不同風(fēng)險評分預(yù)測急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后新發(fā)心房顫動風(fēng)險的探索

彭秋菊 楊蓓

650021 昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院,云南大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)時代,胸痛中心建設(shè)等管理措施極大地改善了患者預(yù)后,但PCI術(shù)后仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥,給急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者帶來不良預(yù)后,心房顫動(atrial fibrillation,AF)是最常見的室上性心律失常之一[1]。AMI患者住院期間AF的發(fā)生與住院時間延長、并發(fā)癥增加和住院死亡率及總死亡率增加相關(guān)[2]。因此,早期預(yù)測和控制危險因素非常重要。

但是,目前仍無特定的篩查策略或有效的風(fēng)險評分系統(tǒng)來預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(new-onset atrial fibrillation,NOAF)的風(fēng)險。既往研究發(fā)現(xiàn),CHA2DS2-VASc評分、HATCH評分與普通人群的AF發(fā)生顯著相關(guān)[3-4],在冠心病患者中也有一定的預(yù)測價值[5-6]。mC2HEST評分是基于AF發(fā)生而設(shè)計的,研究發(fā)現(xiàn)mC2HEST評分的NOAF預(yù)測能力比CHA2DS2-VASc評分和HATCH評分更佳[5]。

mC2HEST評分、HATCH評分和CHA2DS2-VASc評分相對簡單、容易獲取,但在AMI急診PCI術(shù)后人群中的表現(xiàn)尚不清楚。本研究旨在分析這三種評分預(yù)測AMI患者急診PCI術(shù)后住院期間NOAF風(fēng)險的能力及差異。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。連續(xù)入選2020年1月1日至2022年11月30日在云南大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院診斷為AMI并于發(fā)病24 h內(nèi)行急診PCI術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):納入ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者。依據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》,STEMI診斷依據(jù)為心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)>99%正常參考值上限,心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高,伴有下列情況之一或以上者:持續(xù)性胸痛;超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁運動異常;冠狀動脈造影異常。NSTEMI診斷依據(jù)為cTnI>99%正常參考值上限,伴有下列情況之一或以上者:持續(xù)性胸痛;心電圖表現(xiàn)為ST段壓低或T波地平;超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁運動異常;冠狀動脈造影異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有AMI、AF病史,術(shù)前心電圖提示AF;(2)術(shù)前溶栓治療;(3)既往長期服用抗心律失常藥物;(4)合并結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。本研究已經(jīng)云南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理審查編號:2023055)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 (1)人口學(xué)特征:性別、年齡;(2)病史資料:吸煙、飲酒史;既往疾病或合并癥,包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史、血管疾病;(3)臨床特征:心肌梗死類型(STEMI和NSTEMI)、病變血管(單支、多支血管病變);(4)終點事件:住院期間是否出現(xiàn)NOAF。

1.2.2 風(fēng)險評分 計算mC2HEST評分、HATCH評分和CHA2DS2-VASc評分,見表1。

表1 mC2HEST評分、HATCH評分和CHA2DS2-VASc評分

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后住院期間是否出現(xiàn)

NOAF分為NOAF組和非NOAF組,AF定義為心電圖或動態(tài)心電圖提示P波消失,代之以f波,頻率350～600 次/min,QRS波節(jié)律絕對不規(guī)則[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

共納入508例AMI患者,其中男性403例(79.3%),女性105例(20.7%),年齡29～94歲,平均(63.5±13.0)歲。PCI術(shù)后住院期間有45例(8.9%)發(fā)生NOAF。

2.1 NOAF組與非NOAF組間的資料比較

NOAF組和非NOAF組的高血壓、糖尿病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞疾病、血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心肌梗死類型、多支血管病變比例、吸煙史、飲酒史比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05),而NOAF組的年齡、女性比例、合并慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭比例、mC2HEST評分、HATCH評分和CHA2DS2-VASc評分均高于非NOAF組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),見表2。

表2 NOAF組與非NOAF組的資料比較

2.2 各評分與NOAF發(fā)生率的比較

隨著mC2HEST評分、HATCH評分和CHA2DS2-VASc評分的升高,NOAF的發(fā)生率大致呈上升趨勢,見圖1。

NOAF:新發(fā)心房顫動

2.3 各評分與NOAF的相關(guān)性分析

以是否出現(xiàn)NOAF為因變量,以mC2HEST評分、HATCH評分和CHA2DS2-VASc評分為自變量,進(jìn)行單因素二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示,mC2HEST評分(OR=2.682)、HATCH評分(OR=2.386)和CHA2DS2-VASc評分(OR=1.782)均是AMI患者急診PCI術(shù)后住院期間NOAF的危險因素(均為P<0.001),mC2HEST評分的OR值最高,mC2HEST評分每增加1分,NOAF風(fēng)險增加1.682倍,見表3。

表3 各評分與NOAF的單因素logistic回歸分析

2.4 各評分與NOAF的ROC曲線分析

以mC2HEST評分、HATCH評分和CHA2DS2-VASc評分為檢驗變量,以是否出現(xiàn)NOAF為狀態(tài)變量繪制ROC曲線,曲線提示mC2HEST評分(AUC=0.853,P<0.001,95%CI:0.794～0.913)和HATCH評分(AUC=0.842,P<0.001,95%CI:0.786～0.899)對AMI患者急診PCI術(shù)后NOAF具有非常好的預(yù)測價值,CHA2DS2-VASc評分(AUC=0.773,P<0.001,95%CI:0.708～0.838)具有中等的預(yù)測價值,見表4、圖2。對三種評分的ROC曲線進(jìn)行DeLong檢驗提示,mC2HEST評分和HATCH評分的預(yù)測效能均優(yōu)于CHA2DS2-VASc評分(mC2HEST評分比CHA2DS2-VASc評分,P<0.001;HATCH評分比CHA2DS2-VASc評分,P=0.003),但mC2HEST評分與HATCH評分的預(yù)測效能比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.571)。

