不同衰弱評估工具對老年射血分數保留的心力衰竭患者的臨床意義

程曦 查志敏 王向明 姜蘇蓉 郭妍

210029 南京醫科大學第一附屬醫院老年心血管科

隨著世界各地人口老齡化逐漸加劇,衰弱的發生率逐年上升,全球老年社區居民平均每年每1 000人中會有43人發生衰弱[1]。已有許多研究證實,衰弱是老年人死亡的一個重要危險因素,同時還會導致殘疾、跌倒、骨折、生活質量下降等一系列問題[2]。與衰弱一樣,慢性心力衰竭也與年齡密切相關,老年心力衰竭患者常常有更差的臨床結局,如更高的再住院率及死亡率,相關的醫療費用也更高[3],其中射血分數保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)是老年心力衰竭患者中最常見的類型[4]。衰弱常與HFpEF共存,增加患者的全因死亡風險,識別此類患者并進行早期藥物或非藥物的干預可延緩或逆轉他們的衰弱狀態,降低不良臨床結局的發生率,改善預后[5]。因此,選擇合適的衰弱評估工具對老年HFpEF患者進行衰弱篩查十分重要。

目前國內外常用的衰弱評估工具有很多,但尚無公認的“金標準”,沒有一種方法能全面涵蓋衰弱的所有重要領域,比較不同衰弱評估工具在不同人群中應用的相關研究仍較少。本研究旨在對國際上較常用的四種衰弱評估工具:臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS)、衰弱篩查量表(Frailty Screening Inventory,FRAIL)、衰弱表型量表(Fried Frailty Phenotype,Fried)和衰弱指數(Frailty Index,FI)在老年HFpEF患者衰弱篩查中的一致性和適用性進行評價,以期為老年HFpEF患者選擇合適的衰弱評估工具提供參考,進而早期干預,預防或延緩失能。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為單中心橫斷面研究。連續入選2021年9月至2023年2月在南京醫科大學第一附屬醫院老年心血管科住院的患者207例,其中17例因衰弱相關數據不全被排除,最終共有190例納入研究,男性122例(64.2%),女性68例(35.8%),年齡60～100(79.2±11.0)歲。根據《射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2023》[6]中的HFpEF診斷標準分為HFpEF組61例(32.1%)與非HFpEF組129例(67.9%)。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)住院時間>24 h;(3)神志清楚,能完成衰弱評估相關內容,并簽署知情同意書。排除標準:(1)長期臥床、失語、癡呆、精神異常、惡性腫瘤需定期來院放化療者以及完全失能不能完成衰弱評估者;(2)急性心力衰竭或左心室射血分數<50%的心力衰竭患者;(3)嚴重的肝腎功能衰竭或多器官功能衰竭者;(4)拒絕簽署知情同意書者。本研究已經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準(倫理審查編號:2021-SR-522)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的基本信息,包括年齡、性別、身高、體重、體質指數、吸煙史(>20支/年即認為有吸煙史)、入院當天的收縮壓與舒張壓、多重用藥(同時服用藥物≥5種)、高血壓、糖尿病、心房顫動情況。所有入選患者在入院次日抽取清晨空腹血,檢測N末端B型利鈉肽原水平。在患者入院后的48 h內進行臨床資料的收集并進行衰弱評估。

1.2.2 衰弱評估及分組 使用以下五種工具來評估老年患者的衰弱程度:

(1)CFS:CFS量表根據衰弱程度的不同將患者的情況分為9級,從低到高依次為非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重的衰弱、終末期。等級越高,衰弱程度越重,以1～4級為非衰弱,5～9級為衰弱[7]。

(2)FRAIL:FRAIL量表包含5項內容:①疲乏:過去4周內大部分時間或所有時間感到疲乏;②阻力增加或耐力減退:在不需要他人幫助及不使用任何輔助工具的情況下,中途不休息爬1層樓梯有困難;③自由活動下降:在不需要他人幫助及不使用任何輔助工具的情況下走完100米有困難;④疾病:存在5種以上疾病;⑤體重下降:1年內體重下降≥5%。以上具備0～2項者定義為非衰弱,3～5項者定義為衰弱[8]。

(3)Fried:Fried量表包括:①不明原因的體重下降;②疲乏;③握力下降;④行走速度下降;⑤軀體活動能力降低。符合3項或3項以上為衰弱,<3項為非衰弱[9]。

(4)FI:FI涉及≥30種健康變量,包括軀體、功能、心理及社會等多方面,健康缺陷的數量越多則表明越衰弱。根據Searle等[10]提出的基于老年綜合評估(CGA)制訂FI的標準程序,本研究構建了一個包含37個變量的FI量表[11],FI≥0.25定義為衰弱。

