DRG下的單病種醫療質量綜合評價

文｜王飛 張春燕 孫靜茹 許展 陳玲

醫院結合各病種短板，采取針對性管理措施，強化優勢，補足短板，帶動整體醫療服務能力提升。

單病種管理是新時代醫療質量管理的重要手段和切入點，是指導臨床持續改進診療質量的重要工具。隨著醫保支付制度改革的不斷推進，醫院經濟運行壓力持續增加，無形中可能激勵醫療機構更多地關注成本管控而忽視醫療質量安全，而單病種作為保證醫療質量、控制醫療成本的有效管理工具，正好能彌補這一不足。

單病種質量管理與控制是以病種為管理單元，通過構建基于病種診療全過程的質量控制指標和評價體系進行醫療質量管理，以規范臨床診療行為，持續改進醫療質量和醫療安全的管理方法。醫院進行單病種質量管理，不僅可以提高醫療質量精細化、科學化管理水平，促進臨床診療行為規范化、同質化，還能相對準確地進行基于病種質量的綜合評價，便于更大范圍地開展醫院及地區之間的橫縱向對比，推動醫院分級管理。

以往醫院對單病種管理效果的評價僅是單獨對某個疾病單獨進行比較分析，而忽略了不同病種間的關聯，也無法從全院的角度出發綜合評價單病種，而完善的病種質量綜合評價體系是評價和指導醫療機構規范診療、提升質量的重要手段。

本研究嘗試利用疾病診斷相關分組（DRG）相關評價指標對某三級甲等醫院單病種進行初步探討，分析各個病種的醫療技術能力、服務效率和質量安全情況，更加系統、綜合地對醫院單病種精細化管理提供參考依據。

篩選目標單病種

收集上述某三級甲等醫院2022年度住院患者的病案首頁信息，按照三級醫院評審標準山東省實施細則指標手冊（第一版）第二部分第四章要求的診斷ICD-10編碼和手術ICD-9-CM-3編碼，結合病種納入條件進行篩選，剔除住院天數大于60天、費用小于100元、出院人數小于30例的病種，共篩選出該院2022年收治例數較多的前6個專業的32個單病種數據作為研究對象。

研究依托某DRG數據分析平臺，對2022年度住院患者病案首頁信息進行DRG分析，基于此分析不同病種的相對權重、時間效率指數、費用效率指數及不同風險等級死亡率等指標。技術能力維度指標從某單病種的病例組合指數（CMI）指標分析；服務效率維度指標從時間效率指數、費用效率指數兩個方面分析；質量安全維度從低風險死亡率、中低風險死亡率兩個指標進行分析。其中，某單病種的時間效率指數為醫院某個DRG組的平均住院日與山東省所有三級醫院某個DRG組平均住院日的比值，某病種的費用效率指數為醫院某個DRG的平均住院費用與山東省所有三級醫院某個DRG組的平均費用的比值。

運用波士頓矩陣分析圖探索不同病種指標之間的關聯性分析，運用秩和比、直線回歸方法對不同病種的醫療服務質量進行綜合排序。

三維度指標情況

2022年，單病種出院病例最多的前6個專業分別為心血管系統疾病/手術、神經系統疾病/手術、呼吸系統疾病/手術、運動系統疾病/手術、生殖系統疾病/手術及腫瘤，涵蓋病種34個。不過，由于呼吸系統疾病/專業的哮喘（兒童，住院）、運動系統疾病/手術的發育性髖關節發育不良（手術治療）2個病種收治例數小于30例，因此不納入本次研究范圍。本次共研究涉及的32個病種，共出院病例35602例，占本該年度收治單病種總例數的70.91%。

