大隱靜脈主干高位結扎聯合腔內射頻消融治療大隱靜脈曲張的療效

厲勝,晉炳申

(首都醫科大學石景山教學醫院·北京石景山醫院心胸血管外科,北京 100043)

大隱靜脈曲張是一種常見的靜脈血管疾病,與長時間站立導致靜脈曲張和血液回流不暢等有關,主要臨床表現為四肢沉重乏力、肢體腫脹、皮膚瘙癢破潰及色素沉著等,嚴重者出現肢體潰爛,面臨截肢,嚴重影響患者正常生活和生命安全[1]。相關研究[2-3]報道,我國成年男性和女性大隱靜脈曲張發生率分別為25%和15%左右,且其發病率與年齡正相關,值得引起廣泛重視。目前,治療大隱靜脈曲張的傳統方法為大隱靜脈主干高位結扎+剝脫術治療方案,該方法能短期內改善患者血流動力學,療效顯著,但是對患者造成較大創傷,具有手術時間長、術后恢復慢和術后復發率高等缺點[4]。近年來,隨著微創手術技術的高速發展,射頻消融因其創傷小,恢復快等特點,已逐漸被應用于治療大隱靜脈曲張中[5-6]。但目前關于高位結扎聯合腔內射頻消融與傳統手術治療大隱靜脈曲張的對比研究報道尚少。基于此,本研究欲探討高位結扎聯合腔內射頻消融與大隱靜脈主干高位結扎聯合剝脫術治療大隱靜脈曲張的療效比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年7月于北京市石景山醫院收治的80例大隱靜脈曲張患者作為研究對象,所有對象均自愿簽署知情同意書。納入標準：(1)符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[7]中關于大隱靜脈曲張的診斷標準;(2)下肢靜脈曲張分級(CEAP)[8]為C4～C6級;(3)無大隱靜脈曲張手術史;(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)于術前對靜脈曲張進行過早期干預;(2)靜脈瓣功能不全;(3)術前有外傷史或手術史;(4)患有深靜脈血栓;(5)凝血功能不全者;(6)合并其他惡性腫瘤者;(7)處于妊娠期或哺乳期婦女。按采取手術方式不同,將患者分為射頻消融組(n=40)和剝脫組(n=40)。本研究已通過北京石景山醫院醫學倫理委員會審核。兩組患者一般資料均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

射頻消融組采用高位結扎+射頻消融術,具體步驟如下：(1)術前采用標記筆標記靜脈曲張走形并用碘酊固定;(2)患者取仰臥位,采用連續硬膜外麻醉后于患者側膝關節髁上作4 cm切口;(3)確認大隱靜脈位置后,切開大隱靜脈并置入導絲以明確隱股靜脈交界處;(4)隨后置入直行導管,并作2 cm切口;(5)仔細分離后結扎;(6)取出導絲,調節射頻消融儀功率到18 W,對大隱靜脈進行2次封閉,后撤速度為1 cm/s。

剝脫組采用高位結扎+傳統剝脫術進行治療,按照射頻消融組方案結扎大隱靜脈后,于內踝前1.5 cm處作切口分離大隱靜脈主干遠端并進行結扎。于遠端向近端置入剝脫器,沿標記方向結扎兩斷端與靜脈區,最后緩慢抽剝。所有患者術畢縫合傷口,使用彈力繃帶包扎止血,術后2 d下床活動,兩周后拆線。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效：觀察患者術后4周治療效果,肉眼不可見曲張靜脈,彩超檢查無返流,臨床癥狀消失則為顯效;肉眼可見較小曲張靜脈,臨床癥狀顯著改善則為有效;患者曲張靜脈無明顯變化,臨床癥狀沒有任何改善則為無效;治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%;(2)手術一般情況：記錄兩組手術時間、切口數、術中出血量和術后住院時間;(3)應激指標：于術前和術后4周分別進行空腹靜脈取血,采用反射免疫分析法,檢測患者白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α);(4)術后并發癥：對兩組患者術后并發癥情況進行記錄,包括創面感染、皮下血腫、切口愈合不良等。(5)復發情況：患者術后1年于我院復查,若原病變處存在長徑>2 cm未閉合的血管,則記作靜脈曲張復發。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