(5)綜合衰弱指數(combined index,CI):將上述四種評估工具綜合來構建一個新的評估工具——CI,即四種工具中至少有三種工具定義為衰弱,則受試者被定義為衰弱。我們假設CI為衰弱評估的“金標準”,該方法在Sze等[12]和Liang等[13]的研究中也曾使用過。

1.2.3 其他資料 使用握力計測量握力,囑受試者站立,雙臂自然下垂置于身體兩側,雙腳分開與肩同寬,單手盡最大力氣緊握測力計手柄,雙手均測量2次,記錄4次讀數中的最高值。采用簡易精神狀態評價量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評估認知功能,MMSE≤24分為認知功能缺陷,以上為正常。使用微型營養評估量表(Mini-Nutritional Assessment Short-Form,MNA-SF)評估營養風險,0～7分提示營養不良,8～11分提示有營養不良風險,12～14分提示營養狀況良好。采用簡版老年抑郁量表(15-item Geriatric Depression Scale,GDS-15)評估抑郁狀態,0～4分不考慮抑郁,5～9分可能抑郁,10～15分為抑郁。使用阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)評估睡眠障礙情況,0～3分無睡眠障礙,4～6分可疑失眠,>6分為失眠。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 不同人群患者一般情況比較

HFpEF組男性37例(60.7%),女性24例(39.3%),年齡63～100(85.8±9.3)歲;非HFpEF組男性85例(65.9%),女性44例(34.1%),年齡60～98(76.1±10.4)歲。HFpEF組的年齡、心房顫動比例、N末端B型利鈉肽原水平、GDS-15評分高于非HFpEF組,吸煙史比例、體質指數、舒張壓、握力、MMSE評分、MNA-SF評分低于非HFpEF組,差異有統計學意義(均為P<0.05);兩組的性別、收縮壓、多重用藥比例、高血壓比例、糖尿病比例、AIS評分無統計學差異(均為P>0.05)。無論使用何種評估工具,HFpEF組中衰弱的患病率均高于非HFpEF組(均為P<0.001),見表1。

表1 HFpEF組與非HFpEF組一般情況比較

2.2 不同衰弱評估工具在不同人群中的評估表現

在整體人群中,CFS、FRAIL、Fried、FI量表所評估的衰弱患者比例分別為38.9%、35.8%、37.4%、46.3%;在HFpEF患者中,CFS、FRAIL、Fried、FI量表所評估的衰弱患者比例分別為70.5%、70.5%、72.1%、68.9%;在非HFpEF患者中,CFS、FRAIL、Fried、FI量表所評估的衰弱患者比例分別為24.0%、19.4%、20.9%、35.7%,見圖1。不同的衰弱評估工具所評估的衰弱患病率各不相同,在整體人群中,共有22.1%(42例)的患者同時被CFS、FRAIL、Fried、FI量表評估為衰弱,HFpEF組中為45.9%(28例),非HFpEF組中為10.9%(14例),見圖2。

HFpEF:射血分數保留的心力衰竭;CFS:臨床衰弱量表;FRAIL:FRAIL量表;Fried:衰弱表型量表;FI:衰弱指數

HFpEF:射血分數保留的心力衰竭;CFS:臨床衰弱量表;FRAIL:FRAIL量表;Fried:衰弱表型量表;FI:衰弱指數

2.3 不同衰弱評估工具對不同人群衰弱評估結果的一致性比較

分別進行CFS、FRAIL、Fried、FI量表與CI之間的一致性比較,結果顯示,在整體人群中Kappa值分別為0.846、0.861、0.874、0.418;在HFpEF組中,Kappa值分別為0.778、0.778、0.813、0.231;在非HFpEF組中,Kappa值分別為0.864、0.851、0.856、0.379。FI量表與CI一致性相比其他量表較差,且FI量表在HFpEF組中與CI異質性明顯(P=0.07),見表2。

表2 不同衰弱評估工具與CI之間的一致性比較

2.4 ROC曲線分析不同人群中不同衰弱評估工具的敏感度、特異度和AUC

以CI為“金標準”,在整體人群中,CFS、FRAIL、Fried和FI量表的AUC分別為0.960、0.972、0.978和0.806,敏感度最高的量表為CFS(98.44%),特異度最高的量表為FRAIL(93.65%);在HFpEF組中,CFS、FRAIL、Fried和FI量表的AUC分別為0.888、0.897、0.956和0.753,Fried量表敏感度最高(100.00%),FI量表特異度最高(95.45%);在非HFpEF組中,CFS、FRAIL、Fried和FI量表的AUC分別為0.975、0.984、0.980和0.791,CFS、FRAIL量表敏感度最高(100.00%),Fried量表特異度最高(96.15%),見圖3、表3。