在醫療服務能力維度方面，2022年，單病種住院患者例數較多的前6個專業分別為神經系統疾病/手術、呼吸系統疾病/手術、生殖系統疾病/手術、腫瘤、心血管系統疾病/手術、運動系統疾病/手術，6個專業收治疾病平均權重值均大于1.1，其中最高的是運動系統疾病/手術1.93，最低的是生殖系統疾病/手術1.17。6個專業32個病種中病例組合指數大于2的病種有14個，以心血管系統疾病/手術、神經系統疾病/手術、腫瘤3個專業為主，其中最高的3個病種為冠狀動脈旁路移植術6.83、腦膜瘤（初發，手術治療）4.30、膠質瘤（初發，手術治療）4.18，相對權重小于1的病種有5個，包括神經系統疾病/手術中的驚厥性癲癇持續狀態0.83、短暫性腦缺血發作0.78、帕金森病0.54，呼吸系統疾病/手術中的社區獲得性肺炎（兒童，首次住院）0.92，生殖系統疾病/手術的異位妊娠（手術治療）0.93，權重相對較低。

在醫療服務效率維度方面，時間效率指數、費用效率指數若小于1代表治療同等難度病人所需的住院時間越短、住院費用越低，服務效能越高，反之服務效率越低。

時間效率指數情況，研究32個病種中23個病種的時間效率指數大于1，收治同類病種住院時間高于地區平均水平，其中最高的5個病種是主動脈瓣置換術、腦出血、驚厥性癲癇持續狀態、剖宮產、結腸癌（手術治療）。

費用效率指數情況，有21個病種的費用效率指數大于1，說明醫院收治該病種的平均費用高于地區平均水平，其中最高的5個病種是驚厥性癲癇持續狀態、主動脈瓣置換術、社區獲得性肺炎（成人，首次住院）、帕金森病、腦出血。

圖1 32 個單病種時間效率指數和費用效率指數關聯性分析

以各病種時間效率指數（Ed）為橫坐標，以費用效率指數（Ec）為縱坐標，建立波士頓矩陣分析圖，以Ed=1、Ec=1作為橫縱分割線，構建重要象限分析模型圖，如下圖1。通過繪制象限分析圖，32個病種中，落在第一象限的（19個），住院時間、住院費用均高于全省同級醫院平均水平，需重點管控，兼顧縮短住院時間和控制住院費用；落在第二象限的病種（2個），應重點控制醫療費用，加強病種內各DRG組費用結構分析；落在第三象限的病種（7個），其住院時間及住院費用低于全省平均水平，繼續保持；落在第四象限的病種（4個），應重點縮短住院時間，減少無效住院時間。

在醫療安全與質量維度方面，大數據分析為低風險死亡，提示該疾病本身不至于導致患者死亡，此類患者死亡與臨床醫療管理過程的失誤密切相關。32個病種的低風險死亡率均為0，說明醫院單病種總體醫療質量和安全水平較高。進一步放大風險范圍，分析中低風險死亡的病種，其中存在中低風險死亡的病種有4個，包括心血管系統疾病/手術的急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）及主動脈瓣置換術、神經系統疾病/手術的垂體腺瘤（初發，手術治療）以及腫瘤專業的胃癌（手術治療），臨床也應給予重點關注。

通過對低風險、中低風險死亡病種深入分析，查找短板與不足，指導臨床提高診療計劃嚴謹性、加強手術適應證、術前術后評估準確性，進而優化醫療服務整體流程，同時做好病歷內涵質量、病案首頁填寫質量的管控，確保正確病案正確入組。

多種方法綜合評價

采用秩和比（RSR）、直線回歸方法，從醫療服務能力、服務效率和質量安全3個維度對單病種醫療質量進行綜合評價。

病例組合指數（CMI）是高優指標，其最小值是1，最大值是32。時間效率指數、費用效率指數、中低風險死亡率、低風險死亡率為低優指標，最小值為n，最大值為1。根據計算公式RSRi=ΣRI/n*k(R為秩次，n為樣本含量，k為指標個數)，本研究n為病種數32，k為指標數5，計算各病種RSR值。