術后4周,射頻消融組和剝脫組治療總有效率分別為95.00%和89.47%,兩組無統計學差異(χ2=1.250,P=0.264)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者手術一般情況比較

與剝脫組比較,射頻消融組手術切口數和術中出血量更少(P<0.05);手術時間和術后住院時間更短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術一般情況比較

2.3 兩組患者應激反應指標比較

術前,兩組患者血清IL-6、TNF-α水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h,兩組患者IL-6、TNF-α均高于術前(P<0.05),但射頻消融組低于剝脫組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者應激反應比較

2.4 兩組患者術后并發癥比較

與剝脫組比較,射頻消融組術后并發癥總發生率更低(χ2=4.021,P=0.045)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.5 兩組患者復發情況比較

術后隨訪1年,射頻消融組復發2例,復發率為5.00%(2/40);剝脫組復發11例,復發率為22.50%(11/40);射頻消融組復發率低于剝脫組,差異有統計學意義(χ2=7.440,P=0.006)。

3 討論

目前,傳統的大隱靜脈曲張治療方案主要為高位結扎聯合剝脫術,許多研究[9-11]已經證明,該方案可以顯著改善患者疾病的特異性和提高生活質量。然而,術中及術后患肢疼痛、皮下血腫、創面感染等并發癥的發生,嚴重影響患者術后恢復[12]。近些年,腔內射頻消融成為了下肢靜脈曲張治療的新方案,有著術后疼痛輕、術后恢復快等優點[13-14]。

本研究表明,術后4周,射頻消融組和剝脫組治療總有效率無統計學差異,提示高位結扎聯合腔內射頻消融與高位結扎聯合剝脫術兩種方案均能有效緩解患者臨床癥狀,具有治療效果。這可能是因為高位結扎聯合剝脫術首先阻斷血液反流,然后使用剝脫器將曲張靜脈完全剝脫,有效緩解淤血血管對靜脈回流造成的負擔,改善患者癥狀。而腔內射頻消融術則通過射頻發生器與電極導管之間產生的熱量修復靜脈壁纖維化,促進其收縮閉合,同時灼燒潰瘍表面基底靜脈,有效阻止異常靜脈回流,保障治療效果。本研究還表明,相比剝脫組,射頻消融組手術切口數和術中出血量更少,手術時間和術后住院時間更短,這說明高位結扎聯合腔內射頻消融具有創傷小、術后恢復快的優勢。

本研究中,術后24 h射頻消融組IL-6、TNF-α水平均低于剝脫組,提示高位結扎聯合腔內射頻消融有效減輕患者術后應激反應,在血清學上體現出微創優勢。TNF-α、IL-6都是機體免疫應答和炎性反應的調節因子,是反應機體炎癥的重要指標。這些炎癥因子的過量釋放將會激活級聯放大效應,釋放大量炎性因子,共同作用引起微血管病變,血管通透性大大增強,危及患者生命健康。高位結扎聯合腔內射頻消融造成創口小,對創面周圍軟組織損傷較小,因此對機體造成的刺激性損傷小。同時,本研究還探討了兩組術后并發癥和復發情況,結果表明射頻消融組術后并發癥發生率和1年復發率均低于剝脫組,提示高位結扎聯合射頻消融能有效減少術后并發癥和復發,改善患者預后。這可能是因為射頻消融術在靜脈腔內進行,較少對鄰近神經的損傷,造成創傷小,切口少,減輕患者疼痛。同時,靜脈曲張的復發是由腹股溝新生血管形成導致,射頻消融術能完全修復腹股溝交界處,周圍未見新生血管形成,因此減少了近端支流的臨床復發[15]。

綜上,大隱靜脈主干高位結扎聯合腔內射頻消融在治療大隱靜脈曲張中具有良好治療效果,可減輕早期創傷應激反應,降低術后并發癥和復發率。