平,承擔(dān)起全生命周期健康管理與維護(hù)的職責(zé)。因此,要實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生健康事業(yè)的高質(zhì)量,首先應(yīng)通過(guò)健康服務(wù)體系內(nèi)涵式的發(fā)展,全方位實(shí)現(xiàn)服務(wù)“質(zhì)”的提升,改善患者體驗(yàn),帶動(dòng)居民對(duì)基層衛(wèi)生資源的主動(dòng)利用,助推服務(wù)“量”的增長(zhǎng),再將數(shù)量上的優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為質(zhì)量上的優(yōu)勢(shì),最終實(shí)現(xiàn)“質(zhì)”“量”的共同提升。

總體來(lái)看,基層衛(wèi)生健康事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展更加強(qiáng)調(diào)供需雙方健康主體責(zé)任的發(fā)揮,良好的結(jié)構(gòu)是前提,合理的過(guò)程是保障,健康的結(jié)果是高質(zhì)量的最終體現(xiàn),即不同層級(jí)、部門(mén)之間以健康為導(dǎo)向,人、財(cái)、物保障充分,衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)縱向與橫向不同維度之間的高效協(xié)調(diào)與利用,運(yùn)行機(jī)制優(yōu)化,服務(wù)質(zhì)量提升,績(jī)效評(píng)價(jià)體系完善,助力健康服務(wù)效能提高。因此,研究基于供需雙方維度構(gòu)建三維質(zhì)量分析框架,對(duì)基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)路徑展開(kāi)論述,具體如圖1所示。

圖1 三維質(zhì)量理論分析框架圖

2.2 基于三維質(zhì)量框架的基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具體內(nèi)涵

2.2.1 良好的結(jié)構(gòu):整合協(xié)同式的衛(wèi)生資源配置

衛(wèi)生資源高質(zhì)量配置是提升醫(yī)療服務(wù)水平、加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力、完善衛(wèi)生健康服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵。[10]高質(zhì)量發(fā)展要求下,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被賦予了更加綜合、廣泛的功能。反觀基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀,區(qū)域間衛(wèi)生資源不均等仍是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的主要因素[11],資源冗余與匱乏現(xiàn)象并存影響了各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開(kāi)展[10]。整合協(xié)同式的衛(wèi)生資源配置將成為扭轉(zhuǎn)這一局面的關(guān)鍵頂層設(shè)計(jì)。整合協(xié)同的核心優(yōu)勢(shì)在于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源立體打通,多點(diǎn)互動(dòng),打破時(shí)間、空間“圍墻”,擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源覆蓋面,助力構(gòu)建基層衛(wèi)生健康服務(wù)保障機(jī)制。[12]具體來(lái)看,衛(wèi)生健康資源的合理分配與流轉(zhuǎn)是基礎(chǔ),人力資源的充足供應(yīng)是保障,智慧技術(shù)的有效使用是強(qiáng)大賦能,合力助推優(yōu)質(zhì)高效的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制與模式的形成。整合協(xié)同式的衛(wèi)生資源配置還強(qiáng)調(diào)社會(huì)資本對(duì)基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展的補(bǔ)充作用[5],拓展多層次、多樣化、供需匹配的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù),形成衛(wèi)生資源配置效率提升、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高的多贏局面。