HFpEF:射血分數保留的心力衰竭;CFS:臨床衰弱量表;FRAIL:FRAIL量表;Fried:衰弱表型量表;FI:衰弱指數;AUC:受試者工作特征曲線下面積

表3 不同衰弱評估工具在不同人群中識別衰弱的敏感度、特異度及AUC

3 討論

衰弱與慢性心力衰竭均是老年人群中十分常見的臨床綜合征,兩者常常共存[14]。衰弱程度越高,患者的身體功能、日常生活能力、營養狀況越差,發生心力衰竭加重、心力衰竭住院、全因住院、心血管疾病死亡、全因死亡的風險更高[15-16]。慢性心力衰竭根據患者的左心室射血分數分為三類:射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分數輕度降低的心力衰竭(HFmrEF)和HFpEF[6]。老年人群中最常見類型為HFpEF,目前有關老年HFpEF合并衰弱人群的相關研究較少。

衰弱的診斷主要依靠量表評定,Buta等[17]通過系統分析篩查了67種衰弱評估工具,其中引用最多的兩種是Fried和FI。湯雯等[18]研究發現,目前最多用于心血管疾病的衰弱評估工具包括Fried、CFS、FI及FRAIL量表。近年來,不斷有研究關注于探索新的衰弱評估工具,如Yamada等[19]制定的基于衰弱的預后標準(frailty-based prognostic criteria)及Gilbert等[20]基于ICD-10代碼所制訂的醫院衰弱風險評分(Hospital Frailty Risk Score,HFRS),衰弱生物標志物如生長分化因子15(GDF-15)也可用于評估患者的衰弱程度并具有預測不良結局的作用,可考慮作為未來新型衰弱評估工具的一部分[5]。但針對HFpEF人群的衰弱評估量表尚未統一。本研究采用目前臨床研究中廣泛使用的CFS、FRAIL、Fried、FI四種衰弱篩查與評估方法,擬定CI作為“金標準”,來比較在老年HFpEF人群中不同評估量表的優劣。結果顯示,針對同一群體,所使用的衰弱評估工具不同,衰弱的患病率也各不相同,這與先前的研究結果一致[14]。老年HFpEF患者中衰弱的患病率為68.9%至72.1%不等,明顯高于整體人群(35.8%～46.3%)及非HFpEF患者(20.9%～35.7%)。

在本研究整體老年人群中,CFS量表具有最高的敏感度(98.44%)和較高的特異度(91.27%),FRAIL量表具有最高的特異度(93.65%)和較高的敏感度(93.75%),兩者與CI之間的一致性均較高(Kappa值=0.846、0.861);在非HFpEF人群中,CFS量表與FRAIL量表同時具有最高的敏感度,但CFS量表的特異度與Kappa值均優于FRAIL量表。CFS是一項由專業醫護人員完成的簡單快速的衰弱篩查工具,采用簡單的臨床參數,納入患者的認知損害和功能情況,避免了受患者主觀因素的影響。FRAIL量表是在結合衰弱循環理論、累計缺陷模型及功能模型基礎上形成的一種自我報告式衰弱評估工具,存在患者主觀因素導致的偏倚。既往已有研究證實,CFS量表是一種簡單良好的衰弱篩查工具,對衰弱的不良臨床結局也有良好的預測作用。綜合比較,本研究認為對于一般老年人群及非HFpEF患者,CFS量表可作為優先考慮的衰弱篩查工具。

在老年HFpEF人群中,Fried量表具有最高的敏感度(100.00%)與可接受的特異度(77.27%),而FI量表具有最高的特異度(95.45%),但沒有良好的敏感度(55.85%),且Fried量表與CI之間的一致性明顯優于FI。這與以往一些研究結果不一致,可能與本研究中HFpEF組患者平均年齡較高有關,FI相比于Fried量表擴展了認知、心理、共病、睡眠等多維健康變量,包含自我報告式問卷內容,高齡老人存在更多的認知功能障礙等問題,以致無法準確判斷自己的身體狀況;另一方面,高齡老人對于自身健康狀況期望值更高,回答一些主觀問題時可能更傾向于選擇符合自身期望的偏正向的答案。Fried量表通過身體表型從生理層面上診斷衰弱,具有堅實的生物學因果理論基礎,可預測包括死亡率在內的多種臨床負性事件,是當前應用最廣泛的衰弱評估工具[15]。本研究建議對老年HFpEF患者可優先采用Fried量表作為評估工具。

本研究仍有局限:(1)單中心研究,納入人群為老年心血管科病房住院患者,總體經濟條件較好,整體年齡偏大,男性比例較多,樣本量有限,心力衰竭患者比例較少,納入人群存在一定偏倚;(2)橫斷面研究,未進行不同衰弱評估工具對不良預后事件的預測作用比較;(3)排除了嚴重認知功能障礙及聽力障礙患者,因此不能適用于上述衰弱患者。

綜上所述,老年HFpEF人群中衰弱的發生率較高。四種衰弱評估工具中Fried量表對老年HFpEF患者適用性更好,CFS量表對老年整體人群及非HFpEF人群更具優勢。

利益沖突：無