圖2 各評分預(yù)測NOAF的ROC曲線

表4 各評分預(yù)測NOAF的能力

3 討論

mC2HEST評分來源于住院患者,是為預(yù)測AF發(fā)生風(fēng)險而設(shè)計的[8],HATCH評分最開始是用來預(yù)測陣發(fā)性AF向持續(xù)性AF發(fā)展的危險評分[9],CHA2DS2-VASc評分是目前預(yù)測AF發(fā)生卒中的經(jīng)典評分[10]。目前并無研究分析它們在AMI患者中的適用性。本研究首次將這三種評分應(yīng)用于AMI患者急診PCI術(shù)后住院期間NOAF的風(fēng)險預(yù)測,并對這三種評分的預(yù)測效能進(jìn)行了比較,通過分析發(fā)現(xiàn),這三種評分在一定程度上均可預(yù)測AMI急診PCI術(shù)后患者住院期間NOAF的風(fēng)險,其主要原因在于它們均包含了既往很多已被證實的、可以預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后NOAF風(fēng)險的因素。以往有關(guān)STEMI的研究發(fā)現(xiàn),年齡、心力衰竭、高血壓是PCI術(shù)后NOAF的主要獨立危險因素[11],在涉及NSTEMI的AMI患者中也發(fā)現(xiàn)了年齡、心力衰竭、高血壓與NOAF的強相關(guān)性[12-13]。因此,年齡、心力衰竭、高血壓的納入為這些評分預(yù)測NOAF的準(zhǔn)確性提供了基礎(chǔ)。

值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn)mC2HEST評分和HATCH評分預(yù)測NOAF的AUC均>0.8,它們的預(yù)測效能優(yōu)于CHA2DS2-VASc評分。考慮可能原因在于CHA2DS2-VASc評分本身是用于預(yù)測AF患者卒中風(fēng)險的,評分中包含了一些與NOAF發(fā)生不相關(guān)的因素[11],削弱了CHA2DS2-VASc評分預(yù)測NOAF發(fā)生的準(zhǔn)確性。另外,mC2HEST評分和HATCH評分還共同納入了慢性阻塞性肺疾病。研究發(fā)現(xiàn),接受PCI的STEMI患者中,合并慢性阻塞性肺疾病的患者院內(nèi)更容易出現(xiàn)AF[14]。本研究同樣發(fā)現(xiàn),NOAF組的慢性阻塞性肺疾病史高于非NOAF組(26.7%比3.2%),推測慢性阻塞性肺疾病納入mC2HEST評分和HATCH評分是其較其他評分模型擁有更好NOAF預(yù)測效能的一大關(guān)鍵。

本研究中mC2HEST評分預(yù)測NOAF的AUC高于HATCH評分(0.853比0.842),但無統(tǒng)計學(xué)差異。分析這兩種評分的構(gòu)成,發(fā)現(xiàn)其差異在于mC2HEST評分納入了甲狀腺功能亢進(jìn)癥這一因素,而HATCH評分納入了缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作。本研究中NOAF組和非NOAF組的缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、甲狀腺功能亢進(jìn)癥無統(tǒng)計學(xué)差異。有研究發(fā)現(xiàn),既往有缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的患者在隨訪中更易出現(xiàn)AF,但可能是隱源性AF[15]。而關(guān)于評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥是否能預(yù)測NOAF的研究較少。因此,需要更多研究進(jìn)一步明確甲狀腺功能亢進(jìn)癥在NOAF風(fēng)險預(yù)測中的價值及將其納入mC2HEST評分的合理性。此外,mC2HEST評分相較于HATCH評分,細(xì)化了年齡分層增加了對65～74歲年齡段人群的考量,并提高了年齡≥75歲人群的權(quán)重。關(guān)于AF相關(guān)趨勢的研究表明,年齡是AF發(fā)展的重要危險因素,60歲以上人群,年齡每增長10歲,AF的發(fā)病率大約增加1倍[16]。在STEMI患者中,年齡>65歲是NOAF的強烈風(fēng)險預(yù)測因子[11]。

綜上所述,在AMI急診PCI術(shù)后患者中,mC2HEST評分、HATCH評分和CHA2DS2-VASc評分與住院期間NOAF顯著相關(guān),對NOAF具有很好的預(yù)測價值,且mC2HEST評分和HATCH評分的預(yù)測效能優(yōu)于CHA2DS2-VASc評分。既往已有研究發(fā)現(xiàn)在臨床工作中,AMI患者急診PCI術(shù)后住院期間存在一部分無癥狀、一過性AF,這些患者很大程度被漏診了,但即使是一過性NOAF,也同樣與較差的臨床結(jié)局相關(guān)[17]。因此,對AMI急診PCI術(shù)后患者進(jìn)行簡單、快捷的臨床評分,對NOAF高風(fēng)險患者進(jìn)行密切的監(jiān)測和篩查,可以提高AF的檢出率,改善患者預(yù)后,提高生存質(zhì)量。本研究涉及的三種評分系統(tǒng)完全不依賴臨床檢測結(jié)果,只依靠年齡、病史、合并癥,可操作性強,容易獲取,基層醫(yī)院也能廣泛使用,便于推廣。并且本研究對這三種評分系統(tǒng)進(jìn)行了比較,為AMI患者急診PCI術(shù)后NOAF的風(fēng)險預(yù)測提供了一定的參考。但本研究樣本量相對有限,陽性事件病例數(shù)少,可能造成研究結(jié)果偏差。因此,需要更多大型、多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步評估和分析。

利益沖突：無