2.2.2 優(yōu)質(zhì)的過(guò)程:強(qiáng)調(diào)供需雙方健康責(zé)任的服務(wù)提供

我國(guó)致力于實(shí)現(xiàn)每個(gè)人享有公平、可及、高效的衛(wèi)生健康服務(wù)目標(biāo),2023年5月,國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動(dòng)的通知》,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系在服務(wù)連續(xù)、醫(yī)防協(xié)同、提升患者診后體驗(yàn)這一重點(diǎn)任務(wù)上的基礎(chǔ)支撐作用。當(dāng)前的政策導(dǎo)向與實(shí)踐研究均更加注重供需之間的平衡與匹配[13],因此,實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系“留住小病”“使居民少看病”的決勝環(huán)節(jié)在于服務(wù)理念轉(zhuǎn)變與健康服務(wù)提供,推動(dòng)健康服務(wù)向效益提升型轉(zhuǎn)變。具體來(lái)看,基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系應(yīng)以培育健康人群為目標(biāo),通過(guò)供給側(cè)的人文理念創(chuàng)新、內(nèi)涵式的服務(wù)提供、整合式的服務(wù)流程與服務(wù)模式,促進(jìn)居民轉(zhuǎn)變健康理念,提高健康維護(hù)意識(shí),習(xí)得健康行為方式,使供需雙方共擔(dān)健康主體責(zé)任,促使不同年齡、不同疾病發(fā)展階段的居民均能從基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展中獲益。通過(guò)供需之間不斷協(xié)調(diào)與平衡,促使服務(wù)的“質(zhì)”與“量”同步提升,形成健康服務(wù)效能與健康結(jié)果改善的良性循環(huán),助力實(shí)現(xiàn)主動(dòng)健康。

2.2.3 有效的結(jié)果:資源利用與健康產(chǎn)出最大化

國(guó)家衛(wèi)生與健康發(fā)展戰(zhàn)略重心緊緊圍繞人民健康新需要、新追求,以實(shí)現(xiàn)更公平更充分的健康發(fā)展,其中改善人民健康水平、創(chuàng)造健康財(cái)富的能力是衡量健康事業(yè)發(fā)展的核心標(biāo)準(zhǔn)。[14]可見(jiàn)基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展最核心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將轉(zhuǎn)向關(guān)注居民的健康素養(yǎng)是否提高,健康結(jié)果是否改善,進(jìn)而在社會(huì)效益層面實(shí)現(xiàn)健康水平和健康公平的提高。而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵在于健康服務(wù)供給與需求雙方高度適配,又由于居民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)高效的需求貫穿于全流程服務(wù)提供過(guò)程,即服務(wù)過(guò)程中個(gè)體訴求被尊重,個(gè)性化心理、醫(yī)療、健康管理、康復(fù)護(hù)理等多元健康需求被滿足,健康問(wèn)題得到有效解決,健康促進(jìn)效果顯著。因此,在基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向下,以往單方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)方主導(dǎo)地位的陳舊觀念向注重供需雙方的協(xié)同緊密配合方向轉(zhuǎn)變,注重居民主動(dòng)健康觀念的培養(yǎng)與健康促進(jìn)依從性的提高,賦能個(gè)人,充分發(fā)揮個(gè)人健康維護(hù)主體責(zé)任,實(shí)現(xiàn)健康人人參與。[15]通過(guò)供方高質(zhì)量、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整合型健康服務(wù)的提供,廣大的受眾群體積極配合,共同作用于結(jié)果維度,促使以最少的資源投入獲得最大的健康產(chǎn)出,實(shí)現(xiàn)整體服務(wù)效能質(zhì)的飛躍。

3 基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)現(xiàn)路徑

3.1 結(jié)構(gòu):實(shí)現(xiàn)體系整合優(yōu)化與創(chuàng)新

3.1.1 基層衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)均衡布局與提質(zhì)擴(kuò)容

按照“強(qiáng)基層”的戰(zhàn)略布局,加大區(qū)域內(nèi)基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源均衡布局力度,構(gòu)建優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源上下貫通、共享的基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新體系,實(shí)現(xiàn)健康最大化的目標(biāo)。

一是強(qiáng)化政策投入支撐。繼續(xù)支持基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系有關(guān)政策、項(xiàng)目、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)完善,鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)高水平醫(yī)院合理規(guī)劃建設(shè)多院區(qū)、多中心,以集團(tuán)式發(fā)展模式向醫(yī)療服務(wù)能力薄弱地區(qū)延伸,實(shí)施高水平醫(yī)院跨區(qū)域聯(lián)動(dòng),擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源輻射效應(yīng)。