根據RSR（w=0.946，P＞0.05）確定其為正態分布。具體計算方法為：編制RSR頻率分布表，列出各組頻數f，累計頻數Σf；然后確定各組RSR的秩次以及平均秩次，計算向下累計頻率P=RSR平均秩次/n；最后根據累計頻率查“百分數與概率單位對照表”，求其所對應的概率單位Y值。

擬合線性回歸方程，根據RSR值和Y值分布，擬合線性回歸方程為：

RSR=-0.121+0.158Y（P＜0.05，n=32）,調整后的R2為0.946，說明方程模擬度較高。

利用計算出的回歸方程以及概率單位，結合分檔數表，將32個單病種醫療服務效率分為4個質量等級。Y值大于6的病種質量等級為Ⅰ級，Y值在5～6的病種質量等級為Ⅱ級，Y值在4～5的病種質量等級為Ⅲ級，Y值小于4的病種質量等級為Ⅳ級。相對而言，Ⅰ級等級綜合質量相對水平較高，Ⅱ級、Ⅲ級等級綜合質量相對水平次之，Ⅳ級等級相對水平最低。本研究5個病種質量等級為Ⅰ級，10個病種為Ⅱ級，8個病種為Ⅲ級，4個病種為Ⅳ級，詳見表1。

表1 各病種醫療質量分檔

采用方差齊性檢驗，得到P＞0.05；在方差齊性的前提下進行方差分析，F=82.175,P＜0.001，說明各分檔之間差異有統計學意義，同時經LSD檢驗，各分檔兩兩之間差異亦有統計學意義（P＜0.01）。

補足短板，強化優勢

經秩和比分析發現，質量分檔Ⅰ的5個病種綜合考慮的病種病例組合指數、時間效率、費用效率指數，低風險死亡率、中低風險死亡率，均優于其他病種，病種質量管理較為嚴格，其他質量等級病種在收治疾病難度、效率和安全方面分別存在不同的差距，其中質量分檔為Ⅳ的病種至少存在兩方面的短板與不足，具體問題應具體分析。

針對醫療服務能力方面，比如驚厥性癲癇持續狀態、短暫性腦缺血發作、帕金森病、社區獲得性肺炎（兒童，首次住院）、異位妊娠（手術治療）5個病種的病例組合指數均小于1，作為三級綜合醫院應減少對以上單純疾病或不伴有極重度或嚴重的并發癥和伴隨癥的門診和住院服務，重點加強對疑難雜癥、急危重癥、罕見疾病及伴有極重度或嚴重的并發癥和伴隨癥的診斷和治療，積極開展核心技術，以更好地體現三級綜合醫院功能定位，突出專科優勢；而針對收治病種難度系數低的病種，確定為適宜開展分級診療的常見病種，指導臨床醫生積極推進分級診療，引導患者合理就醫，高效利用有限醫療衛生資源。

分析顯示，70%以上的病種醫療服務效率須進一步提升，提高單病種的服務效率已迫在眉睫，醫院可以通過開展預住院、建立集中檢查預約中心、推進日間醫療服務、ERAS、全院一張床、診間入院、床旁結算等舉措，減少患者等待時間，降低無效平均住院日，提高患者就醫體驗，同時加強重點病種成本結構分析，開展病種過程質量、結果質量經濟學評價、提升醫療服務收入占比，細化單病種藥徑、耗徑、技徑、護徑、麻徑、日徑等，在保障醫療質量和安全的前提下降低藥品、耗材占比，提高基本藥物使用率，合理開展檢驗檢查、控制成本，實現病種收入結構持續優化。

將DRG與單病種管理深度融合，很好地彌補了DRG付費對質量監管的盲點，有利于多部門、跨學科的支持與互動，可以更有效地提高質量和管理水平，進而為患者提供診療效果最佳、費用結構合理、服務效率最高的治療方案，二者相互補充，相互促進，可以實現“1+1>2”的聯動效應，最終為公立醫院實現內涵式高質量發展助力。