二是加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才流向引導(dǎo)。人才隊(duì)伍建設(shè)方面,多渠道推進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng),健全育人、引人、用人、留人的系列配套措施,創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才使用機(jī)制。人才激勵(lì)方面,推進(jìn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人才一體化配備管理,創(chuàng)新編制管理方式方法,鼓勵(lì)縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生工作人員輪崗制度。通過(guò)政策引導(dǎo)、完善待遇保障等方式促進(jìn)基層衛(wèi)生人才向服務(wù)能力薄弱的地區(qū)傾斜。

三是實(shí)現(xiàn)以健康為中心的服務(wù)結(jié)構(gòu)重塑。如完善專(zhuān)家定期回基層坐診機(jī)制;術(shù)后適宜回基層恢復(fù)的患者由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定向收治;依據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)共體就診與轉(zhuǎn)診情況,將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能看得好、看得了的病種下沉;利用遠(yuǎn)程會(huì)診、診斷、質(zhì)控等系統(tǒng),提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系反應(yīng)性,重構(gòu)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源上下流轉(zhuǎn)的基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系,打通群眾便捷就醫(yī)最后一公里。

四是發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)資源布局與利用的激勵(lì)作用。進(jìn)一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法,完善基層門(mén)診慢特病管理流程,增加預(yù)留結(jié)算資金對(duì)慢性病門(mén)診的支持,在規(guī)范就診的情況下合理拉開(kāi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷(xiāo)比例,從而加強(qiáng)醫(yī)保支付方式對(duì)非轉(zhuǎn)診患者的約束,激發(fā)基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。

3.1.2 基層衛(wèi)生健康服務(wù)結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)多元化發(fā)展

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是開(kāi)展疾病預(yù)防與健康管理的主陣地,涉及從保健、預(yù)防、健康管理到養(yǎng)老服務(wù)、康復(fù)護(hù)理的全生命周期。但目前衛(wèi)生服務(wù)提供與居民的需求層次尚不能完全匹配,尤其是面向慢病人群的康復(fù)、護(hù)理等延續(xù)性服務(wù),面向亞健康人群的健康知識(shí)、素養(yǎng)教育、差異化的健康體檢等健康管理服務(wù)均存在欠缺。[16]

一是在保基本的基礎(chǔ)上開(kāi)展特色健康服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等方面要發(fā)揮更大作用,以滿足居民的剛性需求,結(jié)合區(qū)域內(nèi)人群健康特征,有規(guī)劃地將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為以健康維護(hù)為主的特色性健康服務(wù)提供機(jī)構(gòu),優(yōu)先滿足剛性健康服務(wù)需求。

二是完善連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。面對(duì)基層承接連續(xù)性服務(wù)能力不足的現(xiàn)狀,政策應(yīng)鼓勵(lì)、引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會(huì)資本建立有序的合作模式,在遵循客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律基礎(chǔ)上滿足不同層次、不同對(duì)象的接續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)需求,通過(guò)針對(duì)性、差異化服務(wù)提供,推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提檔升級(jí),健全基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

三是在公益性導(dǎo)向下發(fā)揮社會(huì)資本的補(bǔ)充性作用。通過(guò)有效發(fā)揮政府和市場(chǎng)的作用,率先為我國(guó)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。[17]結(jié)合區(qū)域內(nèi)優(yōu)先服務(wù)的重點(diǎn)人群分布,精準(zhǔn)定位人群不同層次健康需求,鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老等服務(wù)領(lǐng)域,與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成合作模式,通過(guò)協(xié)同配合解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源不足、服務(wù)受限的問(wèn)題。

3.1.3 數(shù)字化健康服務(wù)體系構(gòu)建助力實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)賦能

數(shù)字醫(yī)療的核心是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)化就診流程、提高就診質(zhì)量與效率,滿足患者多元化需求,控制醫(yī)療成本,保障人群健康。[5]尤其是在信息技術(shù)不斷發(fā)展,服務(wù)供給模式更加多樣的背景下[18],數(shù)字化將從信息、成本、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化方面影響服務(wù)質(zhì)量和效率[19],為基層衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展提質(zhì)增效提供強(qiáng)大動(dòng)力與支撐。

一是發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺(tái)的信息集成作用。健康數(shù)據(jù)的共建共享是提高服務(wù)效能的前提,應(yīng)積極打造區(qū)域內(nèi)全民健康信息化系統(tǒng),打破不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)壁壘,利用健康數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通,授權(quán)共享,為醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、健康管理、組織保障、行政監(jiān)管提供全方位信息支撐。

二是開(kāi)展數(shù)字化健康服務(wù)以提高服務(wù)效能。利用智慧社區(qū)診斷開(kāi)展數(shù)字場(chǎng)景應(yīng)用分析,利用大數(shù)據(jù)輔助疾病監(jiān)測(cè)與篩查,在線掌握轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)居民健康異動(dòng),針對(duì)性提出健康建議與改善策略,使數(shù)字化手段成為居民健康保障的關(guān)鍵防線。同時(shí),積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”“互聯(lián)網(wǎng)+家庭護(hù)理服務(wù)”“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”,互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、線上預(yù)約檢查、線上藥品預(yù)約配選等智能化健康服務(wù)的集成應(yīng)用平臺(tái),進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉,提高整體服務(wù)效能。

三是強(qiáng)化健康信息安全和數(shù)字化服務(wù)監(jiān)管。營(yíng)造安全、穩(wěn)定的基層衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)環(huán)境,確保互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)用中可持續(xù),保障智慧化疾病篩查、評(píng)估、隨訪、檢測(cè)、治療、管理服務(wù)全流程協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的順暢運(yùn)行。

3.2 過(guò)程:實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新性的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

3.2.1 創(chuàng)新服務(wù)理念與服務(wù)模式,促進(jìn)供需匹配

提高服務(wù)供給體系質(zhì)量和效率,增強(qiáng)供給側(cè)對(duì)需求變化的適應(yīng)性與匹配度是提高基層衛(wèi)生健康服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

一是服務(wù)理念由被動(dòng)健康轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)健康。首先基層管理人員與醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變大健康理念,調(diào)整服務(wù)方向,在診療以及健康管理過(guò)程中注重新技術(shù)、新理念的應(yīng)用,以需求為導(dǎo)向,關(guān)注居民訴求,改善患者體驗(yàn)。通過(guò)多種形式的宣傳,如家庭醫(yī)生的線上主動(dòng)宣教、診療過(guò)程中的健康理念與健康行為方式的輸出,使居民既要具備每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人的理念,還要知曉成為健康第一責(zé)任人的具體做法,從居民角度提高依從性與配合度,促進(jìn)供需雙方協(xié)同配合。

二是服務(wù)模式由以醫(yī)療、診治為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿探】稻S護(hù)。目前,以醫(yī)療、診治為主的基層衛(wèi)生供給模式正向疾病預(yù)防、慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等新的服務(wù)方向拓展。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家政策,結(jié)合區(qū)域人群典型健康需求與功能定位拓展服務(wù)外延,如將缺乏競(jìng)爭(zhēng)力的二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)醫(yī)院承接康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理等剛性需求。同時(shí),創(chuàng)新衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)流程和工作機(jī)制,如將建檔、體檢、 隨訪、康復(fù)等群體公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)向慢性病初篩、傳染病防治、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急等個(gè)體化、整合性的衛(wèi)生服務(wù)。

3.2.2 整合服務(wù)流程,實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)的有序延伸

健康需求的變化使基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系呈現(xiàn)新的發(fā)展業(yè)態(tài),這要求以服務(wù)優(yōu)化與拓展為切入點(diǎn),對(duì)服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)流程進(jìn)行整合,助力實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生健康服務(wù)鏈的延伸。

一是服務(wù)提供由機(jī)構(gòu)內(nèi)向機(jī)構(gòu)內(nèi)外全程式融合。利用患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的歸屬感優(yōu)勢(shì),掌握轄區(qū)內(nèi)疾病分布流行情況,了解社區(qū)疾病類(lèi)型、轉(zhuǎn)診情況、康復(fù)護(hù)理等情況。在此基礎(chǔ)上,以農(nóng)村或社區(qū)為單位,形成患者小組管理網(wǎng)格,在患者小組中推選網(wǎng)格管理員,實(shí)行“病種伙伴式互助服務(wù)”,發(fā)揮網(wǎng)格管理員的引導(dǎo)帶動(dòng)作用,構(gòu)建“基層全科醫(yī)生管網(wǎng)格,網(wǎng)格管理協(xié)管患者”的高效管理格局,增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與居民之間的心理歸屬聯(lián)結(jié),形成自主的供需契約關(guān)系網(wǎng)。

二是優(yōu)化全生命周期健康管理流程。通過(guò)設(shè)立高血壓、高血糖、康復(fù)護(hù)理等健康管理中心,對(duì)慢性病共病人群進(jìn)行健康全過(guò)程監(jiān)測(cè)、分層分級(jí)明確優(yōu)先管理人群,積極干預(yù);對(duì)失能失智老年人、殘疾人、母嬰人群,提供上門(mén)診療、隨訪管理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)、心理咨詢等服務(wù);針對(duì)青少年、職業(yè)病高發(fā)人群,主動(dòng)與學(xué)校、單位建立緊密聯(lián)系,利用線上等信息手段動(dòng)態(tài)掌握健康情況,促進(jìn)信息技術(shù)與基層衛(wèi)生健康服務(wù)深度融合,將全生命周期人群管理到位。

三是整合全流程健康服務(wù)場(chǎng)所。嘗試將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療、慢性病專(zhuān)病門(mén)診等醫(yī)療業(yè)務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)場(chǎng)所進(jìn)行整合,建立標(biāo)準(zhǔn)的全科診療服務(wù)工作站,形成新型診療服務(wù)流程,即看病先全科、先健康管理后診療、診療全專(zhuān)聯(lián)動(dòng)、診后主動(dòng)隨訪的全科診療服務(wù)流程,助力實(shí)現(xiàn)供方由被動(dòng)服務(wù)到主動(dòng)服務(wù)、由院內(nèi)服務(wù)到院內(nèi)+社區(qū)+家庭服務(wù)的轉(zhuǎn)變。

3.3 結(jié)果:形成以健康結(jié)果考核為激勵(lì)導(dǎo)向的評(píng)價(jià)機(jī)制

3.3.1 開(kāi)展結(jié)果導(dǎo)向的基層衛(wèi)生健康服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)

目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)方案以反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)效率,并突出機(jī)構(gòu)功能定位為主,進(jìn)一步發(fā)揮評(píng)價(jià)機(jī)制的激勵(lì)作用將成為基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要手段,助力實(shí)現(xiàn)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效能的目標(biāo)。

一是強(qiáng)調(diào)績(jī)效評(píng)價(jià)體系與宏觀政策的協(xié)同聯(lián)動(dòng)。高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向下,績(jī)效考核指標(biāo)體系的制定應(yīng)與其他宏觀意義上的體制機(jī)制改革相互配合,保障其實(shí)踐應(yīng)用與有效實(shí)施。如可持續(xù)發(fā)展方面關(guān)注衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng),評(píng)價(jià)以衛(wèi)生需求為導(dǎo)向的基層醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型進(jìn)展情況;服務(wù)提供方面強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融合貫通的定量指標(biāo);綜合管理方面更加強(qiáng)調(diào)基于基層“守門(mén)”定位的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體運(yùn)行管理情況和以健康結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付激勵(lì)機(jī)制。

二是科學(xué)設(shè)計(jì)微觀層面的考核指標(biāo)體系以提升服務(wù)能力。注重對(duì)服務(wù)質(zhì)量反應(yīng)性指標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)[20],尤其在強(qiáng)調(diào)患者就診體驗(yàn)的政策導(dǎo)向下,關(guān)注具體情境下供需雙方感知的滿意度評(píng)價(jià),從居民群眾的客觀獲得和主觀感受兩個(gè)角度來(lái)衡量基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量,從醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作環(huán)境、工作負(fù)荷、薪酬待遇等的滿意度評(píng)價(jià)來(lái)反映基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系是否呈現(xiàn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

三是實(shí)現(xiàn)“過(guò)程+結(jié)果”的考核轉(zhuǎn)變。首先關(guān)注對(duì)首診及連續(xù)性相關(guān)特征的考核,如患者病情了解情況、健康檔案更新情況、家庭訪視情況等服務(wù)過(guò)程指標(biāo);其次注重以患者體驗(yàn)情況、隱私保護(hù)意識(shí)、解釋與交流情況、醫(yī)患共同決策等情況反映人文服務(wù)理念維度;最后綜合考慮健康維護(hù)與健康結(jié)果相關(guān)指標(biāo),如將高血壓和糖尿病患者(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩病”患者)健康知識(shí)掌握情況、“兩病”篩查率與控制率、“兩病”患者心肌梗死、腦卒中發(fā)病率、“兩病”患者再次住院率、慢性病平均死亡年齡等可客觀量化的指標(biāo)納入綜合考核范圍,實(shí)現(xiàn)“過(guò)程”考核向“過(guò)程+結(jié)果”考核的轉(zhuǎn)變,客觀評(píng)價(jià)居民的健康改善情況。

3.3.2 強(qiáng)化健康導(dǎo)向的考核結(jié)果運(yùn)用

建立績(jī)效考核結(jié)果反饋與改進(jìn)制度,強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用,體現(xiàn)激勵(lì)獎(jiǎng)懲,激發(fā)基層活力,充分發(fā)揮績(jī)效考核的“指揮棒”作用是實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。

一是在體系層面,應(yīng)基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及效率、可持續(xù)發(fā)展、資源配置等績(jī)效考核相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)一步開(kāi)展綜合分析,明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)力、短板、進(jìn)步空間,指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我提升,促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展。

二是在機(jī)構(gòu)層面,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)探索以服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度等內(nèi)容的考核情況為依據(jù)的考核激勵(lì)機(jī)制,將居民健康結(jié)果指標(biāo)與績(jī)效考核相關(guān)聯(lián),使基層醫(yī)務(wù)人員薪酬逐漸從注重醫(yī)療業(yè)務(wù)量過(guò)渡到與服務(wù)人群的健康管理過(guò)程與結(jié)果掛鉤,激勵(lì)形成主動(dòng)維護(hù)人群“大健康”的良好局面。

三是在機(jī)構(gòu)內(nèi)部,可依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作當(dāng)量法建立內(nèi)部績(jī)效分配機(jī)制,將績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用于財(cái)政補(bǔ)助資金、績(jī)效考核獎(jiǎng)項(xiàng)、人事任免、評(píng)先評(píng)優(yōu)等工作中,充分調(diào)動(dòng)內(nèi)部人員工作積極性,以系統(tǒng)全面的績(jī)效考核方式助推基層衛(wèi)生健康事業(yè)精細(xì)化管理。

4 小結(jié)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中極其重要卻相對(duì)薄弱的一環(huán),其服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)不僅要依靠外部體制機(jī)制完善、人財(cái)物整合優(yōu)化來(lái)提供充足保障,還需要?jiǎng)?chuàng)新服務(wù)理念、內(nèi)涵式的服務(wù)提供對(duì)管理與制度進(jìn)行賦能。實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)質(zhì)內(nèi)核在于合理拓展服務(wù)外延,做實(shí)健康管理,提供供需適配的健康服務(wù),通過(guò)內(nèi)外部、供需方協(xié)同聯(lián)動(dòng),共同助力構(gòu)建體系完整、布局合理、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效、智慧賦能、富有韌性的基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系,形成健康促進(jìn)、預(yù)防、診斷、疾病控制、治療、康復(fù)、護(hù)理各項(xiàng)功能相互融通的高效基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展模式。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。